脑保护装置下支架置入术治疗重度颈动脉狭窄

周纪东，罗　冬，高　峰

（浙江大学医学院附属第二医院神经内科，浙江杭州　310009）

脑保护装置下支架置入术治疗重度颈动脉狭窄

周纪东，罗冬，高峰*

（浙江大学医学院附属第二医院神经内科，浙江杭州310009）

目的探讨脑保护装置下行颈动脉支架置入术（CAS）治疗重度颈动脉狭窄的近期疗效和安全性。方法回顾性分析2013年10月—2014年12月收治的48例接受CAS治疗的重度颈动脉狭窄患者临床资料，术后随访观察支架内再狭窄、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中及死亡事件的发生率。结果48例患者均CAS成功，术前平均狭窄率为（85.27±11.52）%，术后残余狭窄率为（18.12±3.36）%，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后随访无新发TIA、脑梗死及死亡患者，但3例患者出现支架内重度再狭窄。结论支架置入术治疗重度颈动脉狭窄是安全、有效的，但远期疗效有待观察。

颈动脉狭窄；支架；脑保护装置

脑卒中是当今世界第三大死亡原因，仅次于心血管病和肿瘤，在中国已成为第1位致死性疾病［1］，缺血性脑卒中约占脑卒中的80%［2］。在成年人中，大约30%［3］的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄引起的。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的国际金标准，而颈动脉支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）是一种新兴的、创伤较小的治疗方式，已逐渐成为治疗缺血性脑血管病的重要方法之一［4-5］。本研究对我院接受CAS治疗的重度颈动脉狭窄患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年10月—2014年12月收治的重度颈动脉狭窄48例，其中男39例，女9例，年龄48～83岁，中位年龄67.5岁。伴高血压36例，糖尿病19例，高脂血症11例，高同型半胱氨酸血症9例，有吸烟史28例。临床表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）13例，头晕伴肢体活动障碍9例，肢体活动障碍、麻木25例，乏力1例。所有患者均接受颈动脉超声、颈部CTA或DSA检查，根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）法［6］计算颈动脉狭窄率。

1.2仪器与方法术前完成血生化、凝血谱、心电图、颈动脉超声、颈部CTA、头颅MRI及MRA等检查；口服阿司匹林肠溶片（每天100 mg）和硫酸氢氯吡格雷片（每天75 mg）至少3天，术前6 h禁食和禁水。所有患者均采用Seldinger's技术穿刺股动脉，全身肝素化后在路图引导下于颈动脉狭窄病变远端放置脑保护装置（Abbott5、Abbott7，美国），行球囊预扩张，将自膨式支架输送至颈动脉狭窄段，在准确定位后缓慢释放支架，立即行正位、侧位造影评估狭窄改善程度和支架的位置、形态，确保残余狭窄＜30%；术后用血管缝合装置（Perclose，Abbott，美国）封闭股动脉穿刺点并加压包扎，术后24 h严密观察患者意识，监测血氧饱和度、血压及心电图，严格控制收缩压≤130 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；继续术前口服药物，3个月后改为阿司匹林肠溶片（每天100 mg）或硫酸氢氯吡格雷片（每天75 mg），长期服药并随访。

1.3术后随访CAS术后3个月内门诊随访：有无新发TIA、脑梗死及死亡情况，复查颈动脉超声或颈部CTA；长期随访（至病例收集截止时间）：通过入院或电话随访，每3～6个月复查颈部CTA或DSA，并观察症状改善情况。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0统计分析软件。以自身配对t检验比较患者手术前后颈动脉狭窄率。P ＜0.01为差异有统计学意义。

2　结果

48例患者术前颈动脉狭窄率为 70.00% ～99.00%，平均狭窄率为（85.27±11.52）%，均成功实施了颈动脉狭窄处支架置入术，支架位置、形态均良好，术后残余狭窄率均＜30.00%，平均残余狭窄率为（18.12±3.36）%，手术前后狭窄率比较差异有统计学意义（P＜0.01），技术成功率100%（图1）。

在球囊扩张或支架释放过程中5例患者心率＜45 次/分，给予阿托品0.5～1.0 mg静脉推注后心率恢复正常，术中未出现意识丧失或肢体抽搐。所有患者均使用脑保护装置，并均成功撤回。患者术中无TIA和急性脑梗死发生。术后24 h内积极控制血压，患者未出现头痛、头晕等过度灌注表现。所患者均使用血管缝合装置封闭股动脉穿刺点，无穿刺点出血事件发生。

术后随访无新发TIA、脑梗死患者，无死亡患者。12例TIA患者未再发作，1例TIA患者仍有发作但发作频率明显减少且持续时间较术前缩短。3例患者出现支架内重度再狭窄，其中1例狭窄率达94.36%，行支架内球囊扩张后狭窄明显缓解（残余狭窄＜30.00%），继续随访；2例再狭窄率分别为70.12%和77.89%，未接受相应治疗，继续随访，此3例患者均无临床症状。1例患者术后12个月复查颈部CTA发现支架断裂（图2），继续随访未见明显支架内再狭窄。所有患者均未出现出血性事件。

图1　患者女，67岁　A.造影见右颈内动脉起始部重度狭窄（箭）；B.CAS术后狭窄明显改善（箭）

3　讨论

颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化斑块多产生于颈动脉球部，因为此处血管壁受到的切应力最大。颈动脉狭窄后出现的神经功能症状与以下因素有关：①侧支循环代偿不足导致患侧脑组织低灌注；②闭塞远端血栓形成，栓子脱落。积极治疗颈动脉狭窄可降低卒中的发生风险或与卒中相关的死亡率。颈动脉狭窄的主要治疗方法包括药物治疗、CEA、CAS。

目前，CEA依然是颈动脉狭窄治疗的国际金标准。但CEA需全麻，创伤较大，老年人心肺功能差，常难以耐受手术；当狭窄的部位接近颅底或位于颈动脉起始部时，CEA相对困难。而CAS具有相对优势，可到达CEA无法企及的解剖部位且能克服部分外科手术相关的风险，避免手术相关并发症，如颅神经损伤、切口感染、切口出血、心肌梗死等。Almekhlafi等［7］认为对于高外科手术风险的症状性颈动脉狭窄患者，CAS具有更高的性价比。Cao等［8］进行的301例次CAS中，除12例次改行CEA手术外，仅3例次术后残余狭窄＞30.00%，其余残余狭窄均＜30.00%；李慎茂等［9］进行355例 CAS手术，术后所有病例残余狭窄均 ＜15.00%。因此，CAS手术能够明显增大颈动脉狭窄部血管内径、减轻血管狭窄率。目前CAS已成为治疗颈动脉狭窄预防脑卒中复发的重要手段［10］。本研究48例患者，术前狭窄率为70.00%～99.00%，术后残余狭窄率均＜30.00%，证明CAS能有效改善血管狭窄程度。

图2　患者男，55岁　A.造影可见右颈内动脉起始部重度狭窄（箭）；B.CAS术后狭窄明显改善（箭）；C.术后12个月CTA示支架断裂（箭），短箭示颈总动脉

CAS术后出现神经功能障碍可能与球囊扩张和支架置入过程中，颈动脉斑块释放的栓子颗粒有关。Al-Mubarak等［11］报道在颈动脉粥样硬化性狭窄的CAS治疗术中，以经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）监测大脑中动脉微栓子，发现在操作中每个步骤都会引起斑块碎片的脱落。如果没有抗栓保护装置，整个术程中均可探测到微栓子信号，主要集中在3个阶段：支架释放、预扩病变、后扩张，其中支架释放期栓子释放最多，特征是微栓子簇。脑保护装置的出现是CAS革命性的改变。Kastrup等［12］单中心的CAS系统性回顾研究中，用脑保护装置组839例，未用组2 357例，结果发现脑保护装置可降低CAS术中栓塞的发生率，30天累积卒中死亡率脑保护装置组为1.8%，未用组为5.5%（P＜0.01）。本研究采用远端滤器保护装置，滤器放置技术成功率100%，术中、术后未发生栓塞事件。我们使用远端滤器保护装置的经验是：在滤器通过病变时推进要缓慢，动作要轻柔，若滤器不能通过病变狭窄部位，可以行微球囊预扩张病变，但扩张幅度不宜太大，估计能通过保护装置即可，以避免过度扩张引起斑块大量脱落和内膜撕裂；滤器通过狭窄病变、释放贴壁后，尽量避免滤器在血管内上下滑动，以免引起血管痉挛或夹层。

穿刺部位的并发症主要有穿刺部位血肿、股动脉夹层、远端血管栓塞、动静脉瘘、腹膜后血肿等。本研究对48例患者均采用Seldinger's技术穿刺股动脉，未发生上述并发症。预防穿刺并发症的有效方法是掌握穿刺点部位的解剖特点和严格按照正确步骤穿刺。

颈动脉窦反应是围手术期常见表现，其机制是球囊扩张或释放支架时颈动脉窦压力感受器受到外向压力后引起迷走神经兴奋而导致，一般持续时间短暂，球囊去充盈后或者给予阿托品处理后可快速恢复。本研究48例患者中5例在球囊扩张或支架释放过程中出现心率减慢（＜45次/分），给予阿托品0.5～1.0 mg静脉推注后心率恢复正常，术中未出现意识丧失或肢体抽搐。我们的经验是为保证治疗的安全性，切勿盲目追求影像学完美，尽量少做支架后再次球囊扩张。

脑过度灌注综合征（hyperfusion syndrome，HPS）最早出现于CEA术后，发生率为0.3%～2.7%。其发生机制为术前脑组织长期低灌注，颅内微循环系统自动调节功能受损，当术后高压血流通过时颅内小血管不能相应收缩，使同侧脑组织呈高灌注状态，扩张的小血管床渗漏大量血浆成分，形成血管源性脑水肿。HPS的临床表现为同侧头痛、恶心、呕吐、局灶性癫痫、不同程度的意识改变，通常与血压明显升高有关。本研究48例患者术后严密监测血压，并使用血管活性药物严格控制收缩压≤130 mmHg，无患者出现HPS。

目前关于颈内动脉支架断裂仅有个案报道或小样本回顾性研究［13-15］，支架断裂的原因或机制可能与以下因素有关［15-18］：①成角，②斑块钙化，③支架物理性质，④支架重叠，⑤支架长度。支架断裂后的治疗方式取决于支架断裂的程度及导致的临床后果，对临床无症状且无明显狭窄者可长期密切随访；对再狭窄或血栓形成引起明显缺血症状者可选择再次支架置入术。本研究1例患者在术后12个月复查CTA发现支架断裂（图2），无临床症状且无明显狭窄，继续随访6个月未见明显支架内再狭窄。

总之，本研究通过对48例CAS治疗重度颈动脉狭窄的临床资料进行分析，认为颈动脉支架置入术能明显改善颈动脉狭窄患者的血管狭窄程度，明显缓解临床症状，降低TIA、脑卒中的再发率。因此，颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄短期是安全、有效的，远期疗效有待进一步观察。

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Carotid angioplasty and stenting with cerebral protection device in treatment of severe carotid stenosis

ZHOU Jidong，LUO Dong，GAO Feng*
（Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310009，China）

ObjectiveTo evaluate the short-term efficacy and safety of carotid angioplasty and stenting（CAS）with cerebral protection device in treatment of patients with severe carotid stenosis.MethodsClinical data of 48 patients received CAS during October 2013 to December 2014 were analyzed retrospectivly.Incidence of in-stent restenosis，transient ischemic attack（TIA），stroke and death rate were followed up after operation.ResultsAll 48 patients had successfully finished CAS.The preoperative stenosis rate was（85.27±11.52）%and postoperative stenosis rate was（18.12±3.36）% （P＜0.01）.No new TIA，cerebral ischemia and patient death occurred in the following up，but the severe stent restenosis were observed in 3 patients.Conclusion CAS in treatment of severe carotid artery stenosis is safe and effective，but the long-term effecacy needs to be proved in future.

Carotid stenosis；Stents；Cerebral protection device

R543.4；R743.3

A

1672-8475（2016）08-0464-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.003

周纪东（1981—），男，浙江奉化人，本科，主治医师。研究方向：脑血管病的诊治。E-mail：14150584@qq.com。

高峰，浙江大学医学院附属第二医院神经内科，310009。E-mail：gaofeng7607@sina.com

2016-04-17

2016-05-19