腹腔镜Mile′s术后经腹膜外与经腹膜内造口疗效对比研究

崔宏帅，王继见，顾海涛，唐云昊，钱修珍（重庆医科大学附属第二医院胃肠外科，重庆400010）

腹腔镜Mile′s术后经腹膜外与经腹膜内造口疗效对比研究

崔宏帅，王继见△，顾海涛，唐云昊，钱修珍（重庆医科大学附属第二医院胃肠外科，重庆400010）

目的探讨腹腔镜经腹-会阴联合直肠癌根治术（Mile′s术）后经腹膜外与经腹膜内造口并发症发生率及人工肛门控制排便的能力。方法选取2011年6月至2014年6月在该院行腹腔镜Mile′s术患者113例作为研究对象，按造口方式不同分为观察组（经腹膜外造口）54例（失访3例）和对照组（经腹膜内造口）59例（失访8例），采取电话、书信、QQ、邮件、门诊等方式比较2种造口方式术后造口并发症发生情况及术后半年、1年控制排便能力的差异。结果观察组术后造口旁疝发生率［0.0%（0/51）］较对照组［13.7%（7/51）］明显降低，差异有统计学意义（χ2=5.522，P=0.019），造口水肿发生率［19.6%（10/51）］明显高于对照组［5.9%（3/51）］，差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038）。术后半年，两组人工肛门控制排便能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，观察组患者人工肛门控制排便能力及综合评价优良率［66.7%（34/51）］均高于对照组［29.4%（15/51）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜Mile′s术后经腹膜外造口可明显降低造口旁疝发生率，且具有更好的控制排便能力，是临床首选的造口方法。

腹膜；造口术；腹腔镜检查；剖腹术；手术后并发症；直肠肿瘤/外科学

直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，且近年来有明显增加的趋势，我国中低位直肠癌的发生率约占直肠恶性肿瘤的75%［1］。手术是治疗直肠癌唯一有效的措施，经腹-会阴联合直肠癌根治术（Mile′s术）仍是治疗低位直肠癌的经典手术方式。近年来，吻合器技术逐渐发展、日渐成熟，直肠癌行超低位保肛手术的患者逐渐增加，但仍有部分患者由于肿瘤位置过低失去保肛机会而需在Mile′s术后行永久性乙状结肠造口术。永久性乙状结肠造口并发症对术后患者生活质量的影响极大，目前Mile′s术后永久性乙状结肠造口并发症仍比较常见，如造口旁疝、造口水肿、内疝、造口周围炎、造口狭窄、造口脱垂、造口回缩等。因此，术后乙状结肠造口的好坏是影响患者生活质量的一个重要因素。本研究拟通过对比经腹膜外和经腹膜内2种造口方式的术后造口并发症发生率及控制排便能力的差异，探讨更适合腹腔镜直肠癌Mile′s术患者的乙状结肠造口方式，以提高患者术后生活质量。

1　资料与方法

1.1研究对象选取本院2011年6月至2014年6月收治的低位直肠癌患者113例作为研究对象，按造口方式不同分为经腹膜外造口组（观察组）54例和经腹膜内造口组（对照组）59例；随访期间失访11例，其中观察组失访3例，对照组失访8例；纳入观察的102例患者术前均通过胸腹联合CT、肠镜及病理检查确诊，其中男60例，平均年龄（60.47±9.44）岁；女 42例，平均年龄（59.76±9.30）岁；肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除严重心、肺疾病或肝、肾衰竭，既往有腹部大手术病史，肿瘤分期较晚（肿瘤穿透浆膜层侵犯周围邻近组织、器官或有肝、肺、腹腔广泛转移等），急诊手术，肿瘤复发行二次手术，继发性肿瘤患者等。

1.2方法

1.2.1造口方式

1.2.1.1经腹膜内造口于脐与左髂前上棘连线内1/3腹直肌上做直径约2.0 cm的圆形切口，切去皮肤、皮下，“十”字切开腹外斜肌腱膜，钝性分开肌肉，切开腹膜。从切口拉出近端乙状结肠，分别固定于腹膜和腹外斜肌腱膜，用1号薇荞线外翻缝合肠壁于真皮层，并一期开放人工肛门。

1.2.1.2经腹膜外造口切口位置及切开方法同1.2.1.1。切开腹壁各层至腹膜时不打开腹膜，用血管钳钝性分离腹直肌与腹膜间隙至侧腹壁开窗处，并扩张至容纳4指左右，重新建立气腹后，在助手辅助下，将近端乙状结肠经腹膜外隧道拖出，并将结肠浆膜层固定于腹直肌前鞘上，用1号薇荞线外翻全层缝合肠壁于皮肤，并一期开放人工肛门。

1.2.2随访采用电话、书信、QQ、邮件、门诊、住院及询问患者家属等方式回访。患者和随访人员对造口方式回应均采用盲法。随访时间3～36个月。

1.2.3造口功能评价方法参照经会阴再造肛门功能评价标准，并对患者进行调查询问，制定造口功能评价方法，从“有无便意、有效排便刺激时间、自主控制排便能力、排便时分辨能力、排便次数、排便时间、大便形态”7个方面（即问题1～7），对人工肛门功能从好至差分3级进行评价，然后根据得分对以上7个问题进行综合评价，得出“优、良、一般、差”4个功能评价等级。见表1。

表1　人工肛门排便功能评价表

续表1　人工肛门排便功能评价表

1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验、Fisher′s精确概率法检验、Ridit分析及秩和检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者基本资料比较两组患者性别、年龄、体质量指数、肿瘤分期、手术时间、造口时间及术中出血量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2　两组患者基本资料比较

2.2两组患者造口并发症发生情况比较观察组患者中发生造口并发症14例（27.5%），对照组18例（35.3%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者中无造口旁疝发生，对照组发生7例（13.7%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组造口水肿发生率［19.6%（10/51）］高于对照组［5.9%（3/51）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3两组患者术后控制排便能力比较术后半年，观察组人工肛门控制排便能力、综合评价优良率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，观察组人工肛门控制排便能力、综合评价优良率［66.7%（34/51）］均高于对照组［29.4%（15/51）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4～6。

表3　两组患者造口并发症发生情况比较［n（%）］

表4　两组患者术后半年控制排便能力比较（n）

表5　两组患者术后1年控制排便能力比较（n）

表6　两组患者控制排便能力综合评价比较（n）

3　讨　论

与欧美等发达国家比较，我国中低位直肠癌发生率较高，且随着吻合器技术的发展，中低位直肠癌行超低位保肛的机会逐渐增加，但仍有10.0%～20.0%患者由于肿瘤位置过低需行Mile′s术［2］。

值得指出的是，无论哪种手术方式均需要关注腹壁造口的好坏。传统的造口方法均是采用经腹膜内造口，但是存在很多缺点。虽然很多外科医生尝试使用预防性补片加强造口处腹壁强度，以期减少造口旁疝的发生［3］，但目前仍存在争议。Goligher［4］于1958年首先报道了乙状结肠经腹膜外造口的造口方式，降低了术后造口旁疝发生率，并逐渐被认可和广泛使用。有研究表明，造口并发症的发生与以下多种因素有关：（1）手术因素，手术操作不当、造口位置的选择等；（2）术后因素，如体质量增加、腹水、术后腹胀、放疗、造口旁感染等；（3）患者因素，高龄、肥胖、恶性疾病、尿路梗阻、阻塞性肺部疾病、营养不良等［5-6］；（4）术后患者对造口护理不当等。

本研究通过回顾性分析113例Mile′s术后行永久性乙状结肠造口患者的临床资料，结果显示，两组患者术后发生造口周围炎，造口缺血、坏死，造口出血，造口狭窄等无差异，其主要与专业造口治疗医生的指导、术中脱出肠管长短、血供是否良好、造瘘肠管有无张力等密切相关。有研究表明，专业造口治疗医生的指导可显著降低术后造口周围炎发生率［2］。本研究经腹膜外造口54例（失访3例），无一例发生造口旁疝，而经腹膜内造口的59例患者（失访8例），发生造口旁疝7例，发生率为13.7%，与Song等［7］报道其发生率为11．9%接近，且与Wang等［8］报道的经腹膜外造口可明显降低术后造口旁疝发生率的结果一致。

经腹膜内造口，肠壁浆肌层与腹膜间断缝合，致使腹膜不完整，留有薄弱区，加之随着年龄增加、腹壁缺损薄弱、造口时间延长、腹腔内压力增高（如慢性咳嗽、长期便秘）、前列腺增生等因素，易导致腹腔内组织（如大网膜、小肠等）由造口旁间隙疝出，形成造口旁疝，此为经腹膜内造口发生造口旁疝的主要原因所在。造口后乙状结肠与侧腹壁之间也存在一潜在腔隙，术后大网膜、小肠等极易于此处形成内疝，理论上讲也提高了术后肠梗阻发生率。

经腹膜外造口因其需间断缝合侧腹壁与乙状结肠浆膜层，且经隧道拖出乙状结肠，存在操作较困难、造口时间长等缺点。但随着术者技术的提高，上述问题可迎刃而解。经腹膜外造口术后造口旁疝发生率降低，究其原因，作者考虑存在以下原因：（1）经腹膜外造口时乙状结肠经过隧道穿出，没有破坏腹膜的正常结构，不会出现腹壁薄弱区。因此，当腹腔内压力升高时腹膜及造口周围均匀受力，不致发生造口旁疝。（2）乙状结肠通过侧腹壁时与周围组织及腹膜与腹直肌间的通道致密粘连，不会遗留裂隙，降低了造口旁疝发生率。（3）通道前方完整的腹直肌结构可加固其强度，预防造口旁疝的发生。（4）乙状结肠潜行于腹膜与腹直肌形成的通道内，通道距离较长，且乙状结肠与周围组织致密粘连后强度增加，加之侧腹膜与肠管浆膜层的缝合，理论上讲均可预防造口旁疝及造口肠管脱垂的发生［1］；（5）乙状结肠穿出侧腹膜时与侧腹壁之间未遗留潜在腔隙，术后也减少了发生内疝的机会。本研究经腹膜外造口患者术后发生造口水肿 10例，远多于经腹膜内造口（3例），考虑与术中造口时过分牵拉肠管及术后通道对造瘘肠管的挤压等因素有关，但随着时间推移，造口水肿逐渐减轻，并不影响患者术后生活质量。观察组患者中发生造口周围炎3例，经横结肠单腔造口、抗感染、通畅引流、换药后病情恢复，考虑其原因为术中缝合前鞘层面时缝合肠管全层，打结时用力过大，牵拉切割肠壁，形成造口肠管瘘，加之术后粪便污染，长期不愈合，导致造口周围感染。但是感染并未波及腹腔而引起弥漫性腹膜炎等严重后果［9］，这也是经腹膜外造口的优点之一。本研究结果显示，术后半年，两组患者排便控制能力无差异，而在术后1年，经腹膜外造口可明显提高患者术后排便控制能力，促进大便成形，减少排便次数，延长排便刺激时间。作者认为可能存在以下原因：（1）经腹膜外造口，乙状结肠穿过腹膜与腹直肌间形成的隧道，弧形弯曲，有类似乙状结肠的特殊贮便功能，使粪便易于成形。（2）从壁腹膜的解剖学来看，壁腹膜感觉神经主要来自第8～12对肋间神经和肋下神经，对机械、温热、化学物质等刺激十分敏感［10］。因此，经腹膜外造口的结肠与壁腹膜紧贴，当粪便、气体经过隧道时对壁腹膜产生机械刺激，形成了特殊的类似健康者的排便刺激信号，产生排便感［11-13］，经过一段时间训练后易形成规律性排便，可较好地控制排便。（3）腹壁与腹直肌形成的腹膜外隧道存在一定压力，当大便形成后积存于腹膜外隧道时隧道压力可延迟粪便的排出，促进大便成形，延长了有效排便时间。

根据作者行腹膜外造口的经验，术中需注意以下几点：（1）侧腹膜及腹膜外隧道的阔度以可容纳4指为宜，阔度过大可增加发生造口旁疝的概率，过小则易导致肠管狭窄，引起术后肠梗阻，甚至缺血、坏死；（2）乙状结肠穿过侧腹膜形成的拐角需为钝角，避免因锐角弯曲而导致肠管狭窄、粪便通过困难，发生肠梗阻；（3）脱出的造瘘肠管高出皮肤至少两横指，确认造瘘肠管及系膜无扭转，且造口肠管血供良好，张力适中，避免术后肠管缺血、坏死及造口回缩等；（4）术后为避免造口肠管脱垂，可行左侧腹膜与肠管浆膜层间断缝合加固；（5）术中分离隧道过程中需钝性分离，必要时可用手指分离，于腹直肌后分离过程中应注意避免损伤左侧输尿管；（6）术前需有专业造口治疗医生行造口定位，术后有专业造口治疗医生指导造口护理。

综上所述，经腹膜外造口可显著降低术后造口旁疝发生率，且有更好的排便控制能力而不增加术后其他并发症的发生（除造口水肿外）。因此，经腹膜外造口是外科医生应当首先选择的造口方式。但本研究样本量较少，且随访时间较短，仍存在不足之处，需要进一步进行大样本研究及延长随访时间，对比2种造口方式的更远期并发症情况及人工肛门功能的差异，寻找更适合腹腔镜下行永久性乙状结肠造口的方式，提高患者术后生活质量，减少患者生理及心理负担。

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Contrastive study on effects of ostomy through extraperitoneal and intraperitoneal routes after laparoscopy Mile′s surgery

Cui Hongshuai，Wang Jijian△，Gu Haitao，Tang Yunhao，Qian Xiuzhen（Department of Gastrointestinal Surgery，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the incidence of stoma related complications and the artificial anus′s ability to control defecation through extraperitoneal route and intraperitoneal route by laparoscopic Mile′s surgery.Methods113 patients undergoing laparoscopic Mile′s operation in our hospital from June 2011 to June 2014 were selected as the research subjects and. randomly divided into the observation group（stoma through extraperitonealroute，54 cases，3 cases of loss to follow up）and the control group（stoma intraperitoneal route，59 cases，8 cases of loss to follow up）.Then the measures of telephone，letter，QQ，E-mail，outpatient，etc.were adopted to compare the occurrence situation of postoperative stoma complications and the difference of the ability to control defecation at postoperative 6，12 months.ResultsThe incidence rate of postoperative parastomal hernia in the observation group was largely reduced compared with the control group，the difference was statistically significant［0.0%（0/51）vs. 13.7%（7/51），χ2=5.522，P=0.019］.However，the incidence rate of stoma edema in the observation group was significantly higher thanthatinthecontrolgroup，thesignificantstatisticaldifferencealsoexistedbetween the two groups［19.6%（10/51）vs.5.9%（3/51），χ2=4.320，P=0.038］.After half a year，the artificial anus′s ability to control defecation had no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.However，after 1 year followed up，the artificial anus′s ability to control defecation and the excellent and good rate of comprehensive evaluation in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant［66.7%（34/51）vs.29.4%（15/51），P＜0.05］.ConclusionStoma through extraperitoneal route in laparoscopic Mile′s surgery can significantly decrease the occurrence rate of parastoma hernia，has better ability to control defecation，so which is the first choice of stoma method in clinic.

Peritoneum； Ostomy；Laparoscopy； Laparotomy；Postoperativecomplications； Rectalneoplasms/surgery

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.014

A

1009-5519（2016）01-0041-04

崔宏帅（1989-），硕士研究生，主要从事胃肠肛肠疾病的研究。

△，E-mail：wangjj1963@163.com。

（2015-10-24）