以非酒精中毒性皮质损害为主的韦尼克脑病1例分析*

周露玲，曾　立，宋晓松，陈吉祥，杨　琴（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

·案例分析·

以非酒精中毒性皮质损害为主的韦尼克脑病1例分析*

周露玲，曾立，宋晓松，陈吉祥，杨琴△（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

韦尼克脑病；大脑皮质；酒精中毒；病例报告

韦尼克脑病（Wernicke′s encephalopathy，WE）是由维生素B1缺乏引起的急性严重神经精神综合征。其具有典型的临床三联征，即意识障碍、眼肌麻痹和共济失调，但在临床上有典型三联征者不足20%［1］，这给WE的早期诊断带来难度。WE特征性磁共振成像（MRI）表现为乳头体、丘脑、中脑顶盖部及导水管周围对称性T2、液体衰减反转回复序列（FLAIR）高信号，但也有不典型者可仅在小脑、颅神经核、大脑皮质出现异常信号，更增加了WE的诊断难度［1-3］。本文报道非酒精中毒性以皮质损害为主的WE 1例，以提高临床医生对该病的认识。

1　临床资料

患者，男，70岁，因“腹胀、食欲减退1+月，反应迟钝4天”，于2014年3月17日入院。患者于入院前1+月无明显诱因出现呃逆、反酸、腹胀、左上腹隐痛、恶心、厌油、食欲减退，每天进食量减半，无发热、皮肤黄染、呕血、黑便、腹泻等不适。于当地医院行胃镜检查示“慢性胃窦炎、幽门螺杆菌（Hp）阳性（+）”，予以甲硝唑、兰索拉唑抗Hp治疗14 d，症状无明显好转，食欲减退逐渐加重，日进食量仅为病前1/3。再次于当地医院复查13C呼气试验示“Hp（+）”，继续予以抗Hp治疗7 d。之后，患者完全不进食，仅少量饮水。入院前8 d，于当地医院住院，行腹部彩色多普勒超声（彩超）、癌谱、心电图、心肌损伤标志物、乙型肝炎病毒标志物（乙肝两对半）、肝功能等检查均未见异常，予以兰索拉唑护胃、多潘立酮促进胃肠动力及补液营养支持对症治疗，患者腹胀、食欲减退仍无好转。入院前4 d，患者出现反应迟钝、少语、表情淡漠、右上肢不自主抖动、饮水呛咳。入院前1 d，患者出现血压下降，诊断为“心源性休克”，经扩容、升压等治疗血压恢复正常。但患者仍反应迟钝、不能言语而转入本院。10+年前因“胆囊结石”行胆囊切除术。有糖尿病史3+年，发现血压升高 8 d。吸烟40年，每天约20支，已戒烟10+年。否认饮酒史。

入院时查体：体温 36.6℃，脉搏 86次/分，呼吸20次/分，血压165/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意识模糊，反应迟钝，不能应答；双眼睑肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，对光反射（+），双侧眼球外展不到位，有水平眼震；无面舌瘫，颈软；四肢肌张力增高，肌力Ⅴ级，感觉正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性，指鼻试验（+），闭目难立征（+），步态不稳。心肺腹无异常，双下肢不肿。

入院后查血气分析酸碱度（pH）7.434，二氧化碳分压（PCO2）32.6 mm Hg，氧分压（PO2）58 mm Hg，HCO3-21.8 mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）91%。肝肾功能、电解质、血常规、凝血象、心肌损伤标志物、脑钠肽（BNP）及头颅CT平扫、全腹CT、心电图检查等均正常。甲状腺功能检测示三碘甲腺原氨酸（T3）稍降低，促甲状腺激素（TSH）正常。癌谱见铁蛋白明显升高。诊断：“Wernicke脑病？2型糖尿病，高血压2级极高危，Ⅰ型呼吸衰竭”。即刻给予维生素B1100 mg，每天3次肌内注射。次日患者开始少量进食。入院第4天，头颅MRI见双侧顶枕叶皮层区基本对称点状及线状分布磁共振弥散加权成像（DWI）高信号（图1 A～F）。

根据患者有营养不良、意识障碍、眼球运动障碍及共济失调，经复习WE的MRI影像学表现，诊断患者为WE可能性大，继续给予维生素B1100 mg每天3次肌内注射治疗。入院第6天，患者食欲减退、腹胀、眼肌麻痹症状明显好转，腱反射正常。入院第8天，患者食量恢复到病前状态，神志清楚，言语增多，反应正常，眼球运动完全到位，无眼震，眼睑肿胀消失，指鼻试验准，步态不稳明显改善。入院第15天复查头颅MRI见双侧顶枕叶皮层区点状及线状异常信号影消失（图1 G～L）。经治疗后患者食欲减退、腹胀、眼肌麻痹消失，共济失调明显好转。因此，WE诊断明确，经治疗好转，予以出院。出院1个月随访，行走完全正常。

图1　患者头颅MRI特征

2　讨　论

WE是由于维生素B1缺乏所致的严重中枢神经系统代谢性疾病。任何引起维生素B1摄入不足，吸收、储存、转运障碍或消耗增加的因素，如嗜酒、营养不良、胃肠道手术、反复呕吐、腹泻、获得性免疫缺陷病、长期慢性感染性发热、甲状腺毒症、肾衰竭透析、镁缺乏等，都可引起维生素B1缺乏［1，4］。

维生素B1在体内经磷酸化生成二磷酸硫胺素。二磷酸硫胺素是丙酮酸脱氢酶复合体、α酮戊二酸脱氢酶复合体、转酮醇酶和支链α酮酸脱氢酶的辅助因子，参与葡萄糖、脂类、氨基酸代谢。当维生素B1缺乏时，上述酶功能受损，使糖脂类、氨基酸代谢障碍，从而引起神经组织功能和结构异常，产生相应的症状和体征。同时，胆碱酯酶活性过高，大量破坏乙酰胆碱，使神经传导受影响，导致胃肠蠕动缓慢、消化液分泌减少，出现食欲减退、消化不良等症状［4］。

WE常急性或亚急性起病，典型临床表现为“意识障碍、眼肌麻痹和共济失调”三联征。但仅有10.0%～16.5%的患者具有典型三联征症状，大部分患者仅有三联征中的1个或2个症状，19%的患者没有三联征中任何症状［3］。这些无典型症状者可表现为头痛、疲乏、易怒、腹部不适、注意力不集中、精神迟缓、冷漠、儿童生长速度下降、低血压、低体温、癫痫、听力逐渐丧失等非特异性症状。这为早期诊断WE带来严重困难［3，5］。

血红细胞硫胺素转酮醇酶活性或血清硫胺素、硫胺素焦磷酸浓度下降，有助于诊断WE，但由于技术难度及其特异性的限制，目前临床开展很少［5］。脑脊液检查一般无异常或偶有蛋白质轻度增高。在疾病早期，脑电图多正常，在疾病晚期可显示非特异性的广泛慢波［4］。

由于血清硫胺素检测不能常规开展，因此，在20世纪WE的诊断主要是临床诊断。经典的WE临床诊断标准包括临床三联征，但同时具备临床三联征者不足20%，导致成人WE生前诊断率仅20%～25%，儿童生前诊断率仅42%，而非酒精中毒性WE生前诊断率仅16%［4］。鉴于此，1997年Caine等［6］将WE诊断标准予以修改，即任何患者满足以下任意2个标准：（1）营养不良；（2）意识障碍；（3）眼球运动障碍；（4）共济失调，即需考虑WE可能；即刻给予大剂量维生素B1肌内注射或静脉用药，治疗后症状戏剧性好转，即确诊WE。

本例患者有食欲减退、腹胀1个月，半月前开始几乎不能进食，因此存在营养不良。入本院时检查发现患者存在精神意识障碍、眼球运动障碍和共济失调。满足Caine诊断标准。即刻予以维生素B1100 mg肌内注射，次日病情明显好转。之后连续予以维生素B1肌内注射治疗，临床症状完全消失。虽然没有检测血维生素B1含量，但该例患者诊断WE证据充分。

WE特异性损害海马-乳头体-丘脑环路（Papez环路），也可损害中脑导水管和第四脑室周围灰质。这些部位双侧对称损害是WE所特有。头颅CT可见部分患者脑实质低密度灶，脑沟、脑室扩大，但检出率仅13%［3，7］。随着MRI在临床的广泛应用，WE的MRI特征性异常逐渐被认识。1998年，国外学者Antunez等发现，在MRI检查中，中脑导水管周围灰质和背内侧丘脑对称性T2和FLAIR高信号对WE诊断的敏感性达53%，特异性达到93%，且增强后病灶多有强化［7］。随后陆续有WE患者尾状核、红核、胼胝体、齿状核、小脑、额叶、顶叶皮质及外展、面部、前庭和舌下神经核也可有异常信号的报道［3］。这些异常信号经维生素B1治疗后可迅速消失。因此，MRI是目前诊断WE最有价值的检查方法［5，8］。

本例患者在大剂量维生素B1治疗后第4天行头颅MRI检查未见乳头体、中脑导水管周围、丘脑、下丘脑、第四脑室底部对称性异常信号。其原因可能是：（1）患者症状已改善，MRI的异常信号可能已消失，此时的MRI不能真实反映维生素B1治疗前的状态。（2）患者的确是WE的不典型型，即仅在双侧顶枕叶皮层区出现基本对称点状及线状分布，犹如“缎带征”样T2、FLAIR和DWI高信号。WE患者皮质受累不典型且相对罕见。其可发生于酗酒和非酗酒患者。Zuccoli等［9］报道，在56例WE患者中仅1例出现皮质损害。Langlais等［10］发现，多数给予不含维生素B1饲料喂养的小鼠顶叶皮质和皮质下白质更易受损。

在MRI影像上，大脑额、颞、顶、枕皮质出现“缎带征”样T2、FLAIR和DWI高信号时，需要考虑的疾病包括不典型WE、癫痫、可逆性后部脑白质综合征、低血糖症及克雅病等。本例患者无癫痫、可逆性后部脑白质综合征、低血糖症及克雅氏病的相应表现，且经过维生素B1治疗后症状、体征及MRI的异常信号完全消失，因此，能排除上述4种疾病。

综上所述，本例患者是营养不良导致的WE。其MRI是顶叶皮质“缎带征”样T2、FLAIR和DWI高信号。经维生素B1治疗后症状、体征及MRI表现完全恢复正常。因此，在临床上，对食欲减退患者，应尽可能考虑到有维生素B1缺乏的可能，及早给予相应治疗，以防止后遗症或死亡的发生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.065

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1009-5519（2016）01-0155-03

国家自然科学基金面上项目（81071119）；卫生和计划生育委员会国家临床重点专科建设项目基金资助（卫办医政函【2012】649号）。

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（2015-09-22）