自制角度指示器对准确调节综合ICU鼻饲患者床头角度减少误吸的效果

付莉丽温州医学院附属苍南医院重症医学科，浙江苍南　325800

自制角度指示器对准确调节综合ICU鼻饲患者床头角度减少误吸的效果

付莉丽
温州医学院附属苍南医院重症医学科，浙江苍南325800

目的 探讨自制角度指示器对准确调节综合ICU鼻饲患者床头角度减少误吸的效果情况。方法 分析2014年1月～2015年1月温州医学院附属苍南医院收治的需要鼻饲给予营养的80例患者临床资料，依据抬高床头方法不同进行分组。对照组（40例）采用目测评估法抬高床头，观察组（40例）采用自制角度指示器准确抬高床头。比较两组鼻饲患者吸入性肺炎发生率、胃排空时间、总住院时间、需要进行鼻饲时间、误吸发生率情况；两组鼻饲患者治疗前后IgA、IgE、IgG水平；两组鼻饲患者预后营养指数（PNI）。结果 观察组鼻饲患者吸入性肺炎发生率（0%）、胃排空时间［（3.5±1.0）h］、总住院时间［（10.6±4.0）d］、需要进行鼻饲时间［（7.5±3.5）d］、误吸发生率（0%）均优于对照组［10%、（5.6±1.5）h、（20.5±5.6）d、（12.5±5.0）d、10%］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组和观察组鼻饲患者治疗前IgA［（45.4±15.4）比（46.2±16.8）mg/dL］、IgE［（20.2±4.5）比（21.3±4.6）U/mL］、IgG［（5.6±3.2）比（5.9± 3.5）g/L］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后IgA［（70.5±40.1）mg/dL］、IgE［（71.7±40.4）U/mL］、IgG［（9.7±3.9）g/L］均优于同组治疗前，观察组治疗后IgA［（150.8±52.3）mg/dL］、IgE［（110.4±50.2）U/mL］、IgG［（13.3±4.0）g/L］均优于同组治疗前和对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组鼻饲患者PNI基本正常（45.0%）、轻度危险（45.0%）患者比例均高于对照组（30.0%、22.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用自制角度指示器准确调节综合ICU鼻饲患者床头角度可以降低并发症发生率，提高机体免疫功能和PNI，值得临床推广应用。

自制角度指示器；鼻饲；床头角度；误吸

ICU鼻饲是患者常用方法，胃液或口咽分泌物的误吸被认为是鼻饲误吸而发生吸入性肺炎的一个重要原因，胃-肺途径被越来越多的学者认为是吸入性肺炎的重要发病机制之一［1-2］。临床工作中发现患者鼻饲时不同体位对误吸的发生有一定影响。长时间保持平卧位是胃-食管反流后误吸入气道的高危因素［3-4］。本研究收集温州医学院附属苍南医院（以下简称“我院”）ICU鼻饲患者临床资料，拟探讨应用自制角度指示器对准确调节综合ICU鼻饲患者床头角度减少误吸的效果，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2015年1月我院收治的需要鼻饲给予营养的患者80例，依据抬高床头方法不同分为两组，观察组（40例）采用自制角度指示器准确抬高床头，其中，男21例，女19例，年龄26～78岁，平均（54.7±6.9）岁；对照组（40例）采用目测评估法抬高床头，其中，男23例，女17例，年龄28～76岁，平均（55.8±7.2）岁。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胃管选择

选取纽迪希亚制药有限公司生产由聚氨酯材料制成的复尔凯螺旋型鼻肠管（以下简称“鼻肠管”），型号（CH）14号，管长110 cm，留置最长时限为42 d。

1.2.2鼻饲方法

在患者耳垂、鼻尖、剑突距离做标记，在保持胃管插入胃之后，再深插入10 cm，帮助胃管达到幽门部，通过X线机对胃管放置位置进行确认。

1.2.3抬高床头方法

1.2.3.1对照组采用目测评估法抬高床头，当鼻饲患者回抽胃排空＜100mL，床头抬高30°～40°，当鼻饲患者回抽胃排空≥100 mL，床头抬高40°～45°。

1.2.3.2观察组采用自制角度指示器准确抬高床头。（1）自制角度指示器的制作材料：尺子为半圆高透明度有机玻璃量角器（10～12 cm），吊线为棕色鱼线，直径0.5 mm，抗拉力17.8 kg，吊线锤为50 g金属锥形坠子，经过包塑处理。（2）制作步骤：①将A-C-A*区使用黄色指示带凸显，B-C-A和B*-C-A*区使用红色指示带凸显，C区使用蓝色指示带凸显（图1）；②C点处（中心圆点）穿一根12 cm的醒目棕色吊线，吊线的末端系一个重5 g的吊线锤；③用502胶水将两个自制角度指示器分别黏贴在双侧床栏板中上部（方便观察），吊线与指示器上90°刻度线重合。如果鼻饲患者回抽胃排空＜100 mL，将床头抬高30°～40°，如果鼻饲患者回抽胃排空≥100 mL，将床头抬高40°～45°，当调高床头，吊线偏离基准垂直线，吊线锤头对准不同角度刻度，即读出抬高床头的准确角度。

图1　自制角度指示器制作图

1.3观察指标

1.3.1一般临床指标及并发症发生情况

主要包括两组鼻饲患者吸入性肺炎发生率、胃排空时间、总住院时间、需要进行鼻饲时间、误吸发生情况。吸入性肺炎的诊断标准［5-6］：患者病前有明确误吸史或可疑误吸史，咳嗽、咳痰增加，频繁呛咳，胸片出现新的渗出病灶且伴有下列表现之二者：①体温较前升高1℃；②咳脓痰或痰量增加；③肺部啰音增加或出现新的啰音；④白细胞或中性粒细胞升高；⑤血气分析提示有急性Ⅰ型呼吸衰竭。

1.3.2鼻饲前后免疫功能情况

检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.3.3预后营养指数（PNI）情况

PNI是评价外科患者术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标［7-8］。PNI（%）=158-16.6×（血清白蛋白）-0.78×（三头肌皮褶厚度）-0.20×（血清转铁蛋白）-5.8×（迟发性超敏皮肤试验结果）。其中，迟发性超敏皮肤试验结果为硬结直径≥5mm=2，＜5mm=1，无反应者=0。PNI判定分为基本正常、轻度危险、中度危险、重度危险甚至死亡，其中，基本正常为PNI＜30%，轻度危险为30%≤PNI＜40%，中度危险为40%≤PNI＜50%，重度危险甚至死亡为PNI≥50%。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组鼻饲患者一般临床指标及并发症发生情况

观察组鼻饲患者吸入性肺炎发生率、胃排空时间、总住院时间、需要进行鼻饲时间、误吸发生率均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组鼻饲患者一般临床指标及并发症发生情况比较

2.2两组患者鼻饲前后IgA、IgE、IgG水平

两组鼻饲患者治疗前IgA、IgE、IgG水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组IgA、IgE、IgG水平均较治疗前改善，且观察组改善较对照组更明显（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者鼻饲前后IgA、IgE、IgG水平比较（±s）

表2　两组患者鼻饲前后IgA、IgE、IgG水平比较（±s）

注：t1、P1表示两组治疗前比较；t2、P2表示两组治疗后比较；Ig：免疫球蛋白

组别　IgA（mg/dL）　IgE（U/mL）　IgG（g/L）对照组（n=40）治疗前治疗后t值P值观察组（n=40）治疗前治疗后t值P值t1值P1值t2值P2值45.4±15.4 70.5±40.1 3.70 ＜0.05 20.2±4.5 71.7±40.4 8.01 ＜0.05 5.6±3.2 9.7±3.9 5.14 ＜0.05 46.2±16.8 150.8±52.3 12.04 ＜0.05 0.22 ＞0.05 7.71 ＜0.05 21.3±4.6 110.4±50.2 11.18 ＜0.05 1.08 ＞0.05 3.80 ＜0.05 5.9±3.5 13.3±4.0 8.81 ＜0.05 0.40 ＞0.05 4.08 ＜0.05

2.3两组鼻饲患者预后营养指数情况

观察组患者PNI基本正常、轻度危险患者比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者PNI中度危险、重度危险甚至死亡患者比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组鼻饲患者预后营养指数比较［n（%）］

3　讨论

ICU是临床重症患者科室，其患者往往由于病情严重，不能经口进食，通过鼻饲给予营养支持可以有效保持肠黏膜细胞和功能的完整性，从而避免由于菌群失调造成的肠源性感染，其与患者机体康复有密切关系，但是也容易发生误吸［9-10］。误吸作为鼻饲过程中最为常见的并发症，严重者可能引起窒息和死亡［11-12］。患者在仰卧位时，胃内容物多存在于胃底、胃体、贲门，甚至于食管内，患者的咽喉、食管和胃处于同一个水平线，容易出现食物反流，在不影响患者前提下，将床头抬高30°～45°，因食物的重力作用，鼻饲液体会存在于幽门、胃体，同时咽喉、食管的位置高于胃，从而可以降低胃内容物从扩张的胃向着食管的方向反流，还可以促使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽动作，降低了口咽部发生感染的概率。有资料显示，鼻饲疗法可以有效降低急性误吸，但是由于鼻饲管可能诱发环状括约肌发生损伤，尤其是胃排空不佳患者，仍然可能诱发反流吸入，也可能引起误吸［13-14］。胃液或口咽分泌物的误吸被认为是鼻饲误吸而发生吸入性肺炎的一个重要原因，胃-肺途径被越来越多的学者认为是吸入性肺炎的重要发病机制之一。临床工作中发现，患者鼻饲时不同体位对误吸的发生有一定的影响［15-16］。长时间保持平卧位是胃-食管反流后误吸入气道的高危因素。在鼻饲时抬高患者床头是简便、廉价且可有效防止误吸的非药物性方法。半卧位是预防误吸引发呼吸机相关肺炎的重要手段［17］。半卧位（床头抬高30°～45°）有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸，还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺淤血和心肺负担。尽管床头抬高的重要性已经得到肯定，但是护理人员的抬高角度准确性仍然很低。有研究者发现，使用自制床角量角器抬高机械通气患者床头，认为其能有效降低胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率，减少误吸和胃内细菌的逆向定植［18］。抬高体位可减少患者胃液的反流和误吸，半卧位30°～45°可降低鼻饲引起的吸入性肺炎发生率。资料研究显示，将自制床角量角器应用于神经外科患者，体会到自制床角量角标识能保证床头抬高角度的准确性，有利于减轻患者颅内压增高同时减轻患者头痛，降低食物反流及误吸，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减轻肺部淤血、防止坠积性肺炎的发生［18］。将自制量角器应用于重型颅脑外伤伴脑脊液漏患者，由于脑脊液鼻漏、耳漏易并发颅内感染，运用自制床角量角标识抬高床头30°～45°可防止液体逆流。

自制量角器制作是利用重力的原理，床栏在移动但吊线锤始终垂直向下与地面保持垂直，量角器随着床栏一起移动，吊线与量角器上基准垂直线形成的夹角便是床头抬高的角度。床栏板的两侧均有自制角度指示器不论护士从哪边改变了患者床头的抬高角度都方便观察准确抬高，且将30°～45°标记为鲜明的红色，吊线使用棕色更利于医护人员的直观观察。这是一种简便的床头角度核准手段，美观实用，颜色尺寸统一规范，有利于病区规范化管理。使用自制监护床头量角器，临床工作者能一目了然，准确升高床头，提高了护士抬高床头的依从性，便于在护理记录单上精确记录，避免导致床头抬高角度的记录和实际床头抬高角度并不完全一致，为重症监护患者提供优质护理，提高了医疗护理质量。

本研究通过分析2014年1月～2015年1月我院收治的需要鼻饲给予营养80例患者的临床资料，依据抬高床头方法不同进行分组，对照组40例采用目测评估法抬高床头，观察组40例采用自制角度指示器准确抬高床头。观察两组鼻饲患者吸入性肺炎发生率、胃排空时间、总住院时间、需要进行鼻饲时间、误吸发生率情况；治疗前后患者IgA、IgE、IgG情况；两组患者PNI情况。以往研究在鼻饲疗法的过程中，对鼻饲的速度、食物量、温度、餐次等问题进行了观察与探讨，但仍未能有效避免误吸的发生［19］。有研究提示，半卧位（床头抬高30°～45°）能有效降低鼻饲时误吸的发生率［20］。尽管床头抬高的重要性已经得到肯定，但是护理人员抬高患者床头角度准确性仍然很低。本研究主要通过自制的床头量角器，用于准确抬高床头角度。通过比较，结果表明，观察组鼻饲患者吸入性肺炎发生率、胃排空时间、总住院时间、需要进行鼻饲时间、误吸发生率均优于对照组；两组治疗后IgA、IgE、IgG均优于治疗前，观察组治疗后IgA、IgE、IgG均优于对照组治疗后；观察组PNI基本正常、轻度危险患者比例均高于对照组，中度危险、重度危险甚至死亡患者比例均低于对照组；提示通过利用自制角度指示器准确抬高床头30°～45°，每次鼻饲时常规检查胃管是否在胃内，注意食物的温度及进食的速度，动作轻柔，并密切观察病情变化，可以有效防止误吸等并发症的发生，提高患者机体免疫力和营养水平，为患者预后奠定了基础。

综上所述，应用自制角度指示器准确调节综合ICU鼻饲患者床头角度可以降低并发症发生率，提高患者机体免疫功能和PNI，值得临床推广应用。

［1］邓云霞，徐正梅.自制床头量角器用于标识ICU患者床头抬高角度［J］.护理学杂志，2013，28（4）：77.

［2］黄杏芳，钟慧红，钟福华，等.门诊个性化健康教育对糖尿病患者生活质量的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（30）：24-25.

［3］方盼，向娥英，温纯，等.CAPD患者健康教育考核体系的建立与应用［J］.护理学杂志，2010，25（11）：5-7.

［4］苏庆东，李壮江，谭庆，等.强化考核式健康教育对肾移植患者遵医行为的影响［J］.护理学杂志，2011，26（20）：79-80.

［5］曾静，杜娴，方圆文，等.危重病人胃残留量与误吸的相关性研究［J］.护理研究，2012，26（11）：2946-2947.

［6］王兰芳，曹俊敏，于杭英，等.使用自制床角量角器准确抬高床角减少呼吸机相关性肺炎的研究［J］.护士进修杂志，2010，25（11）：968-970.

［7］蔡芬.不同体位对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.齐鲁护理杂志，2006，12（4）：606-607.

［8］范红，刘旭，刘嫣娅，等.自制床角量角器在神经外科中的运用体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（1）：126-127.

［9］逯传凤，孙延文，顾爱霞.神经科患者常见症状及护理［J］.神经科临床护理与实践，2010，8（1）：140.

［10］Metheny NA，Frantz RA.Head-of-bed elevation in critically ill patients［J］.Crit Care Nurse，2013，33（3）：53-66.

［11］郭福霞，钟德福.脑卒中吞咽障碍患者鼻饲后取半卧位持续时问对误吸的影响［J］.护理学报，2010，17（8）：65-66.

［12］王斐.颅脑损伤鼻饲患者反流误吸的原因分析与护理对策［J］.中国微创外科杂志，2015，15（2）：190-192.

［13］茅菲菲，朱群，施小燕.脑卒中后伴发沉默性误吸的危险因素分析及护理对策［J］.护理与康复，2014，13（2）：111-112.

［14］于雪梅，谭易平.重型颅脑损伤患者鼻饲体位及时间的探讨及护理［J］.护士进修杂志，2010，25（2）：184-185.

［15］居才香.脑卒中鼻饲病人肠内营养支持联合吞咽康复训练的护理［J］.全科护理，2014，12（34）：3229-3231.

［16］廖春莲，谭春燕，王凤霞，等.护理干预下配制鼻饲匀浆对脑梗死吞咽障碍患者预后的影响［J］.重庆医学，2015，44（7）：998-999.

［17］戴爱兰.护理风险管理预防脑卒中患者鼻饲不良反应的作用［J］.上海护理，2014，14（6）：78-80.

［18］杨晓容.护理风险管理在呼吸内科预防老年患者跌倒坠床中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10（22）：56-58.

［19］王桂淑.不同护理体位对鼻饲喂养早产儿生命体征的影响及其安全性分析［J］.护理研究，2015，29（6）：1963-1966.

［20］黄文杰，刘丽丹，高吉萍.脑卒中鼻饲患者营养评估及护理研究进展［J］.现代临床护理，2014，13（1）：78-81.

Effects of homemade angle indicator for decreasing aspiration of ICU nasal feeding patients by accurate adjustment bedside angle

FU Lili
Intensive Care Unit，Cangnan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College，Zhejiang Province，Cangnan325800，China

Objective To explore the effects of homemade angle indicator for decreasing aspiration of ICU nasal feeding patients by accurate adjustment bedside angle.Methods Clinical data of 80 cases given nutrition by nasal feeding in Cangnan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College from January 2014 to January 2015 were analyzed and divided into two groups by different raising bedside angle methods.40 cases in the control group were adopted visual evaluation method to raise bedside angle.40 cases in the observation group were adopted homemade angle indicator to raise bedside angle.The incidence of aspiration pneumonia，gastric emptying time，total length of hospital stay，nasal feeding time，incidence of aspiration；levels of IgA，IgE，IgG before and after treatment；PIN between the two groups were compared.Results The incidence of aspiration pneumonia（0%），gastric emptying time［（3.5±1.0）h］，total length of hospital stay［（10.6±4.0）d］，nasal feeding time［（7.5±3.5）d］，incidence of aspiration（0%）in the observation group were better than those in the control group［10%，（5.6±1.5）h，（20.5±5.6）d，（12.5±5.0）d，10%］，with statistically significant differences（P＜0.05）.Before treatment，the levels of IgA［（45.4±15.4）vs（46.2±16.8）mg/dL］，IgE［（20.2±4.5）vs（21.3± 4.6）U/mL，IgG［（5.6±3.2）vs（5.9±3.5）g/L］between the control and observation groups had no significant differences（P＞0.05）；after treatment the levels of IgA［（70.5±40.1）mg/dL］，IgE［（71.7±40.4）U/mL］，IgG［（9.7±3.9）g/L］in the control group were all better than those of before treatment，with statistically significant differences（P＜0.05）；after treatment the levels of IgA［（150.8±52.3）mg/dL］，IgE［（110.4±50.2）U/mL］，IgG［（13.3±4.0）g/L］in the observation group were all better than those of before treatment，and control group after treatment，with statistically significant differences（P＜0.05）.The proportion of PNI essentially normal（45.0%），mild risk（45.0%）in the observation group were higher than those in the control group（30.0%，22.5%），with statisticallysignificant differences（P＜0.05）.Conclusion Application of homemade angle indicator for accurate adjustment bedside angle of ICU nasal feeding patients can decrease incidence of complications，increase body's immune function and PIN. It is worthy of clinical application.

Homemade angle indicator；Nasal feeding；Bedside angle；Aspiration

R473

A

1673-7210（2016）01（b）-0170-04

2015-08-20本文编辑：程铭）

浙江省苍南县科技计划项目（2014S25）。