小组式作业疗法对脑性瘫痪患儿认知功能的影响①

庄　妍，庞　伟，孙　颖，汤敬华

小组式作业疗法对脑性瘫痪患儿认知功能的影响①

庄妍，庞伟，孙颖，汤敬华

目的探讨小组式作业疗法对痉挛型脑瘫儿童认知功能的影响，并观察事件相关电位P300对其认知功能变化的评估结果。方法2015年3～9月，将40例痉挛型脑瘫患儿分为对照组（n=20）和观察组（n=20）。对照组只接受常规康复训练，观察组在此基础上采用小组式作业疗法，两组均治疗3个月。治疗前后采用韦氏幼儿智力量表评定及P300检测。结果两组治疗后P300的潜伏期较治疗前显著缩短（t＞7.778，P＜0.001），P300波幅较治疗前显著增大（t＞5.808，P＜0.001），观察组均优于治疗组（t＞0.461，P＜0.05）。两组治疗后韦氏幼儿智力量表评分较治疗前显著提高（t＞5.944，P＜0.001），观察组明显高于对照组（t=-3.472，P=0.001）。结论小组式作业疗法与常规康复训练相结合可以更有效地提高痉挛型脑瘫患儿的认知功能。事件相关电位P300可作为认知功能变化的评估工具应用于临床检测。

脑性瘫痪；小组式作业疗法；认知功能；事件相关电位

［本文著录格式］庄妍，庞伟，孙颖，等.小组式作业疗法对脑性瘫痪患儿认知功能的影响［J］.中国康复理论与实践，2016，22（4）：455-458.

CITED AS：Zhuang Y，Pang W，Sun Y，et al.Effects of Occupational Therapy in Group on cognitive function of children with cerebral palsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：455-458.

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题［1］。认知障碍是脑瘫常见并发症，并发认知障碍的患儿因为不能很好地理解家长及治疗师的意图，执行能力差，学习技能困难，难以配合，导致康复治疗效果比没有并发认知障碍的脑瘫患儿差，同时影响患儿的日常生活活动能力及社会适应能力，使生活自理、回归家庭及社会非常困难［2-4］。因此，提高脑瘫患儿认知功能非常重要。本研究在脑瘫患儿的常规康复治疗中引入小组式作业疗法，观察其对脑瘫患儿认知功能的影响。同时检测事件相关电位P300在治疗前后的变化，探讨P300对认知功能变化评估的应用前景。

1　资料与方法

1.1一般资料

2015年3～9月在黑龙江省小儿脑性瘫痪防治与疗育中心住院治疗的40例痉挛型脑瘫患儿，均符合2006年全国小儿脑瘫会议的痉挛型脑瘫的诊断标准及分型标准［5］。

纳入标准：①年龄4～6岁；②能听懂简单指令，韦氏幼儿智力量表（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence，WPPSI）50～69分（轻度认知障碍）；③无听力障碍；④脑瘫儿童手功能分级系统（Manual Ability Classifcation System，MACS）分级Ⅲ级及以上。

排除标准：①先天性遗传疾病、进行性和慢性疾病、全性失语、听觉、视觉受损及儿童精神分裂症、孤独症、癫痫及其他器质性疾病；②有严重并发症。

将以上患儿按住院病历单双号分为观察组和对照组各20例。患儿在性别、年龄等方面比较均无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

对照组只接受常规康复训练，观察组在此基础上采用小组式作业疗法。

1.2.1常规康复训练

运动疗法：主要采取神经发育学疗法，以Rood疗法和Bobath疗法为主，辅助其他运动疗法，每次40 min，每天1次。

作业疗法：以提高精细运动功能和日常生活活动能力为主，每次30 min，每天1次。

言语治疗：每次30 min，每天1次。

所有训练项目均为每周5 d，3个月为1个疗程。

1.2.2小组式作业疗法

1.2.2.1教导

治疗师对患儿进行教导。

交流训练。患儿进入治疗室后，治疗师要用生动的面部表情和亲切语气与患儿互动，诱导患儿主动与治疗师及同组小伙伴进行交流。训练过程中注意诱发患儿的主动交流欲望，如让患儿回答问题时，不要急于给予答案，要启发患儿，让其主动回答。

日常生活活动能力训练。治疗师进行演示，让患儿进行学习，也可以营造象征性游戏氛围，在家长的辅助下进行训练。如进行“做饭吃饭”游戏，让患儿用加粗匙把的汤匙从碗中舀出颜色和形状不同的玩具食物，喂给自己、家长或者小伙伴。还可以拿来小盆子和毛巾等用品进行洗漱练习。同时患儿还可以进行穿脱衣服、系扣子及解扣子等比赛。

颜色形状训练。治疗师拿相同颜色的不同物体或者不同颜色的相同物体，对患儿进行教导，让患儿进行辨认。如用红色的苹果、花朵、帽子、西红柿等，让患儿记住红色，同时可以让患儿与生活中的事物进行联系，找出红色的物品。可以用抢答的方式，增强患儿竞争意识。

操作能力训练。包括精细运动训练和手眼协调能力训练。根据患儿的功能水平确定相应的训练内容，如穿珠子，搭积木、捏橡皮泥及各种手工制作等。

注意力的训练。如找出图片中缺失部分或所藏玩具在哪里等游戏。还可以准备彩色气球，用力将气球吹大，拇示指捏气球嘴，然后松开，让气球飞起来，比赛谁的气球飞得远，使患儿眼睛随着气球移动。

记忆力训练。可以采用背儿歌、听记有趣的小故事以及听记并学习各种动物鸣叫声等训练。

手指操训练。根据患儿的功能水平编一些简单的手指操，配上欢快的音乐和朗朗上口的儿歌对患儿进行训练，调动患儿积极性，让其在音乐的律动下进行学习。

1.2.2.2互动性训练

在治疗师引导下患儿进行互动性训练。如对学习的儿歌进行接龙游戏、患儿之间进行传球游戏、合作搭积木游戏以及各种比赛游戏。

小组式作业疗法的训练方法没有固定模式，患儿家长必须参加，要根据患儿的功能水平进行设计，同时融入游戏，让患儿在轻松愉快的氛围中进行训练。每次30 min，每天1次。

1.3脑功能检测

事件相关电位P300检测。两组在开始治疗前及治疗3个月后均采用32导便携式脑电生理仪（美国NEUROSCAN公司）进行P300检测。在安静的电屏蔽室内，患儿坐在座椅上，实验开始前要向患儿讲解实验要求事项，使患儿熟悉实验流程。安放电极帽时要对正患儿的冠状线和矢状线，Cz点要对正头部正中。清洁眼电极处和参考电极处的皮肤，之后注射导电膏。采取听觉刺激，患儿耳机内给出“oddball”序列，以20%的概率出现的2000 Hz短音为靶刺激，靶刺激随机分布于以80%概率出现的1000 Hz短音非靶刺激之间，让患儿在心中对靶刺激进行计数，无需报告。要求患儿实验时尽量不眨眼或少眨眼，全身放松，注意力集中实验中。记录P300潜伏期及波幅的数值。

1.4疗效评价

两组在开始治疗前及治疗3个月后采用WPPSI对其智商进行评估。WPPSI有积木、常识、找虫、图片记忆、类同、划消、拼图等分测验。测验结果包括总智商和5个主要指数，主要指数分别为言语理解指数、视觉空间指数、流体推理指数、工作记忆指数和加工速度指数。本文主要对总智商进行记录。测试在安静的房间内进行。在整个测试过程中，测试者严格遵循指导手册对患儿进行测试。按先言语后操作的顺序进行，对于有时间限制的项目，以反应的速度和正确性记分，对于不限时间的项目，按反应的质量给予分数。测验通常都是一次完成，特殊情况下也可分次完成。测验后按照常模进行分数转换，最后得出分数。

1.5统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，数据以（x¯±s）表示。组内前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1事件相关电位P300

治疗前，两组患儿P300潜伏期及波幅比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，两组P300潜伏期较治疗前显著缩短，波幅较治疗前显著增大（P＜0.001）；观察组P300潜伏期显著低于对照组（P＜0.001），波幅大于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 WPPSI评分

治疗前，两组患儿WPPSI评分无显著性差异（P＞0.05）。治疗后两组WPPSI评分显著优于治疗前（P＜0.001）。观察组治疗后的评分明显优于对照组（P＜0.01）。见表3。

表2　两组患儿治疗前后P300潜伏期及波幅

表3　两组患儿治疗前后WPPSI评分

3　讨论

认知障碍是脑瘫的常见并发症，其发病率为60%～75%［6］，严重影响患儿的康复训练及日常生活，提高患儿认知功能极其重要。张晓慧等的研究发现，接受作业疗法训练的脑瘫患儿比未接受训练的患儿韦氏儿童智力量表评分提高更多［7］。王淑君等的研究表明，进行作业治疗的患儿平均发育商较未接受者提高更显著［8］。可以看出，作业疗法是提高患儿认知功能的良好方式。

目前常规的作业疗法采用一对一的治疗形式，应用已经选择和设计好的作业活动，来治疗躯体和精神疾患［9］。不足的是一对一作业疗法虽然能改善患儿的精细运动功能，一定程度上提高其日常生活活动能力，却无法最大限度地激发患儿的积极主动意识及竞争意识。大部分的脑瘫患儿因为受自身条件的限制，不能很好地参加小组活动，缺乏社会交往及探索环境的主动意识和实践机会，造成儿童探索欲望低，没有分享、竞争等积极心理，活动和参与严重受限，出现行为问题，降低生活质量［10-12］。

脑瘫儿童也具有正常儿童共性的年龄特点和心理需求，患儿也需要游戏，需要和其他孩子接触、交流，建立小朋友间的相互角色［13］。因此通过充分利用儿童喜欢与同伴游戏、互相模仿等天性，提出小组式作业疗法。同时，考虑到目前常用的认知功能评估方法主要是使用神经心理测试，普遍存在着主观性强的特点，可能使评估结果不准确。因此引入事件相关电位对脑瘫患儿进行评价。

事件相关电位是指与一定心理活动相关联的脑电位变化，即是当外加一种特定的刺激，作用于感觉系统或脑的某一部位，在给予刺激或撤销刺激时，在脑区引起的电位变化。在这里，将刺激视为一种事件［14-15］。事件相关电位记录的是认知加工时大脑的电位，反映认知过程中大脑的神经电生理变化，具有毫秒级的时间分辨率，能精确实时观察到脑内神经心理活动的变化。P300是事件相关电位的主要内源性成分，当被试者辨认“靶刺激”时，在头皮记录到的潜伏期约为300 ms的最大晚期正波即为P300［16］。研究表明，P300与认知的注意、记忆等功能有关，其潜伏期与大脑处理刺激的速度及效率有关，波幅与受试对信息的感受能力和资源分配有关［17-19］。目前，国内外关于事件相关电位对儿童神经发育障碍性疾病的临床应用研究的主要研究对象为注意多动缺陷障碍、孤独症谱系障碍及癫痫儿童等，发现患儿的潜伏期比正常儿童延长，说明其认知功能存在障碍［20-22］。而对脑瘫患儿认知功能方面的研究非常少，也没有用其指导康复治疗的研究。

研究结果显示，康复训练3个月后，两组患儿的认知功能均有提高，两组患儿治疗后WPPSI评分均较治疗前提高，观察组治疗后WPPSI评分显著优于对照组。两组患儿P300的潜伏期均较治疗前缩短，P300波幅较治疗前变大，观察组比对照组变化更明显。观察组利用儿童喜欢游戏、喜欢与同伴交流以及喜欢模仿等心理特点，将作业活动设计成不同的小组游戏，使游戏贯穿在训练过程中，增加了作业治疗的趣味性，极大地调动了患儿的主动性，不仅能够使患儿享受游戏的快乐，而且达到治疗的目的［23-24］。同时，小组式作业疗法为患儿提供了丰富的治疗环境。研究表明，丰富环境不仅与正常脑发育有关，而且对脑损伤修复具有显著的促进作用。丰富环境可通过系统水平、细胞水平、分子水平等途径影响脑的可塑性，能够改善脑损伤后各项功能的康复［25-27］。小组式作业疗法通过集体活动的形式为儿童架起一座通向幼儿园、学校及社会的桥梁。在集体学习的过程中不仅提高患儿的沟通表达能力和合作能力，而且让其在解决问题的过程中，培养自信心，增强独立感，能够早日脱离家庭的帮助，独立参与社会生活［27］。

综上所述，小组式作业疗法与常规康复训练相结合这一康复治疗模式对于脑瘫患儿认知功能的改善比常规康复训练模式更加有效。并且，P300能够精确反应出脑瘫患儿的认知变化，可以作为评价患儿认知功能及康复疗效的工具。但本研究是一个初探性研究，仍然存在不足，如对患儿的功能水平有一定要求，尤其是在重度脑瘫患儿康复中的应用仍需进一步的研究，还需要进一步扩大研究对象和临床观察。

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Effects of Occupational Therapy in Group on Cognitive Function of Children with Cerebral Palsy

ZHUANG Yan，PANG Wei，SUN Ying，TANG Jing-hua
The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University，Rehabilitation College of Jiamusi University，Children Neural Rehabilitation Laboratory of Jiamusi University，Jiamusi，Heilongjiang 154000 China
Correspondence to PANG Wei.E-mail：pangwei76@aliyun.com

Objective To explore the effect of Occupational Therapy in Group on cognitive function of children with March to cerebral palsy，and to observe the evaluation results of P300 of event-related potentials on cognitive function.Methods 40 children with spastic cerebral palsy from March to September，2015，were divided into control group（n=20）and observation group（n=20）.Both groups received routine rehabilitation training，and the observation group received Occupational Therapy in Group additionally，for 3 months.They were assessed with Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence（WPPSI）and P300 of event-related potentials before and after treatment. Results The latency of P300 shortened after treatment（t＞7.778，P＜0.001），and the amplitude of P300 was larger after treatment（t＞5.808，P＜0.001）in both groups，especially in the observation group（t＞0.461，P＜0.05）.The score of WPPSI increased after treatment in both groups（t＞5.944，P＜0.001），and was higher in the observation group than in the control group（t=-3.472，P=0.001）.Conclusion Occupational Therapy in Group could further improve the cognitive function of children with spastic cerebral palsy.P300 can be used as an assessment tool for cognitive function.

cerebral palsy；occupational therapy in group；cognitive function；event-related potentials

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.017

R742.3

A

1006-9771（2016）04-0455-04

1.佳木斯大学研究生科技创新项目（No.LM2015-052）；2.佳木斯大学校级科技创新项目（No.Cxtd-2013-02）。

佳木斯大学附属第三医院，佳木斯大学康复医学院，佳木斯大学儿童神经康复实验室，黑龙江佳木斯市154000。作者简介：庄妍（1990-），女，汉族，黑龙江哈尔滨市人，硕士研究生，主要研究方向：小儿脑瘫的综合康复。通讯作者：庞伟，男，硕士，副教授、副主任医师。E-mail：pangwei76@aliyun.com。

（2015-11-05

2016-01-26）