肾脏多发或鹿角形结石多镜联合软镜碎石为主与硬镜碎石为主效果对比分析

郭景阳，杨文增，张彦桥，古德强，安丰，魏若晶（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

论 著

肾脏多发或鹿角形结石多镜联合软镜碎石为主与硬镜碎石为主效果对比分析

郭景阳，杨文增，张彦桥，古德强，安丰，魏若晶
（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 对比分析多镜联合治疗肾脏多发或鹿角形结石中硬镜碎石为主和软镜碎石为主两种方式的优缺点。方法 2012年5月-2015年3月80例于该院住院的肾多发结石及鹿角状结石，随机分成两组，每组各40例，A组采用球囊扩张建立标准通道硬性肾镜碎石为主软镜辅助治疗方法，B组采用软镜碎石为主硬性肾镜辅助。对比分析两组患者临床资料，包括手术时间，出血量、结石清石率、住院时间和手术并发症发生情况等指标。结果 两组患者均Ⅰ期顺利实施手术，A组手术时间50.4 min，碎石时间25.6 min，B组手术时间90.3 min，碎石时间70.3 min，两组对比差异具有统计学意义。其余指标如出血量、结石清石率和并发症发生率等指标无明显变化。结论 在处理多发或鹿角形肾结石时，为了提高结石清石率，往往采用多镜联合的手术方式，而以硬镜为主的多镜联合手术时间明显较软镜为主的手术短，对于两种手术方式均熟练掌握的单位，应提倡前者。

经皮肾镜；输尿管软镜；多镜联合；肾多发、鹿角形结石

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗复杂上尿路结石的金标准［1］，但是硬性肾镜存在视野盲区，在处理肾脏多发结石或鹿角状结石时常常需要建立多通道以弥补单通道视野盲区。但建立多通道的同时也对肾脏实质的损伤有所增加［2］。多镜联合是近年来治疗肾脏多发结石和鹿角状结石的新技术。通过输尿管软镜可以不再建立新的通道而对硬镜视野盲区内的结石进行处理，如激光碎石或利用套石网篮将结石转移至硬镜的视野内进行处理。目前，不同单位在采取多镜联合的方法时多有所侧重。如以硬镜碎石为主，软镜配合；或软镜碎石为主，硬镜负责配合软镜将结石碎屑吸出。本研究目的是观察两种联合方法治疗肾脏多发及鹿角型结石的效果有无差异。

1　资料与方法

1.1一般资料

80例于我院住院的肾多发结石及鹿角状结石患者，随机分成两组，每组各40例。A组采用球囊扩张建立标准通道硬性肾镜碎石为主辅助软镜方式，本组男22例，女18例，年龄30～65岁，平均42岁，结石直径平均4.3 cm，其中多发结石17例，鹿角型结石23例，结石位于左肾20例，右肾20例。B组采用软镜碎石为主硬性肾镜辅助吸出结石碎屑，本组患者中男20例，女20例，年龄30～68岁，平均47岁，结石直径平均4.6 cm，其中多发结石19例，鹿角型结石21例，结石位于左肾24例，右肾16例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法

两组患者均采用全身麻醉，取斜仰卧截石位，常规消毒，铺无菌单，经尿道将输尿管镜插入膀胱，将输尿管导管插入患侧输尿管内，自尿道顺利退出输尿管镜，将输尿管导管连接加压冲水系统。行患侧肾超声扫描检查，选择合适穿刺点，在B超引导下将穿刺套管针插至目标肾盏，退出针芯，插入导丝，用尖刀切开皮肤，沿导丝用F8筋膜扩张器扩张针道，见尿液流出后拔除F8筋膜扩张器，在原测量深度基础上增加2.0 cm置入球囊扩张导管，连接气压泵，球囊内注入无菌生理盐水，直至压力达25 kPa，维持3 min，将通道扩张至F24，顺利置入F24鞘，退出球囊扩张器，置入肾镜及超声碎石探杆。

表1　两组患者一般资料

另一组医师通过将输尿管导管拔除，置入斑马导丝，沿导丝置入Cook F14输尿管扩张鞘达肾盂输尿管连接部水平，保留外鞘，沿外鞘置F8“铂立”组合式输尿管软镜进入肾盂。将碎石器械准备好后，A组患者采用硬性肾镜进行碎石，输尿管软镜辅助将硬镜盲区内结石移至硬镜视野内，或将较小的结石粉末化。B组采用输尿管软镜碎石，硬镜辅助将结石碎屑吸出。碎石效果满意后留置肾造瘘管、DJ管及尿管。

1.3统计学方法

数据均用SPSS 16.0软件统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，检测数据的比较采用两组独立样本t检验，两组率的比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表2　两组患者手术指标对比

表2显示，两组患者均Ⅰ期顺利实施手术，A组手术时间50.4 min，碎石时间25.6 min，B组手术时间90.3 min，碎石时间70.3 min，两组对比差异具有统计学意义。其余指标如出血量、结石清石率和并发症发生率等指标无明显变化。A组术后2例发热，3例疼痛，经对症治疗恢复；B组2例发热，4例出现疼痛，经对症治疗后恢复。所有患者均无胸腔积液、肠管损伤等严重并发症发生，无需输血或介入手术止血患者，术后第1天及术后1个月复查尿路平片，未见明显结石残留，结石清石率达98%。

3　讨论

肾多发结石和鹿角状结石在临床中非常多见，尤其是经济欠发达的地区，这类结石的形成原因是部分人群就医时间不及时，导致结石生长时间较长，或是因为感染形成的结石，如鸟粪石，感染所致结石的特点是结石质地松散、生长速度快，容易导致反复泌尿系感染，肾功能损害，大负荷结石往往容易继发小的结石，这种小结石的特点是体积较小，表面光滑、形态较圆，容易移动至输尿管内导致梗阻。故一旦诊断为肾脏多发结石或鹿角状结石都需及时处理［3］。以往该类结石的治疗方案是开放性肾实质切开取石术，标准通道PCNL具有手术时间短、碎石快和创伤小的优点，因而在处理肾结石方面具有明显的优势。肾脏本身的结构导致了单通道时硬性肾镜仅能够观察到并处理部分肾盏、肾盂内的结石，其余部位结石的处理往往需要再次建立通道。如患者是多发结石或鹿角状结石，则单通道手术术后结石残留率非常高［4］。尤其是处于通道相平行的肾盏或是存在盏颈较细的肾盏时，如经验较少的医师实施手术时，选择的手术入路不能兼顾的肾盏较多，硬镜大角度的操作会导致穿刺入路上的肾实质发生撕裂，导致出血等严重后果。这就导致了临床上在处理肾脏多发、鹿角型结石时不可避免的建立多个通道或采取近来更加微创的输尿管软镜技术进行软硬镜联合，从而弥补单通道视野盲区的不足。

多通道技术虽然可以弥补单通道的不足，但是对肾脏的损伤机会增加。并且再次建立通道较第一次要复杂，随着碎石手术的进行，肾积水程度会不同程度的减轻而灌注液外渗到肾周会逐渐增多，这都会导致超声图像清晰度降低，肾盂内出血也会影响到超声图像，因而穿刺会随着通道建立的数量增加而难度增加。另外多通道会增加肾实质的损伤，增加出血的风险。文献提示建立多通道时出血及介入的机会较单通道增高［5］。

软硬镜联合是近来出现的新型手术技术，利用输尿管软镜镜体细、末端灵活弯曲可进入任意肾盏的优点，可以弥补硬镜的不足，同时也避免了再次建立通道的弊端。软硬镜在联合手术中，可以将两者的优点集中。本组患者资料显示，软硬镜联合治疗肾脏多发、鹿角状结石手术并发症少，结石清除率高。

硬镜碎石为主可充分发挥硬镜碎石效率高的优点，尤其是标准通道下的PCNL，可选择超声或双导管碎石过程中与清石过程同时进行，软镜配合将大块结石移至硬镜视野范围内，仅较小结石采用软镜粉末化。软镜碎石为主则手术时间明显延长，虽然与硬镜联合将碎石吸出，增加了软镜的首次结石清除率，但软镜操作通道小，可选碎石器械仅为激光。因此，虽然能够顺利进入各肾盏，但肾盂内或盏内的大块结石仍然浪费较多时间。本研究也证实了软镜碎石为主的方法较硬镜碎石为主的方法手术时间及碎石时间明显延长。

综上所述，多镜联合治疗肾脏多发结石、鹿角型结石安全可行、效果良好，明显地缩短了手术时间、降低手术并发症发生，而且具有较高的结石清除率。硬镜为主的方案较软镜为主的治疗方案手术时间具有明显优势，值得提倡。

［1］ ETEMADIAN M， MAGHSOUDI R， ABDOLLAHPOUR V， et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney: our 5-year experience［J］. Urol J， 2013， 10（2）: 856-860.

［2］ EL-SHAZLY M， SALEM S， ALLAM A， et al. Balloon dilator versus telescopic metal dilators for tract dilatation during percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones and calyceal stones［J］. Arab J Urol， 2015， 13（2）: 80-83.

［3］ PASTORE A L， PALLESCHI G， SILVESTRI L， et al. Combined laparoscopic pyelolithotomy and endoscopic pyelolithotripsy for staghorn calculi: long-term follow-up results from a case series［J］. Ther Adv Urol， 2016， 8（1）: 3-8.

［4］ FALAHATKAR S， MOGHADDAM K G， KAZEMNEZHAD E， et al. Factors affecting complications according to the modified clavien classification in complete supine percutaneous nephrolithotomy［J］. Can Urol Assoc J， 2015， 9（1-2）: 83-92.

［5］ ROSETTE J， ASSIMOS D， DESAI M， et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications， complications， and outcomes in 5803 patients［J］. J Endourol， 2011， 25（1）: 11-17.

（曾文军 编辑）

Comparison and analysis of advantages and disadvantages of rigid and fl exible ureteroscopy in treatment of renal multiple stones or staghorn calculi

Jing-yang Guo， Wen-zeng Yang， Yan-qiao Zhang， De-qiang Gu， Feng An， Ruo-jing Wei
（Department of Urology， the Affi liated Hospital of Hebei University， Baoding， Hebei 071000， China）

Objective Comparing and analyzing the advantages and disadvantages of rigid and flexible ureteroscopy in treatment of renal multiple stones or staghorn calculi. Methods 80 patients of renal multiple stones and staghorn calculi from May 2012 to March 2015 were randomly divided into two groups， group A: flexible ureteroscopy as adjuvant technique of balloon dilatation to establish standards channel of rigid nephrolithotripsy， group B: rigid ureteroscopy as auxiliary to fl exible ureteroscopy nephrolithotomy. Clinical data of the two groups including operative time， blood loss， stones clearance rate， hospital stay and other indicators of surgical complications were comparatively analyzed. Results TAll the patients received successful surgical procedures. The operation time in group A was 50.4 min， gravel time was 25.6 min， while operation time in group B was 90.3 min， gravel time was 70.3 min. The differences between the two groups was statistically signifi cant. Other indicators such as blood loss， stones clearance rate， complication rate showed no statistical signifi cance. Conclusion Combined techniques of rigid and fl exible ureteroscopy was proceeded widely to improve stone clearance rate when dealing with multiple stones and staghorn calculi， while rigid-ureterscopy-based combination has advantages of shorter operation time and this combination should be promoted in top units.

percutaneous nephrolithotomy； standard PCNL； combination of rigid and fl exible ureteroscopy；renal multiple stones and staghorn calculi

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.009

1007-1989（2016）08-0038-03

2016-02-19

杨文增，E-mail：hbguojingyang@163