斜隔综合征引产后胎盘植入一例

张恒， 宁刚， 曲海波



·病例报道·

斜隔综合征引产后胎盘植入一例

张恒， 宁刚， 曲海波

斜隔综合征； 胎盘植入； 磁共振成像

病例资料患者，女，16岁，因引产后胎盘滞留8 h，B超提示胎盘植入急诊入院。1天前患者因孕21+周于外院引产，8 h前分娩一死胎，分娩后胎盘未娩出，钳夹胎盘感觉胎盘与子宫粘连致密，遂急诊转入。入院后查体：阴道少许暗红色血液，阴道右壁可见3 cm囊肿，子宫孕3+月。阴道彩超发现盆腔内双子宫声像，左侧宫腔内查见胎盘样回声，与子宫宫底及后壁部分肌壁分界不清；阴道内查见不均质杂乱回声。超声诊断：双子宫，偏左侧子宫宫腔占位(胎盘残留或胎盘植入)，阴道占位(血凝块待排)。入院诊断：①G1P0+121+周引产后，胎盘胎膜残留待排，胎盘植入待排；②子宫发育异常，双子宫待排。

入院后予以MRI针对性胎盘增强扫描，MRI表现为双阴道、双子宫，左侧子宫体积增大，宫腔扩张，宫腔内软组织信号，T1WI呈等、低信号，T2WI呈高信号，与肌壁紧密附着粘连，附着处肌壁变薄(图1)，增强后宫腔内软组织强化明显(图2)；右侧宫颈管及阴道扩张，最宽处约5.2 cm，其内信号混杂，阴道下端呈鼠尾状狭窄，右侧阴道与左侧阴道间可见一隔膜(图3)；左侧阴道、右侧子宫未见异常；右肾缺如，右侧输尿管纡曲扩张，近侧呈盲端，上缘约第2腰椎椎体水平，远侧异位开口于右侧阴道右前壁(图4)。MRI诊断：①双阴道双子宫畸形，右侧子宫颈管及阴道内积血，阴道下端狭窄或闭锁，阴道斜隔可能；②左侧子宫腔胎盘残留伴宫底局限性胎盘植入；③右肾缺如；④右侧盲端输尿管异位开口于右侧阴道右前壁。

入院后行全麻下阴道斜隔切除术+右侧闭锁阴道切开引流术+阴道成形术。术中见阴道内一肌性隔膜自穹窿斜至右侧处女膜上缘约1 cm处，分隔阴道，右侧阴道闭锁，扩张积液，切开引流出咖啡色样液体约250 mL，引流后见右侧阴道通畅，右侧宫颈稍小；左侧阴道、宫颈未见异常。同时患者行针对胎盘植入药物治疗并行B超监测下清宫术，吸刮出胎盘胎膜组织。

讨论 阴道斜隔综合征(oblique vaginal septum syndrome，OVSS)是一种少见的先天性生殖道畸形，一般表现为双子宫体、双宫颈、双阴道，一侧阴道完全或不完全闭锁，多伴闭锁阴道侧泌尿系统畸形，以肾缺如多见。根据美国生殖协会对生殖道畸形的分类，OVSS属于第三类a型，即双子宫合并单侧阴道闭锁[1]。国际上将其命名为Herlyn-werner-wumderlich综合征[2,3]，并将此病变分为完全闭锁型和不完全闭锁型[4,5]。协和医院根据斜隔有无孔隙等将此病变分为4型[6,7]：Ⅰ型为无孔斜隔型，Ⅱ型为有孔斜隔，Ⅲ型为无孔斜隔合并宫颈瘘管，Ⅳ型为无孔斜隔，斜隔侧宫颈管为盲端。该分型标准主要用于临床，影像学上很难做出分型诊断。本例患者双子宫、双宫颈、双阴道，右侧阴道完全闭锁，斜隔无孔隙，伴右肾缺如，诊断应为Ⅰ型。在胚胎发育时，由于中肾管、副中肾管及泌尿生殖窦的发育紧密相关，因此生殖道畸形常合并泌尿系统畸形[8]。70%的双子宫合并单侧肾脏缺如，其中部分同时合并同侧输尿管异位开口，开口位置可以是阴道、宫颈或会阴[9]。本例患者MRI扫描清晰显示右侧输尿管异位开口于右侧闭锁的阴道右前壁。

OVSS患者由于生殖道畸形，若妊娠常可导致胚胎停育，人工流产困难或难产[10]；同时生殖道畸形尤其是子宫发育异常的患者，由于胎盘附着部位的子宫壁的某一局部内膜发育不良, 可能导致这一部分的胎盘发生植入[11]，其胎盘植入的风险高于正常对照组，分析本例患者出现胎盘植入，可能与该原因有关，既往未有文献报道过OVSS患者胎盘植入。本例患者植入胎盘在T1WI上呈等、低信号，T2WI上呈高信号，增强后强化明显，同时附着处肌壁变薄，胎盘与肌壁致密粘连无分界，均符合产后胎盘植入的特征[12]。

妊娠时由于斜隔侧阴道积血，子宫长大等因素，容易漏诊和误诊，本例患者于外院引产及我院临床检查中均未发现隐藏的斜隔。彩超对于OVSS的诊断有重要价值，能够发现双子宫及阴道内积血，但当阴道内血肿过大，斜隔过高或较小时，都会影响超声诊断。本例患者虽已引产，但由于胎盘植入，子宫仍较大，彩超检查并未发现斜隔。该患者在行胎盘MRI检查时发现阴道斜隔，为及时、正确治疗提供了重要依据。和其他影像学检查方法相比，MRI能更准确发现、诊断子宫大小、宫腔形态、阴道斜隔的特点及合并的泌尿系统畸形，并有助于发现OVSS相关的其他并发症，如阴道积血、子宫内膜异位症及盆腔粘连；其诊断要点为：双子宫双宫颈畸形，斜隔侧隔后腔、宫颈或宫腔不同程度积血或积液，常伴有斜隔侧肾脏缺如。本例OVSS患者同时合并胎盘植入，MRI的诊断优势更明显。鉴别诊断：双子宫合并阴道纵隔表现为双侧阴道通畅，无阴道内积血或积液，一般不合并泌尿系统畸形；阴道壁囊肿一般位于阴道黏膜下，影像学表现为光滑壁薄的囊性结构，不合并泌尿系统畸形。

总之，OVSS合并胎盘植入较为罕见，MRI表现未见报道。MRI对于OVSS及胎盘植入均有较高的诊断价值，可为临床制定治疗方案提供依据。

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610041成都，四川大学华西第二医院放射科

张恒(1981 )，女，四川乐山人，主治医师，主要从事妇产科影像诊断工作。

宁刚，E mail: hxngdyx@163.com

R711.1; R445.2

D

1000-0313(2016)05-0468-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.022

2015-05-06)