髓内钉治疗成人肱骨干骨折的研究进展

夏韶襁　刘世清

·综述·

髓内钉治疗成人肱骨干骨折的研究进展

夏韶襁刘世清

成人肱骨干骨折约占肱骨骨折的20%、全身骨折的3%～5%，发病率呈现逐年增多的趋势。除保守治疗外，髓内钉内固定也是肱骨干骨折常用的有效治疗方法，符合现代生物学内固定（biological osteosynthesis，BO）原则中减少对骨折端血运干扰的理念，并在一定程度上避免了开放复位钢板螺钉内固定带来的并发症，在临床上的地位逐渐提升。本文结合中外文献对髓内钉治疗成人肱骨干骨折的治疗进展进行综述，希望能为肱骨干骨折的治疗带来新思路。

肱骨骨折；内固定器；骨折固定术，髓内

成人肱骨干骨折是指外科颈下1～2 cm，肱骨髁上2 cm内的骨折，约占肱骨骨折的20%、全身骨折的3%～5%［1］，主要发病原因为摔伤、跌落伤及车祸伤，发病率呈现逐年增多的趋势［1］。肱骨干骨折目前治疗的金标准为钢板螺钉内固定［2］，但由于开放复位钢板螺钉内固定需要广泛暴露皮肤、大面积剥离骨膜，对骨折血运干扰较大，同时增加了医源性感染及桡神经损伤的风险。

传统AO原则没有对骨折端血运提出要求，临床并发骨不连及延迟愈合率较高，而生物学内固定（biological osteo⁃synthesis，BO）理念的提出使临床医生对骨折端血运越来越重视，要求最大程度地保留骨折周围的软组织和血供，减小对骨折端生理环境的干扰。保守治疗及髓内钉是肱骨干骨折常用的有效治疗方法，二者在保证较高治愈率的同时对骨折端血运的干扰很小，符合现代BO理念的治疗原则，而髓内钉治疗更是在一定程度上避免了开放复位钢板螺钉内固定带来的并发症，临床上地位逐渐提升。

由于肩关节及肘关节活动范围广泛，大部分肱骨干骨折可采用保守治疗。保守治疗临床愈合率达到90%以上［2］，与开放复位相比，保守治疗避免了手术可能并发的感染率、医源性桡神经损伤和肩袖损伤，但保守治疗仍有较高的骨不连发生率，主要是因为固定不牢导致复位丢失，长时间的固定对肩、肘关节功能的影响也较大。临床较常采用的保守治疗包括皮肤或骨牵引、悬垂管型或“U”型石膏、小夹板和支具等。目前广泛接受的肱骨干手术治疗指征为：保守治疗无法维持力线的不稳定骨折、骨折合并神经血管损伤、节段性骨折、病理性骨折、开放性骨折、浮动肩或肘、多发创伤等。

常用的髓内钉分为弹性髓内钉、交锁髓内钉以及膨胀髓内钉。过去髓内钉进钉点的不良反应、肩袖损伤、旋转稳定性较差、髓内钉脱出或移位、肩或肘部功能障碍及二次手术率较高的问题让髓内钉系统受到了质疑［3］。由于肱骨近端80%的长度范围内其髓腔为管状，其皮质较薄且不规律，远端的20%变扁，成不规则三角形截面，而且肱骨有一个微小的向前弧度，这都使得髓内钉很难与肱骨髓腔紧密贴合，导致固定不牢，并常向后突出。但与钢板螺钉内固定相比，髓内钉并发医源性桡神经损伤较低，手术暴露区域小、无需大面积剥离骨膜，对骨折的血运干扰较小，若存在单根多处骨折，髓内钉固定更有优势，并且在二次手术取出时切口小、较方便。

一、交锁髓内钉

交锁髓内钉为刚性髓内钉，通过远端和近端的螺钉锁定加强了钉-骨固定，保证骨折的纵轴力线的同时防止旋转，扩大了髓内钉的适应证并加强了体系的扭转刚度和轴向强度。Türken等［4］通过生物力学分析证明，用髓内钉固定蝶形骨折模型，其负载和抗扭转能力与钢板螺钉固定结果无统计学差异。Pidhorz等［5］分析认为交锁髓内钉在骨折愈合时间、骨不连发生率、术后并发感染及医源性桡神经损伤率都优于钢板螺钉系统。Baltov等［6］通过随访111例交锁髓内钉治疗肱骨干骨折患者1～6年，认为医源性骨折、锁定螺钉选择过长、螺钉断裂及脱出为其较严重并发症。Ouyang等［7］通过循证分析髓内钉和钢板治疗效果无显著区别，都能获得满意结果，但髓内钉的主要并发症为对肩关节功能的影响较大。

交锁髓内钉进钉方式有顺行和逆行两种。传统的顺行置钉为肩关节外侧入路，Verdano等［8］对48例肱骨干骨折患者采用传统顺行髓内钉治疗随访1～4年，认为在顺行进钉的情况下能保证良好的肩关节功能，并通过超声探查肩袖软组织情况得到证实。Benegas等［9］也通过随机对照实验认为，采用微创入路钢板螺钉固定和顺行髓内钉固定治疗后，二者在肩关节功能上没有显著差异。但有报道传统入路易造成肩袖损伤，术后恢复较困难，而肩峰下进钉会形成肩部撞击现象，这都导致了患者肩功能较差［10，11］。Park等［12］在传统肩关节外侧入路加以改进，将切口向内侧延伸，从肱二头肌长头的后缘及冈上肌的前缘分离暴露进钉点，进钉点垂直于髓腔正中心点，并将钉口置于关节软骨水平面以下，治疗33例，随访34个月，平均Constant评分为84分，患者满意度为90%，该入路在一定程度上避免了肩袖损伤、肩部撞击，但会对关节软骨造成一定的损伤（图1）。Dimakopoulos等［13］对29例肱骨干骨折患者采用大结节顶下1 cm处进钉的肩袖外进钉法，随访32周后Constant评分达到了96分，该处进钉并不损伤关节软骨，且可最大程度保存肩袖的完整性，但此进钉点对皮质骨有所损伤，有造成大结节骨折的风险且不适于靠近近端的骨折（图2）。顺行髓内钉还存在远端锁定困难的问题：从外到内钻孔容易滑动、锁定孔狭窄、透视困难，容易损伤桡神经及内侧血管。Tyllianakis等［10］认为远端可不锁定，仅在原远端基础上再插入1～2 cm、术后积极功能锻炼，即可获得良好的抗旋转力。Noger等［14］通过对尸体研究后，建议为避免损伤神经血管，远端由外向内的锁定最好在直视下明确解剖结构后进行。传统的逆行进钉采用鹰嘴窝或干骺三角进钉，逆行髓内钉完全避免了肩袖的损伤，保证了肩关节的完整性，缺点是易在肱骨干解剖形变处造成肱骨髁上骨折、肱三头肌肌腱炎、肘部疼痛，术后患者肘功能评分较低。逆行入路肢体负重能力较差并降低了固定系统的扭力，相较干骺三角入路，鹰嘴入路尤其明显。Hollister等［15］采用改良的鹰嘴窝进钉，进钉点选择鹰嘴窝顶，该处不损伤关节软骨，且髓内钉可平行肱骨力线进钉，对肘关节功能影响较小，在16例随访患者中无医源性骨折及桡神经损伤（图3）。

图1　改良肩关节入路，从肱二头肌长头的后缘及冈上肌的前缘分离暴露进钉点，进钉点垂直于髓腔正中心

图2　肩袖下入路，进钉点在大结节顶点下约1 cm

图3　逆行髓内钉进钉点位于鹰嘴窝顶点

二、膨胀髓内钉

膨胀髓内钉属于刚性髓内钉，在置入过程中不需要扩髓。早期学者认为扩髓很有必要［16］，扩髓过程中可刺激血管及骨髓新生长，扩髓碎屑具有自体植骨效应，并且扩髓后可增加髓内钉和髓腔接触面积，提高了内固定的稳定性，相比扩髓，非扩髓不愈合率和延迟愈合率较高，并有断钉的可能。但近期学者研究认为扩髓会增加感染风险，有脂肪栓塞的可能，扩髓会对骨折端血供造成进一步损伤，这并不利于骨折愈合［17］，根据惯矩原理，肱骨的强度随骨壁厚度减小而下降，所以扩髓后肱骨负载能力较非扩髓要差［18］。Bagheri等［19］认为非扩髓能缩短手术时间、减少术中出血，对多发伤的患者尤其适用。

膨胀髓内钉依靠液压膨胀增加摩擦力达到稳定，其4个纵向凸出的条形膨胀面能牢固把持髓腔内壁，达到一种均匀且更加牢靠的锁定，解决了交锁髓内钉锁定困难的问题。Narain等［20］通过临床对照研究认为，膨胀髓内钉较交锁髓内钉有手术切口小、减少术中X线暴露时间、缩短手术时间并且并发症较少的优点。Rose等［21］采用循证分析认为膨胀髓内钉效果比交锁髓内钉更佳，尤其适用于骨质疏松以及病理性骨折患者。安智全等［22］对比分析微创钢板与膨胀髓内钉，认为膨胀髓内钉手术时间较微创钢板更有优势，但术后肩关节UCLA评分及Mayo肘关节评分结果低于微创钢板组，膨胀髓内钉固定后的微动造成的关节疼痛是其不足之处。

三、Ender髓内钉

Ender髓内钉适用于肱骨干横断形骨折、斜形骨折及粉碎性骨折，属于弹性髓内钉。多根多角度的髓内钉置入使其能保持一定的旋转稳定性，而其固定方式不依靠固定于坚强的皮质骨。因此，Ender对于骨质条件较差、骨质疏松不能适用交锁髓内钉及钢板螺钉系统的患者效果较好。Ender髓内钉在置入时不需要扩髓，对骨内膜血供影响较小，用于骨不连患者能减少因髓腔破坏而影响的骨折愈合，亦可用于翻修。但Ender髓内钉固定强度较弱，不适用于高能量骨折，且其尾端容易脱出，影响其固定效果，断钉率亦较高。Chao等［23］通过对比动力加压钢板、Ender髓内钉和交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的效果，认为Ender髓内钉有术式简单、创伤较小的优势，适合多发伤及手术风险较大的患者。Khurana等［24］采用Ender髓内钉治疗59例肱骨干骨折患者，治愈率达94.9%，认为老年患者一般骨质较差，可优先考虑该法，同时报道了9例髓内钉后端脱出，亦说明了Ender髓内钉的不足之处。Kim等［25］用单根Ender髓内钉联合注入骨水泥，治疗肿瘤转移性肱骨骨折，该法在降低损伤的同时提供即时、可靠的固定，还能有效地缓解患者疼痛，并认为能在一定程度上避免交锁髓内钉置入和扩髓带来的肿瘤扩散。

［1］Huri G，Biçer ÖS，Öztürk H，etal.Functional outcomes of minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）in humerus shaft fractures：a clinical study［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（4）：406⁃412.

［2］SpiguelaR，Steffner RJ.Humeral shaft fractures［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2012，5（3）：177⁃183.

［3］Bhandari M，Devereaux PJ，McKee MD，etal.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures——a me⁃ta⁃analysis［J］.Acta Orthop，2006，77（2）：279⁃284.

［4］Türken MA.Biomechanical evaluation of different internal fixation methods for humerus shaft fractures with medialbutterfly frag⁃ment［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2013，47（3）：173⁃178.

［5］Pidhorz L.Acuteand chronic humeral shaft fractures inadults［J］. Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（1 Suppl）：S41⁃S49.

［6］Baltova，Mihail R，Dian E.Complicationsafter interlocking intra⁃medullary nailing of humeral shaft fractures［J］.Injury，2014，45 （Suppl 1）：S9⁃S15.

［7］Ouyang H，Xiong J，Xiang P，etal.Plate versus intramedullary nail fixation in the treatment of humeral shaft fractures：an updated me⁃ta⁃analysis［J］.J Shoulder Elbow Surg，2013，22（3）：387⁃395.

［8］Verdano MA，Pellegrinia，Schiavi P，etal.Humeral shaft fractures treated withantegrade intramedullary nailing：whatare the conse⁃quences for the rotator cuff？［J］.Int Orthop，2013，37（10）：2001⁃2007.

［9］Benegas E，Ferreira NetoaA，Gracitelli ME，etal.Shoulder func⁃tionafter surgical treatment of displaced fractures of the humeral shaft：a randomized trial comparingantegrade intramedullary nail⁃ing with minimally invasive plate osteosynthesis［J］.J Shoulder El⁃bow Surg，2014，23（6）：767⁃774.

［10］Tyllianakis M，Tsoumpos P，Anagnostou K，etal.Intramedullary nailing of humeral diaphyseal fractures.Is distal locking really nec⁃essary？［J］.Int J Shoulder Surg，2013，7（2）：65⁃69.

［11］Wang C，Dai G，Wang S，etal.The functionand muscle strength recovery of shoulderafter humeral diaphysis fracture following platingand intramedullary nailing［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（8）：1089⁃1094.

［12］Park JY，Pandher DS，Chun JY，etal.Antegrade humeral nailing through the rotator cuff interval：a new entry portal［J］.J Orthop Trauma，2008，22（6）：419⁃425.

［13］Dimakopoulos P，PapadopoulosaX，Papas M，etal.Modified extra rotator⁃cuff entry point inantegrade humeral nailing［J］.Arch Or⁃thop Trauma Surg，2005，125（1）：27⁃32.

［14］Noger M，Berli MC，Fasel JH，etal.The risk of injury to neurovas⁃cular structures from distal locking screws of the Unreamed Hu⁃meral Nail（UHN）：a cadaveric study［J］.Injury，2007，38（8）：954⁃957.

［15］HollisteraM，Saulsbery C，Odom JL，etal.New technique for hu⁃merus shaft fracture retrograde intramedullary nailing［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15（3）：138⁃143.

［16］Gopal S，Giannoudis PV.Prospective randomized study of reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing：anassessment of procedures［J］.J Orthop Trauma，2001，15（6）：458⁃460.

［17］苏琰，张长青，蔡培华，等.可膨胀髓内钉置入内固定治疗肱骨干骨折33例［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（52）：9865⁃9868.

［18］吴岳嵩，禹宝庆.现代髓内钉外科学［M］.上海：第二军医大学出版社，2003.

［19］Bagheri F，Sharifi SR，Mirzadeh NR，etal.Clinical outcome of ream versus unream intramedullary nailing for femoral shaft frac⁃tures［J］.Iran Red Crescent Med J，2013，15（5）：432⁃435.

［20］Narain S，Dave PK，Shah SN，etal.A comparative study of intra⁃medullary expandable nailand interlocking nail in tibial，femoral&humeralshaftfractures：aprospectiveandretrospective study［J］.JIMSA，2011，24（1）：15⁃16.

［21］Rose DM，Smith TO，Nielsen D，etal.Expandable intramedullary nails for humeral fractures：a systematic review of clinicaland ra⁃diological outcomes［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（1）：1⁃11.

［22］安智全，何小健，蒋朝来，等.微创钢板内固定术与可膨胀髓内钉治疗肱骨干中段骨折的疗效比较［J］.中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1413⁃1415.

［23］Chao TC，Chou WY，Chung JC，etal.Humeral shaft fractures treat⁃edby dynamic compression plates，Ender nailsand interlocking nails［J］.Int Orthop，2005，29（2）：88⁃91.

［24］Khuranaa，Pendsea，Modi H，etal.Retrograde Ender nailing for humerus shaft fractures［J］.Acta Orthopbelg，2009，75（5）：599⁃605.

［25］Kim JH，Kang HG，Kim JR，etal.Minimally invasive surgery of hu⁃meral metastasis using flexible nailsand cement in high⁃risk pa⁃tients withadvanced cancer［J］.Surg Oncol，2011，20（1）：e32⁃e37.

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.019

430060武汉，武汉大学人民医院骨科

刘世清，E⁃mail：shiqingliu@whu.edu.cn

2015⁃04⁃01）