覆膜与非覆膜胆道金属支架治疗胆道恶性梗阻的临床疗效分析

陶立生，许亚平，姚俊，邱彩玉（江苏省镇江市第一人民医院 消化科，江苏 镇江 212007）

论 著

覆膜与非覆膜胆道金属支架治疗胆道恶性梗阻的临床疗效分析

陶立生，许亚平，姚俊，邱彩玉
（江苏省镇江市第一人民医院 消化科，江苏 镇江 212007）

目的 比较覆膜与非覆膜金属支架治疗胆道恶性梗阻的临床疗效。方法 回顾性分析2003年5 月-2014年5月123例胆道恶性梗阻患者临床资料，评价预后主要以死亡为研究终点。随访时间截止2015年3月，统计学分析比较患者生存期及治疗前后各实验室指标的改变，并且统计分析支架通畅时间，并评价其疗效。结果 内镜下覆膜与非覆膜支架均能明显降低胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶（ALP）等胆系酶谱，且两组下降程度差异无统计学意义（P ＞0.05），两组在术后胆管炎发生率及累积生存率方面差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1年生存率与肿瘤种类相关（r =-1.55，P ＜0.05）。结论 内镜下覆膜与非覆膜支架治疗胆总管中下段恶性肿瘤相比，具有同样的退黄及缓解肝功能效果，两者在支架开放时间上差异无统计学意义，术后累计生存率方面差异无统计学意义。

胆道覆膜金属支架；胆道非覆膜金属支架；胆道恶性梗阻

恶性梗阻性黄疸是胆管癌、胆囊癌、胰头癌和壶腹周围癌等肝胆胰恶性肿瘤的共同特点，由于早期诊断困难，预后较差，患者生活质量及生存率较低，往往失去手术机会［1］，常在初诊的6个月内死亡［2］。目前的姑息性治疗手段包括经皮肝穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）、内镜下金属支架植入术（endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE）及塑料支架植入术［3-6］。相对于经皮肝穿刺，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）侵入性小，创伤小，为目前首选手段。我院从2003年起开展了内镜下胆道金属支架覆膜和非覆膜的临床对照研究，本文就两种金属支架治疗恶性梗阻的疗效及并发症进行比较分析。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

2003年5月-2014年5月共136例 患者在我院成功进行EMBE，其中梗阻部位在胆管中下段，并有完整的临床资料。其中，男65例，女58例，年龄41～94岁，平均71岁。所有患者均经B超、CT、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）证实为无法手术切除或不愿手术的高龄恶性梗阻性黄疸患者。其中胆囊癌9例，胆总管癌32例，胰腺癌63例，乳头癌十二指肠壁浸润19例。覆膜支架置入术65例，非覆膜支架置入术58例。两组在年龄、性别、术前肿瘤分类、总胆红素（total bilirubin，TBL）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等指标的比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。上述方法得到医院伦理委员会批准，征得每位患者同意，并签署手术同意书。见表1。

表1　非覆膜和覆膜支架一般资料比较

1.2方法

1.2.1研究器材使用Olympus电子十二指肠镜，标准十二指肠乳头切开刀，标准导丝及超滑亲水导丝，三级胆道扩张扩条，南京微创公司生产的40、60和80 mm覆膜和非覆膜金属支架，直径为8 mm，覆膜支架两端有2 mm的裸露。

1.2.2操作方法所有患者进行常规术前准备。经十二指肠乳头选择性胆管插管，插管成功后注入适量造影剂显影胆管，了解胆管狭窄部位、狭窄长度以及肝内外胆管扩张情况，所有患者梗阻部位在胆管中下段为本研究的对象；导丝越过狭窄段，用扩张探条扩张狭窄段后，行十二指肠乳头括约肌小切开，随机置入合适长度的覆膜或非覆膜金属支架，在X线下释放支架，保持支架近侧口位于狭窄近端至少2 cm，拍片留照确定支架部位及金属支架扩张情况。

1.2.3术后治疗及观察术后心电监护，观察生命体征、腹部症状，监测术后4及12h血尿淀粉酶，常规抑酶预防胰腺炎，进行护肝、预防性抗感染。术后1周复查肝功能。并对上述患者定期电话随访了解是否再次出现腹痛、黄疸，及生存时间。若出现黄疸、腹痛、发热，则再次行ERCP术，根据情况做相应处理。

1.3统计学方法

统计两组病例胆道引流有效率（支架放置成功率）、并发症发生率、支架通畅时间和生存时间等指标，采用STATA 9.0统计软件分别进行时序检验（log-rank test），χ2检验、t检验和秩和检验［TBL、ALT、AST、ALP数据不服从正态分布，采用中位数±四分位数间距（M±Q）描述，组间比较采用两独立样本的秩和检验］，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1支架置入情况及疗效

如表2所示，123例患者支架置入均获成功，其中覆膜支架65例，非覆膜支架58例。术后常规住院7～10 d，症状改善后出院。实验室检查示术前1天及术后1周胆红素等指标。两组TBL、ALT、AST、ALP指标下降且差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2两组1周内并发症

术后腹痛患者共15例，其中覆膜支架6例，非覆膜支架9例，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后出现高淀粉酶血症共11例，其中覆膜支架5例，非覆膜支架6例，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组术后胰腺炎共8例，其中覆膜支架组2例，非覆膜支架组6例，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后出现胆囊炎患者2例，均为覆膜支架，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。所有123例患者均未出现术后出血、穿孔。1周后支架移位情况，覆膜支架有2例发生移位，非覆膜支架未发生。见表3。

表2　非覆膜和覆膜支架术后1周胆红素、转氨酶下降比较　（±s）

表2　非覆膜和覆膜支架术后1周胆红素、转氨酶下降比较　（±s）

组别　TBL下降值/（μmol/L）　ALT下降值/（IU/L）　AST下降值/（IU/L）　ALP下降值/（IU/L）覆膜支架组（n =65）　56.2±116.4　48.0±114.0　100.0±125.0　165.0±24.8非覆膜支架组（n =58）　79.9±96.6　28.5±78.5　70.0±95.5　176.0±254.3 Z值　0.78　1.34　1.54　0.18 P值　0.437　0.182　0.124　0.861

2.3非覆膜和覆膜支架术后1年内支架通畅时间比较

两组123例患者，共随访124周，其中失访21例，覆膜支架组12例，失访率18.5%，非覆膜支架组9例，失访率15.5%。其中覆膜支架13周通畅率为75.5%，26周为47.2%，39周通畅率为34.0%，52周通畅率为26.4%。非覆膜支架13周通畅率为67.3%，26周为38.8%，39周通畅率为32.7%，52周通畅率为22.4%。见表4。

2.4非覆膜和覆膜支架术后1年生存率比较

两组123例患者，共随访124周，其中失访21例，覆膜支架组12例，失访率18.5%，非覆膜支架组9例，失访率15.5%。覆膜支架13周死亡率为88.7%，26周为71.7%，39周为54.7%，52周为39.6%。非覆膜支架13周为85.7%，26周为67.3%，39周为53.1%，52周为38.8%。用Kaplan-Meier法做两者存活率曲线，行log-rank检验，两组累积生存率差异无统计学意义。本研究其中有62例因再梗阻或胆管炎行ERCP下治疗。见表5和附图。

以术后1年为节点，用Logistic回归对影响患者死亡因素的因子如年龄、性别、术前胆红素、肿瘤种类、狭窄长度及是否放置覆膜支架进行回归分析，结果显示患者死亡与肿瘤种类相关。其中胆管癌、胰腺癌、胆囊癌和十二指肠乳头癌相比，十二指肠乳头癌1年生存率高（r =-1.55，P =0.008）。

表3　非覆膜和覆膜支架术后1周胆并发症比较　例（%）

表4　非覆膜和覆膜支架术后1年内支架通畅时间比较　例（%）

表5　非覆膜和覆膜支架术后1年生存率比较　例（%）

附图 裸膜和覆膜支架生存曲线

3　讨论

恶性梗阻性黄疸是胆管腔内外或管壁本身的恶性病变所引起的胆管机械性阻塞［1］，是肝胆胰肿瘤晚期的临床表现之一，但大部分患者一旦出现黄疸，往往失去手术机会或者由于高龄及其他原因放弃手术治疗。因此，对于这些不能外科手术的患者，解除胆道梗阻是延长生存时间，改善生活质量的重要手段［7］。而内镜解除胆道梗阻具有创伤小、痛苦轻和恢复快的特点［8］，目前被临床广泛应用。一般行ERCP下胆道支架植入术解除胆道梗阻，有塑料支架和金属支架两种方法，前者短期内易再次发生梗阻，当预计患者生存期超过3个月，可选择金属支架植入，金属支架具有口径大，保持胆管通畅时间长的优势［9-14］。胆道金属支架可分为覆膜和非覆膜两种，关于两种支架孰优孰劣方面的报道较少，一般认为非覆膜支架的缺点在于肿瘤组织易长入支架内，易继发再次梗阻，其优点在于组织易陷入支架内，不易移位。

自20世纪80年代末期起，胆道金属支架被广泛应用于临床来解除胆道梗阻，并取得了良好的效果。由于肝门部胆管癌及肝内肿瘤及肿瘤伴肝转移，金属支架引流可能存在以下问题：一方面引流不彻底，一方面易继发感染，亦可堵塞胆囊颈管继发胆囊炎［15］，引流效果欠佳，目前金属支架主要应用在肝外胆管梗阻。故本文只选择胆管中下段恶性狭窄（如胰腺癌、十二指肠乳头癌、胆管癌、胆囊癌和转移癌）引起的阻塞性黄疸引流进行研究。我院分别用覆膜及非覆膜金属支架来解除胆道中下段恶性梗阻，结果显示术后1周胆红素、转氨酶等肝功能指标较术前下降，且两组下降值差异无统计学意义，表明两种支架在短期内解除胆道梗阻方面具有相似的作用。

理论上认为非覆膜金属支架较覆膜易再次梗阻，因为肿瘤组织可能长入支架内，而覆膜支架可避免肿瘤组织支架内生长，延长通畅时间。而本研究表明两组支架的通畅时间差异无统计学意义。既往有研究报道覆膜支架更易致胆泥沉积及肿瘤过度生长［16-17］，而裸膜可致肿瘤长入支架内，所以两者支架通畅时间相当，故支架再阻塞率差异无统计学意义。笔者认为，覆膜金属支架再梗阻的首要原因是支架覆膜后使金属支架的可塑性（顺应性）下降，而狭窄的胆道走向常常是非直线状，使得金属支架近口一侧与胆管壁呈角接触，在支架近侧口缘与胆管壁呈切割作用下，支架近口处肉芽组织增生活跃致支架口狭窄梗阻。本组覆膜支架的梗阻再行ERCP治疗的患者均为支架近侧口狭窄所致。胆道内泥沙结石只是一个次要因素。而非覆膜支架的梗阻则是肿瘤组织从网格向腔内生长，导致金属支架的全程性梗阻。两组支架术后1年期生存率差异无统计学意义，Logistic回归表明患者1年生存率仅与肿瘤种类相关，十二指肠乳头癌较其他肿瘤生存率高。考虑与以下原因相关：①无论裸膜还是覆膜金属支架只是解除胆道梗阻，缓解黄疸，不能从根本上根治肿瘤，不能解除因肿瘤引起的其他并发症所致的死亡，故对患者的生存率影响较小；②十二指肠乳头癌往往一开始就引起黄疸，一般仍需生长2年左右才继发转移，而其他肿瘤引起黄疸时往往已经继发转移，故十二指肠乳头癌1年生存率较其他肿瘤高。

有文献报道覆膜支架组术后胆囊炎、胰腺炎发生率高于非覆膜支架组［15］，但本研究显示两组支架术后并发胰腺炎、高淀粉酶血症发生率差异均无统计学意义。本研究有2例术后发生急性胆囊炎均为覆膜支架组，1例行胆囊穿刺引流，另1例经抗感染治疗后好转。回顾该2例，1例为胆管癌，1例为胆囊癌，两者狭窄近侧胆管扩张不明显，同时伴有胆囊增大，支架释放后可能封堵胆囊颈管开口，致胆囊内容物回流不畅，胆囊内压升高所致。

金属覆膜及非覆膜支架是临床上常用的用来解除胆道梗阻的人体植入物，但关于其优劣性及适应证的报道甚少，本文就我院11年中123例胆道中下段恶性狭窄支架置入术进行回顾性分析，结果表明两种支架具有相同的减黄效果，支架通畅时间没有差异性。术后1年生存率及胆管炎发生率无明显差异。覆膜支架有2例并发术后胆囊炎，故术中对于梗阻部位在胆囊颈开口以下，胆总管无明显扩张伴有胆囊增大的患者，应避免使用覆膜金属支架，或先行鼻胆管引流，胆囊减压后再行覆膜支架植入。两种金属支架在恶性胆道梗阻植入孰优孰劣，还需要大量临床随机对照试验来验证。

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（吴静 编辑）

Comparison of covered and uncovered metal stents in treatment of malignant biliary obstruction

Li-sheng Tao， Ya-ping Xu， Jun Yao， Cai-yu Qiu
（Department of Gastroenterology， the People's Hospital affi liated to Jiangsu University， Zhenjiang，Jiangsu 212007， China）

Objective To compare the clinical effi cacy of covered and uncovered metal stents in treatment of malignant biliary obstruction. Methods 123 cases of malignant biliary obstruction from May 2003 to May 2014. The survival time， the stent patency rates， the effective and biochemical indexes between the two groups were analyze and compared， follow-up period ended in March 2015. Results The level of bilirubin， transaminase， alkaline phosphatase （ALP） was declined after the covered and uncovered metal stents placed by ERCP， and the results of the two groups had no statistical signifi cance （P ＞ 0.05）. Also there was no signifi cant difference of the incidence of postoperative cholangitis and the cumulative survival rate between the two groups （P ＞ 0.05）. One year survival rates was related to tumor types （r = -1.55， P ＜ 0.05）. Conclusions Covered and uncovered metal stents for malignant biliary obstruction have no statistically signifi cant about remission of liver function， stent occusion and the cumulative survival rate.

covered metal stents； uncovered metal stents； malignant biliary obstruction

R735.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.014

1007-1989（2016）08-0061-05

2016-03-18

许亚平，E-mail：xyp1201@163.com