短5Fr胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用

王忠辉，苏树英，张耿［广东省佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院） 胆道外科，广东 佛山 528000］

论 著

短5Fr胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用

王忠辉，苏树英，张耿
［广东省佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院） 胆道外科，广东 佛山 528000］

目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在困难胆管插管病例中置入3 cm长5Fr胰管支架的临床应用价值。方法 回顾性分析2012年1月-2015年10月在该科住院需行ERCP治疗的困难胆管插管131例患者的临床资料，根据术中是否预防性放置短5Fr胰管支架，将其随机分为胰管支架组66例和对照组65例。比较两组术后首次ERCP胆管插管成功率、术后腹痛情况、高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎（PEP）及重症胰腺炎发生率。结果 在胰管支架组中首次ERCP胆管插管成功率明显高于对照组；术后腹痛评分较对照组低；术后3 h和术后24 h血淀粉酶值均低于对照组；术后高淀粉酶血症、急性胰腺炎和重症胰腺炎发生率均低于对照组，差异均有统计学意义。采用3 cm长5Fr胰管支架置管成功率高，自发脱落率很高、并发症少，减少再次行内镜取出支架的概率。结论 短5Fr胰管支架留置在内镜困难胆管插管中的运用是安全、有效的，既能提高胆管插管成功率、减轻患者术后腹痛程度，又能有效地降低PEP的发生率和严重程度。

内镜逆行胰胆管造影术；胰管支架；胰腺炎

随着ERCP技术的持续改进和器械的不断发展，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）现已成为肝胆胰系统疾病的重要诊治手段。治疗性ERCP的关键在于胆管插管的成功、术后低并发症发生率，在因生理解剖因素及病理改变而导致胆管插管困难和高并发症发生的情况下，本研究选择我院2012年1月-2015年10月因胆道疾病行ERCP治疗符合条件的131例患者为研究对象，回顾性分析在困难胆管插管中短5Fr胰管支架留置术与插管成功率、腹痛、高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）及重症胰腺炎发生率的相关性，结果显示短5Fr胰管支架留置术在困难胆管插管中应用效果良好。

1　资料和方法

1.1一般资料

2012年1月-2015年10月在我院行ERCP诊疗的有1 285例患者，将其中符合困难胆管插管标准的131例患者纳入本次研究。困难胆管插管判定标准：具有1 000例以上ERCP操作经验的内镜医师常规插管达15 min导丝仍未能进入胆管者；导丝进入胰管达5次者；胰管显影者。排除标准：急、慢性胰腺炎患者，需行选择性胰管造影者，合并胆胰管汇流异常者，合并胰腺分裂者，既往有胰腺炎病史者，胆道肿瘤患者，糖尿病患者，凝血机制不全患者，严重的心肺功能疾病不能够耐受ERCP术者。

所有患者术前完善血常规、肝功能、肾功能、凝血4项、心电图、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿常规、大便常规、血糖和胸片等常规检查。2012年1月-2015 年10月在我院行ERCP诊疗的1 285例患者中，经B超、CT和磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）检查有其中两项以上证实有内镜指征，均为首次行ERCP治疗，术前血清淀粉酶正常，属于困难胆管插管、符合排除标准、符合入选标准的患者有131例，采用随机对照法，随机分为对照组与胰管支架组，对照组65例，胰管支架组66例；所用胰管支架均为美国COOK 3 cm长5Fr的单猪尾支架。本研究131例困难胆管插管患者男61例，女70例，平均年龄（53.36±13.86）岁。胆总管结石94例，开腹胆管探查取石术后残余、复发胆管结石患者22例，腹腔镜胆囊切除术后残留/并发胆总管结石4例，胆管良性狭窄2例，胆管下段癌6例，晚期胰腺癌3例。其中，对照组男30例，女35例，平均年龄（ 52.74±12.39） 岁；胰管支架组男31例，女35例，平均年龄（54.23±11.02）岁。两组患者术前查血、尿淀粉酶均正常，在性别、年龄及病因方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2器械

日本Olympus公司的TJF-260电子十二肠镜，标准ERCP造影导管，美国COOK公司标准乳头切开刀，针状切开刀，德国ERBE-ICC80高频电刀，美国BOSTON公司标准及超滑亲水导丝和造影管，机械碎石网篮，一体式取石网篮，取石球囊，美国COOK 8.5Fr 1.7 m鼻胆管，胆管支架，美国COOK 3 cm长5Fr胰管支架等。

1.3方法

两组患者均按常规ERCP操作进行，术前禁食8～12 h，术前30 min静滴二代或三代抗生素，造影剂为碘海醇注射液，患者取左侧俯卧位右侧垫高，采用非插管静脉全麻麻醉，进镜找到乳头后，开始按常规方法插管，如果导丝反复进入胰管≥3次仍不能插入胆管者，对照组则沿乳头11至12点方向行预切开；支架组则先循胰管导丝预防性置入3 cm长5Fr胰管支架，再沿胰管支架左上角11至12点方向重新插入乳头开口（图1和2），以利造影导管选择方向插入胆管，如胆管插管仍困难，则垫靠胰管支架行胆管预切开。两组中行预切开后多次尝试、超过常规治疗时间后仍未能行胆管插管者，则结束ERCP，待乳头水肿消退3～5 d后再行ERCP或改其他治疗方案。胆管插管成功后，内镜操作结束前均放置鼻胆管或胆管支架。

1.4术后处理

术后3及24 h常规检查血淀粉酶，观察患者术后体征并记录患者腹痛情况。如24 h临床评估诊断急性胰腺炎则行腹部CT检查，并按胰腺炎处理。术后1个月拍摄腹部X光平片，观察支架组胰管支架脱落情况，未脱落者继续每个月拍摄腹部平片1次观察胰管支架是否脱落，直至脱落为止。

图1　ERCP插管图（绿色的是胰管支架）

图2　ERCP X线平片图

1.5相关指标评判标准

1.5.1高淀粉酶血症、PEP及重症胰腺炎诊断标准ERCP术后3或24 h血淀粉酶超过正常者3倍，但无相应临床症状，诊断为高淀粉酶血症；ERCP术后出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和发热等症状，伴腹部压痛体征，并持续24 h以上，同时术后3或24 h血淀粉酶超过正常水平3倍，诊断为PEP；若PEP发展为出血坏死性胰腺炎、合并胰腺假性囊肿、需要行经皮穿刺引流术或外科手术治疗均诊断为重症胰腺炎［1］。

1.5.2腹痛评分标准1分：无腹痛，查体腹部无压痛、反跳痛；2分：轻微腹痛，查体上腹部轻压痛，无反跳痛；3分：腹痛中等，查体上腹局限性压痛，反跳痛可有可无；4分：腹痛明显，查体腹肌紧张，压痛明显，反跳痛，范围≤2个象限；5分：腹痛剧烈，查体腹肌紧张，压痛明显，反跳痛，范围＞2个象限［2］。

1.5.3观察指标观察两组患者首次ERCP胆管插管成功率、术后腹痛情况、高淀粉酶血症、PEP及重症胰腺炎发生率。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1胰管支架置入情况

胰管支架组均成功置入胰管支架。ERCP术后1个月查腹部X光平片提示64例（96.97%）胰管支架已自行脱落；其余2例于ERCP术后2个月内自行脱落。

2.2首次ERCP胆管插管成功率

胰管支架组63例（95.45%），对照组48例（73.85%），胰管支架组明显高于对照组，差异有明显统计学意义（P =0.001＜0.05）。

2.3术后3及24 h血淀粉酶值比较

两组术前淀粉酶值比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。胰管支架组术后3及24 h血淀粉酶值均低于对照组，差异有明显统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

2.4术后高淀粉酶血症、PEP及重症胰腺炎发生率比较

胰管支架组高淀粉酶血症、PEP及重症胰腺炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.5腹痛评分结果及比较

胰管支架组患者术后腹痛评分为（2.82±1.48）分，对照组为（4.78±1.63）分。支架组患者术后腹痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P =0.000＜0.05）。本研究对照组与支架组患者均未出现严重感染、大出血、穿孔和死亡等严重并发症。

表1　两组术前、术后3 h 及24 h 血淀粉酶值（u/L，±s）

表1　两组术前、术后3 h 及24 h 血淀粉酶值（u/L，±s）

术后24 h淀粉酶对照组（n =65）　48.47±29.25　438.37±512.20 473.89±752.64支架组（n =66）　46.36±31.23　138.76±177.35　96.73±89.58 t值　0.40　4.46　4.01 P值　0.691　0.000　0.000组别　　术前淀粉酶术后3 h淀粉酶

表2　两组术后高淀粉酶血症、PEP及重症胰腺炎发生率　例（%）

3　讨论

治疗性ERCP作为微创内镜诊疗技术其核心技术是胆管插管技术，但临床上常规的胆管插管，即使是大型医疗中心的专家操作仍有20.00%以上的患者不能成功，致使失去了ERCP诊断及治疗的机会。十二指肠乳头扁平细小、憩室旁乳头、胆管末端狭窄、壶腹或乳头周围恶性肿瘤以及插管技术等均是造成胆管插管困难的因素。对于胆管插管困难的患者，如何选择既能提高插管成功率又能最低限度减少并发症的插管方法，是内镜医生经常面临的问题。

胰管支架在临床用于胰管引流，已经广泛应用于胰腺疾病ERCP治疗中，胰管支架预置法是胰管支架被进一步延伸应用于辅助插管的一种胆管插管方法，通常操作时留置胰管支架后采用常规插管技术超选胆管，以提高困难ERCP的插管成功率［3］。胰管支架留置法进行胆管深插管的基本原理是通过支架的留置可完全封堵胰管的入口部，从而避免胆管超选时导丝再次进入胰管。胆管插管失败的主要原因是远端胆管成角和乳头的异常，胰管留置支架可纠正其成角［4］，通过拉直胆总管远端角度来辅助胆管插管，可使操作者对于胆管走行的判断更准确，从而方便调整切开刀插入点及插入方向；同时可帮助操作者相对固定乳头，切开时乳头稳定性好，避免因切开方向错误造成出血。本研究亦显示胰管支架留置法能明显提高胆管插管成功率，为95.45%，明显高于对照组73.85%，差异有统计学意义。

胰管支架留置术的另一个优点是能够降低手术并发症。ERCP术后腹痛发生概率较高，通常与肠管积气、术后胰腺周围渗出和胃肠道痉挛等有关。本研究中胰管支架置入组术后患者腹痛评分明显低于未置入胰管支架组，差异有统计学意义，提示置入胰管支架对于缓解ERCP术后患者腹痛有积极作用，考虑主要与胰管高压解除、胰液引流通畅有关。

虽然ERCP术后并发症的总体发生率有了明显下降，但其中PEP的发生率却几乎无明显改变。PEP 是ERCP术后最常见和最严重的并发症之一。研究显示高淀粉酶血症的发生率可高达75.00%［5］；PEP的发生率为1.00%～40.00%，高危患者发病率可达30.00%～40.00%［6］；约有10.00%的PEP可发展为重症胰腺炎［7］；PEP引起的死亡率是0.11%［6，8］。目前研究证实困难胆管插管是PEP的高危因素之一，胰管引流障碍是PEP发病的主要机制。ERCP操作过程中因插管困难而多次插管易造成乳头水肿，伴有导丝引导插管可能造成乳头部损伤，导致胰液引流不畅；胰管多次注射，特别是胰管显影及造影附件导致胰管损伤，与PEP相关［9］。困难胆管选择性插管术后具有更高的PEP发生率，伴有更高比例的重症胰腺炎发生率，对于患者的健康威胁更大。FREEMAN［10］研究显示，胰管支架置入术可以预防由ERCP操作引起的乳头水肿以及括约肌痉挛所致的胰管引流障碍。有学者研究发现预防性胰管支架置入在一定前提条件下可降低急性胰腺炎发病率的近3倍［11］。胰管支架封闭胰管入口部可避免导管、网篮进入胰管，减少污染，减少取石时对胰管挤压从而降低胰腺炎发生率；同时具有解除胰管高压、通畅引流胰管以预防术后胰腺炎作用。为此，笔者对困难胆管插管患者置入胰管支架进行机械预防，结果显示，胰管支架留置组ERCP术后高淀粉酶血症、PEP和重症胰腺炎发生率均明显低于未置入胰管支架组，差异有统计学意义，提示留置胰管支架对于困难胆管插管患者PEP的发生具有较好的预防作用，同时也能明显减少重症PEP的发生。

胰管支架置入术的临床操作存在一定难度，尤其是大多数患者在反复插管以后乳头部水肿，更提高了胰管插管失败率；在高危患者中，不成功的胰管支架置入术非常危险。在ANDRIULLI等［6］的研究中表明胰管支架置入术后非胰腺的并发症有4.20%，其中包括早期支架移位、胰管损伤、穿孔、出血和感染。胰管支架如果放置时间长亦会引起胰管的永久损伤。基于胰管支架置入术的高风险，术后需再次行内镜操作取出支架、可能增加组织损伤的机会，在临床应用受到一定的限制。不同长度及大小的胰管支架预防PEP的效果具有明显差异，传统的5F或7F硬聚乙烯支架易引起胰管损伤、不易自发脱落，选择合适的胰管支架对有效预防PEP及减少胰管支架并发症的发生极其重要。目前不少文献报道采用3 cm长度的短5Fr胰管支架效果更好，更易安放且易自动脱落从而减少再次行内镜取出支架的概率［12-14］。在本研究中放置的所有胰管支架均为美国COOK 3 cm长5Fr单猪尾胰管支架，胰管支架放置术失败率为0.00%，且没有与该项操作相关的并发症发生。短5Fr胰管支架能明显提高胰管支架置入成功率，从而避免因支架置入失败造成的风险；又能缓解胰管高压， 减少胰酶自身消化，并且易自动脱落从而避免再次行内镜取出支架。大部分短5Fr胰管支架均在数天至1个月内自发移出胰管，其自发脱落率很高，CHAHAL等［13］报道8 d内大约为85.00%，14 d内98.00%［14］。本研究留置胰管支架的病例均自发移出胰管到十二指肠，无1例再需内镜取支架。

短5Fr胰管支架留置术是一种微小侵入性操作，特别是在困难胆管插管的预防性运用是安全的，既能提高胆管插管成功率、减轻患者术后腹痛程度，又能有效地降低ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生率，并能减轻PEP的严重程度；易自动脱落可避免再次行内镜取出支架，减少了住院时间、费用和患者的痛苦。对于当前的内镜治疗，尤其是复杂性ERCP对胰腺骚扰较大，短5Fr胰管支架留置术可作为一种新的预防、治疗手段，安全、有效、并发症少，值得临床推广与运用，但要严格掌握适应证，并由经验丰富的内镜医师进行操作。

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（曾文军 编辑）

Clinical application of short 5 Fr pancreatic duct stent in diffi cult biliary cannulation of ERCP

Zhong-hui Wang， Shu-ying Su， Geng Zhang
［Department of Biliary Surgery， the First People's Hospital of Foshan （Foshan Hospital affi liated to Sun Yat-sen University）， Foshan， Guangdong 528000， China］

Objective To investigate the clinical applicative of short 5 Fr pancreatic duct （PD） stents in diffi cult biliary cannulation of ERCP. Methods 131 patients who underwent difficult biliary cannulation during routine ERCP were randomized to receive prophylactic short 5 Fr PD stents （stent group， 66 patients） and not （control group， 65 patients） from January 2012 to October 2015. The success rate of biliary cannulation for the fi rst ERCP，scores of abdominal pain， the incidence of post-ERCP pancreatitis （PEP） and hyperamylasemia and severe post-ERCP pancreatitis were analyzed. Results The success rate of biliary cannulation for the fi rst ERCP was signifi cantly higher with the stent group than the control group. The scores of abdominal pain of the stent group was signifi cantly lower than the control group. The postoperative serum amylase value at 3 h and 24 h were obviously lower in PD stents group than those in control group. The incidence of hyperamylasemia， post-ERCP pancreatitis， severe post-ERCP pancreatitis were also signifi cantly lower with PD stents group than the control group. 3 cm long 5 Fr PD stents has high success rate of placement， high spontaneous migration rate， low complications， decreases the need for endoscopic removal. Conclusion In diffi cult biliary cannulation during ERCP， placement of short 5 Fr PD stent is safe and effective， enhance the success rate of biliary cannulation， relieve the abdominal pain， reduces the rate ofpost-ERCP pancreatitis effi ciently.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography； pancreatic duct stent； pancreatitis

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.012

1007-1989（2016）08-0052-05

2016-03-25

苏树英，E-mail：ssying@fsyyy.com