DC-CIK联合含铂方案化疗对晚期非小细胞肺癌的临床疗效及安全性评价

孙秋实　戈　伟　宋　婧武汉大学人民医院肿瘤科，湖北武汉　430060

DC-CIK联合含铂方案化疗对晚期非小细胞肺癌的临床疗效及安全性评价

孙秋实戈伟宋婧
武汉大学人民医院肿瘤科，湖北武汉430060

目的 探讨树突状细胞/细胞因子诱导的杀伤细胞（DC-CIK）联合含铂方案化疗对晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的临床疗效及安全性。方法 以“树突状细胞/细胞因子诱导的杀伤细胞、含铂化疗方案、化疗、非小细胞肺癌、dendritic cells/cytokine induced killer cells（DC-CIK）、platinum-based chemotherapy、chemotherapy、non-small cell lung cancer”为关键词，在中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方等数据库检索非小细胞肺癌的随机对照试验。在进行Meta分析之前应先对各研究之间的异质性进行评估。使用固定效应模型估算合并计算比数比（OR）及其95%可信区间（CI），同时进行灵敏度分析。结果 纳入14项研究，包括1161例晚期非小细胞肺癌患者，比较DC-CIK联合化疗（实验组）和单纯化疗（对照组）的有效率及安全性。有效率（OR=1.83，P＜0.00001，95%CI：1.42～2.36），KPS评分（OR=1.97，P=0.005，95%CI：1.23～3.15）和骨髓抑制率（OR=0.35，P＜0.0001，95%CI：0.22～0.56），实验组显著高于对照组。然而，1年生存率（OR=1.38，P=0.21，95%CI：0.83～2.30）两组间差异无统计学意义。结论DC-CIK联合化疗组在有效率、KPS评分和骨髓抑制率有优势，然而1年生存率无显著的改善。总的来说，联合治疗更安全，对晚期非小细胞肺癌患者有一定的疗效。

树突状细胞/细胞因子诱导的杀伤细胞；含铂化疗方案；化疗；非小细胞肺癌

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，随着吸烟人群数量的不断增加，肺癌的发病率及死亡率也在不断上升［1］，据最新统计，肺癌的死亡率已位居榜首。化学治疗是晚期肺癌常见的姑息治疗方式，但毒副作用大、患者耐受剂量小，不能及时清除恶性肿瘤治疗后的微小残余病灶是目前化疗在临床应用主要的限制因素。越来越多的证据表明，过继免疫治疗（adoptive cellular immunotherapy，ACI）可以减少恶性肿瘤复发和转移率［2］。肿瘤免疫治疗是继手术、放疗、化疗后的第4种治疗模式，也是肿瘤生物治疗的重要组成部分［3］。Schmidt-Wolf等［4］最先报道了具有高增殖能力和高细胞毒性的细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokineinduced killer cell，CIK细胞），比LAK细胞、TIL细胞具有更强大的肿瘤杀伤活性。CIK由IFN-γ、CD3和IL-2等细胞因子诱导而成，不但能够表达CD3膜蛋白分子，还能够表达CD56膜蛋白分子［5］，其具有增殖迅速、杀瘤活性强、临床应用副作用轻微等优点。近年CIK细胞免疫治疗相比其他过继性免疫治疗效果明显较优，因而在临床肿瘤治疗中被广泛地应用。CIK细胞不仅可单独应用，也可联合外科手术、放疗、化疗，作为一种新的综合治疗手段。树突状细胞（dendritic cell，DC）广泛分布在人体的各组织器官，但脑组织除外，其对抗原的加工提呈识别、体液免疫的介导、T细胞激活的过程中发挥重要作用［6］。有研究表明，DC能激活细胞因子诱导的杀伤CIK细胞，以提高患者的非小细胞肺癌的抗肿瘤作用［7］。本组研究纳入的14项［8-21］DC-CIK联合含铂化疗方案治疗晚期NSCLC的有效性和安全性的临床随机对照试验（randomised controlled trial，RCT）进行Meta分析，对上述问题进行探讨，旨在为临床工作的开展提供理论参考依据。

1　资料与方法

1.1纳入、排除标准

纳入标准：所有比较DC-CIK联合含铂化疗方案与单纯含铂化疗的随机对照试验，对于是否采用盲法和进行分配隐藏无特别要求。排除标准：无明确病理学诊断证实；同时患有其他恶性肿瘤；同时采用放疗或者其他治疗方案者。

1.2研究对象

经病理检查确诊的非小细胞肺癌的中国患者；TNM分期至少在Ⅲa期；符合国际诊断标准；年龄、性别不限；干预措施观察组患者给予DC-CIK联合含铂化疗方案，对照组患者行单纯含铂化疗方案。DC-CIK在化疗间期分2～3次输入，每天1次，28～30 d为1个周期。

1.3结局指标

有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%；1年生存率；生活质量；骨髓抑制（按照WHO毒性反应分级标准分为0～Ⅳ级）；治疗后CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+；总生存期；无进展生存期。

1.4检索方法

采用主题词与自由词相结合的检索方式，以“树突状细胞/细胞因子诱导的杀伤细胞、含铂化疗方案、化疗、非小细胞肺癌；dendritic cells/cytokine induced killer cells（DC-CIK）、platinum-based chemotherapy、Chemotherapy、Non-small cell lung cancer”为关键词，在中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库中检索国内公开发表的随机对照试验 （RCT）。检索时间为2011年1月～2015年5月。在此基础上，人工检查纳入文献的参考文献。如试验报告资料不完整或不详，通过邮件与作者进行联系，尽可能增加纳入文献资料。

1.5文献筛选

按照提前设计的信息表，分别由两名研究者独立检索文献，然后对题目及摘要选择符合纳入/排除标准的文献进行评价，若仅凭题目及摘要难以判断的则查阅全文进行核实，意见不一致时第三方决定是否采用。资料提取亦由两名研究者独立完成，如遇分歧则由第三方最终决定。

1.6统计学方法

采用Review Mannager 5.2软件进行统计学分析。统计学异质性检验采用卡方检验，以I2的值来判断各研究间的异质性大小，即异质性检验标准为I2＞50%，同一亚组内以P＜0.1，亚组间以P＜0.05。若存在异质性，应找出异质性的来源，并将纳入研究分为亚组进一步分析。没有临床异质性的研究分成一个亚组，然后再对其异质性原因进一步分析，直到有同质性为止。若研究间无统计学异质性，选用固定效应模型（fixed effectmodel，FEM），否则选着随机效应模型（random effectmodel，REM）。如果两组间异质性过大或存在明显临床异质性时，采用描述性分析。对于二分类变量资料计算比数比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）。

2　结果

2.1检索结果

本研究共检索出相关文献203篇，利用医学文献王软件去重59篇，通过阅读文献题目和摘要，初步获得中文文献55篇。再次阅读文献全文，排除非随机对照试验3篇及不符合纳入标准的随机对照试验7篇，最终纳入14篇文献［8-21］，文献筛选流程及结果见图1。包括1161例患者，进入分析的文献两组基线资料具有可比性。纳入研究的基本情况见表1。

2.2纳入研究的质量评价

所有纳入的研究中均为随机对照研究［8-21］，在文中有“随机”字样，其中1项［11］采用随机数字表法，其他均未描述随机隐藏情况、盲法，纳入研究均无选择性报告结果。质量评价见表2。

2.3Meta分析结果

纳入的13项研究报道了RR［8-16，18-21］，合并分析结果显示，DC-CIK联合含铂化疗方案组共有患者528例，单纯含铂化疗方案组共有患者509例。异质性检验 （P=0.95，I2=0%），结果示各研究间无异质性，Meta分析可采用固定效应模型。结果显示：两组差异有统计学意义（OR=1.83，P＜0.000 01，95%CI：1.42～2.36）（图2），DC-CIK联合含铂化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌的疗效优于单纯含铂化疗方案。

纳入的5项研究均报道了KPS评分［8，16，18-20］的改善，合并分析结果显示，DC-CIK联合含铂化疗方案组共有患者186例，单纯含铂化疗方案组共有患者186例。异质性检验（P=0.82，I2=0%），结果示各研究间无异质性，Meta分析可采用固定效应模型。结果显示：两组差异有统计学意义（OR=1.97，P=0.005，95%CI：1.23～3.15）（图3），DC-CIK联合含铂化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌的KPS评分的改善率优于单纯含铂化疗方案。

表1　纳入研究的一般情况

纳入的5项研究均报道了骨髓抑制率［9-12，15］，DCCIK联合化疗方案组及单纯含铂化疗方案组患者分别179例，单纯含铂化疗方案组共有患者180例。异质性检验（P=0.10，I2=49%），结果示各研究间无异质性，Meta分析可采用固定效应模型。结果显示：两组差异有统计学意义（OR=0.35，P＜0.0001，95%CI：0.22～0.56）（图4），DC-CIK联合化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌的白细胞减少发生率优于单纯化疗方案。

表2　纳入研究的方法学质量评价

图2　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗NSCLC有效率比较的Meta分析

图3　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗NSCLC KPS评分提高比较的Meta分析

图4　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗NSCLC骨髓抑制发生率比较的Meta分析

纳入的研究中分别有5项报道了两组患者治疗后 CD3+［8，11，15，16，21］、6项报道了治疗后 CD4+［8，10-11，14，20-21］、5项报道了治疗后 CD4+/CD8+［8，10-11，14，21］的变化，异质性检验I2＞50%，结果示各研究间有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：两组差异有统计学意义，CD3+（OR=16.77，P＜0.000 01，95%CI：13.49～20.04）（图5）、CD4+（OR=8.87，P＜0.000 01，95%CI：6.33～11.42）（图6）、CD4+/CD8+（OR=0.41，P＜0.000 01，95%CI：0.26～0.57）（图7），DC-CIK联合含铂化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌患者后CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+值高于单纯含铂化疗方案。

纳入的3项研究均报道了1年生存率［12，17-18］，合并分析结果显示，DC-CIK联合化疗方案组共有患者136例，单纯化疗方案组共有患者135例。异质性检验 （P=0.88，I2=0%），结果示各研究间无异质性，Meta分析可采用固定效应模型。结果显示：两组差异有统计学意义（OR=1.38，P=0.21，95%CI：0.83～2.30）（图8），DC-CIK联合含铂化疗方案组与单纯含铂化疗方案对晚期非小细胞肺癌患者的1年生存率无明显优势。

图5　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗后患者血清CD3+比较的Meta分析

图6　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗后患者血清CD4+比较的Meta分析

图7　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗后患者血清CD4+/CD8+比较的Meta分析

图8　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗NSCLC 1年生存率比较的Meta分析

发表偏倚对纳入研究的有效率进行了漏斗图分析（图9），结果显示漏斗图较对称性较差，提示纳入分析的文献发表存在偏倚。

图9　DC-CIK联合化疗与单纯化疗方案治疗后有效率的漏斗图

3　讨论

肺癌患者大约80%为非小细胞肺癌，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌［1］。而NSCLC患者超过50%出现局部浸润和远处转移［22］，预后较差。目前，化疗是晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案［23］，但化疗对肿瘤细胞呈一级杀伤，即一定剂量的有效药物杀灭一定比例的癌细胞，且常存在耐药问题及耐受性差等困扰，因此单纯化疗并不能完全杀灭肿瘤细胞，而免疫细胞对肿瘤呈0级杀伤［24］。含铂化疗方案作为不能手术的非小细胞肺癌的一线化疗方案，出现一系列的不可耐受的毒副反应，是临床上阻碍化疗顺利进行的绊脚石。近年来，应用DC-CIK细胞进行实体瘤治疗的临床试验在国内外陆续开展。DC-CIK免疫治疗已被认为可以防止肿瘤复发和提高癌症患者的生活质量［25］。实验表明［26-27］，DC与CIK共培养的增殖与抗瘤活性明显高于单纯CIK。作为肿瘤综合治疗的组成部分，DC-CIK在化疗的间隙期或在肿瘤局部放疗过程中联合应用。晚期NSCLC患者的辅助治疗，在接受DC-CIK治疗前应尽量降低肿瘤负荷。CIK是多种细胞因子作用于单个核细胞，定向诱导并大量增殖形成的具有抗肿瘤活性的细胞群，其主要的效应细胞是CD3+CD56+T细胞［28］。DCCIK细胞具有较高的体外扩增能力、较好的识别靶细胞的能力及MHC非限制性肿瘤杀伤。

Meta分析结果显示，DC-CIK联合含铂方案化疗对晚期NSCLC患者不仅在提高治疗有效率（OR= 1.83）有显著优势，而且在生活质量、骨髓抑制反应方面的改善效果方面优于单纯化疗方案组，且提高治疗后患者血清CD3+、CD4+水平。机体抗肿瘤免疫应答可能的机制是：DC细胞在CIK细胞刺激下，能够上调MHC-I、MHC-II、CD40、CD80、CD86等共刺激分子，从而提高T淋巴细胞抗原提呈效率。CIK细胞激活后，引发毒性颗粒依赖性溶细胞作用［29］，致靶细胞死亡，同时自身能分泌IL-2、IL-6、TNF、GM-CSF等细胞因子，这些因子在较高浓度下可单独杀伤靶细胞或提高效应细胞的活性。且成熟的DC细胞可分泌大量的细胞因子（IL-2、IL-12），二者起协同作用［30］。

在本研究中，仅检索中文数据库，且仅在国内人群中进行研究，降低了不同遗传背景的影响，使研究结果更具体，更有可信性。同时存在一些不足：①纳入的14项RCT研究仅1项研究描述随机分配的方法，其他均未描述随机分配方法均未提及分配隐藏、盲法，将产生一定的测量和实施偏倚；②由于在纳入文献方法学上的差距以及临床试验的规范性差，所以总体质量较低，样本量小，存在潜在的发表偏倚；③纳入研究在化疗药物的选择及DC-CIK输注方法存在差异，各研究间存在一定临床异质性，可能影响综合分析结果；④纳入病例的特征不完全一致，因此尚需严格按照符合临床试验的大样本、多中心、随机对照临床试验的进一步证实。在纳入的文献中报道了不同治疗组患者的无进展生存期、总生存期，但由于纳入的研究大部分主要反映的是短期有效率，随访时间不够长，且无大样本临床研究，均导致DC-CIK细胞联合含铂方案化疗对NSCLC患者的长期预后价值难以评估。

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Clinical efficacy and safety evaluation of DC-CIK treatment combined with p latinum-based chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer

SUN Qiushi GEWei SONG Jing
Department of Oncology，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China

Objective To discuss the clinical efficacy and safety evaluation of DC-CIK treatment combined with platinum-based chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer Methods A literature search for randomized controlled trials of NSCLC were conducted in China Academic Journal（CNKI），VIP data-base（VIP），Chinese Biomedical Literature Database（CBM），Wanfang database，with"dendritic cells/cytokine induced killer cells（DC-CIK）；platinumbased chemotherapy；Chemotherapy；Non-small cell lung cancer"as keywords.Before meta-analysis was performed，studies were evaluated heterogeneity.Pooled odds ratio（OR）were estimated and 95%confidence intervals（CI）were calculated using a fixed-effect model.Sensitivity analysis was also performed.Results 14 eligible trials were enrolled，and it included 1161 patients of advanced non-small cell lung cancer.Efficiency and safety of DC-CIK combined with chemotherapy（experimental group）and chemotherapy alone（control group）were compared.Response rate（OR=1.83，P＜0.00001，95%CI：1.42-2.36），KPS scale （OR=1.97，P=0.005，95%CI：1.23-3.15）and bone marrow inhibition rate（OR=0.35，P＜0.0001，95%CI：0.22-0.56）in the experimental group were significantly increased compared with the control.However，no significant differences between the two groups were observed in 1 year survival rate（OR=1.38，P= 0.21，95%CI：0.83-2.30）.Conclusion DC-CIK combined with chemotherapy immunotherapy shows superiority in response rate，KPS scale and bone marrow inhibition rate，however，there is no significant improvement in 1 year survival rate.As a whole，the combination therapy is safer but modest in efficacy for advanced NSCLC patients.

Dendritic cells/cytokine induced killer cells；Platinum-based chemotherapy；Chemotherapy；Non-small cell lung cancer

R730.5

A

1673-7210（2016）01（b）-0093-07

2015-07-31本文编辑：苏畅）

孙秋实（1982-），女，武汉大学人民医院2012级生物医学工程专业在读硕士研究生；研究方向：肿瘤分子靶向治疗。

戈伟（1960-），男，博士，主任医师，副教授；研究方向：肿瘤分子靶向治疗。