关节镜辅助下有限切口治疗髌骨骨折的疗效评估

张保健　周红星　兰宇斌　成小辉

·临床研究论著·

关节镜辅助下有限切口治疗髌骨骨折的疗效评估

张保健周红星兰宇斌成小辉

目的评价在关节镜辅助下有限切口治疗髌骨骨折的效果。方法对2005年5月至2010 年9月收治的81例髌骨骨折患者进行回顾性分析，分为两组：43例髌骨骨折患者在关节镜辅助下通过有限切口进行骨折诊断和治疗，38例患者行常规髌骨骨折手术治疗。两组患者年龄、性别、骨折性质等基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对比分析两组患者的切口长度、手术时间、术后肿胀程度、愈合时间和关节功能恢复情况。结果与常规组相比，关节镜组手术切口小，手术时间相对短，术后组织肿胀轻，平均住院日和平均愈合时间明显缩短，胥少汀膝关节功能为优的比例明显增高，Lysholm评分的改善程度明显增高［（89.43±12.43）分/（82.12±13.12）分］，错误位置觉显著降低［（2.06±0.56）分/（2.75± 0.73）分］。以上改善与常规组相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论在目前微创技术发展时期，应用关节镜辅助切开复位内固定手术治疗髌骨骨折，对于减轻术中并发症及提高患者术后恢复效果明显。

髌骨；骨折；关节镜检查；外科手术，微创性

在日常生活和运动中，以及在遭受外伤时，髌骨会承受较大的机械应力，容易损伤发生骨折。髌骨骨折多由直接或间接暴力所致，占全部骨折损伤的10%［1］。直接暴力多因外力直接打击髌骨造成，如踢伤、撞伤等，骨折常为粉碎性；间接暴力大多由于股四头肌猛烈收缩和牵拉所致，如突然跌倒动作使膝关节处于半屈曲位，同时股四头肌骤然收缩并向上牵拉髌骨，造成骸骨骨折，多为横行骨折。急性髌骨骨折损伤时，同时合并有关节内积血、软骨损伤，严重时半月板和十字韧带损伤［2］。

临床治疗方法分为保守治疗和手术治疗两种，部分轻微骨折可选择保守治疗，当骨折移位较大时需要手术治疗以达到解剖复位［3］。髌骨骨折的传统手术方式采用髌骨下缘弧形切口，髌骨爪或张力带外固定，对关节内损伤的处理大多并不到位，骨折愈合后形成关节僵硬，影响患者术后功能恢复［4，5］。髌骨骨折损伤的明确诊断有赖术中完善，关节内损伤的全面治疗尤有价值［6］。患者关节严重肿胀疼痛，拒绝检查；半月板和关节囊之间有脂肪、滑膜、肌腱、血管和韧带等组织，在急性损伤时由于水肿充血，造成MRI成像的假阳性或假阴性［6］，以上情况均会造成入院前的临床诊断与关节镜诊断的误差。

关节镜技术的发展为髌骨骨折的手术改进提供了新的契机［7］。髌骨骨折行闭合复位内固定，关节镜辅助下进行关节的复位内固定、清创吻合等，具有微创和固定坚强等优点，并且可使患者尽早恢复功能锻炼，从而减少关节粘连、血栓等并发症的发生。在恢复关节功能的同时，保证了美观等效果［8］。关节镜手术因其具有精确、创伤小、恢复快等特点，是目前诊断和治疗膝关节外伤和疾病的良好选择［9］。

我院应用膝关节镜辅助有限切口治疗髌骨骨折已久。本研究对我科收治的髌骨骨折患者进行回顾性分析，对在膝关节镜辅助下有限切口手术与常规手术方式效果的临床比较，对比分析两组患者的切口长度、手术时间、术后肿胀程度、愈合时间和关节功能恢复等情况，以期总结关节镜辅助治疗的优势，为后期研究提供临床依据。

资料与方法

一、筛选标准

纳入标准：年龄为18～65岁，单纯横行、纵行髌骨骨折（闭合性或Ⅰ度开放性骨折），粉碎性髌骨骨折，病程＜7 d。

排除标准：Ⅱ、Ⅲ度开放性骨折，术前膝关节MRI显示前交叉韧带损伤或断裂，伴关节囊或髌韧带、股四头肌肌腱扩张部撕裂，合并同侧肢体其他部位骨折者，合并影响骨关节修复的严重内科疾病，如糖尿病等。

二、一般资料

按照上述筛选标准对2005年5月至2010年9月来我科治疗的患者进行筛选，有81例髌骨骨折患者符合，按照入院时间分为两组，分别采取膝关节镜辅助下有限切口手术和常规手术。

1.关节镜组43例，男21例，女22例；年龄为18～64岁，平均（43.2±10.3）岁。致伤原因：跌倒伤24例，车祸伤16例，其他原因3例。骨折分型：横行骨折29例，斜行骨折12例，粉碎性骨折2例。骨折均为闭合性。

2.常规组38例，男20例，女18例；年龄为19.0～64.5岁，平均（45.0±11.1）岁。致伤原因：跌倒伤20例，车祸15例，打击伤3例。骨折分型：横行骨折24例，斜行骨折12例，粉碎性骨折2例。骨折均为闭合性。

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者入院后均给予物理检查、膝关节X线和MRI检查予以确诊。

三、手术方法

（一）关节镜组

在关节镜辅助下，行有限切口对髌骨骨折进行探查和治疗。

患者采用仰卧位，常规患肢大腿中上段置气压止血带，连续硬膜外阻滞麻醉。常规前内、前外上入路，用30°广角关节镜（Smith⁃Nephew，美国）、动力系统和2000 ArthroCare Systerm（2000 ACS），沿双侧膝眼首先对关节进行全面的常规检查，从髌上囊、内侧间室、外侧间室到髁间窝，冲洗关节内积血。若关节内滑膜增生明显，严重影响视野，先用剖削刀和射频汽化清理增生肥厚的滑膜组织，镜下检查关节软骨、滑膜组织、半月板和交叉韧带，如有损伤则一并处理。沿髌骨做纵行切口，依次切开皮肤、筋膜，显露髌骨，在关节镜辅助下行髌骨关节面复位，用髌骨爪（威高，威海）或张力带克氏针（百得，江苏）固定骨折线，再次用内镜探查关节内髌骨关节面对位对线情况。清理关节内残存游离物质，退出内镜。双氧水、生理盐水冲洗创面，逐层缝合。

术中监测各项生命体征平稳，术后无需引流，大棉垫固定下肢，给予冰块冷敷等对症治疗。

（二）常规组

患者采用仰卧位，常规患肢大腿中上段置气压止血带，连续硬膜外阻滞麻醉。髌下蛇形瓣切开，翻转皮肤向上，分离皮下组织，剥离至髌骨面，直视下髌骨复位，从髌韧带扩张部另外切开内侧关节面，用手指大概触摸关节面平整度，用布巾钳固定，髌骨爪或张力带固定。双氧水，生理盐水冲洗创面，逐层缝合。术后给予冷敷等对症治疗。

术后2～3 d拔除引流管，拔管后允许患者在无负重条件下行患膝关节伸屈活动锻炼，4周内达正常活动范围；术后第2天开始行股四头肌肌力锻炼，逐渐患肢承重。X线检查示骨折愈合后，患肢可完全负重锻炼。

四、评价指标

术后12个月内每3个月复查1次，12个月后每4个月复查1次。术后随访2年，参照胥少汀等［10］的方法评价患者膝关节的功能。术前和术后定期随访膝关节功能，根据Lysholm膝关节评分标准［11］评分。

采用Cybex⁃330型等速测试系统（CSMI公司，美国）进行本体感觉测试。本体感觉能力的测定对于关节损伤的功能评定至关重要。在临床研究中，关节本体感觉的测量主要采用以下三种方法：角度重建法、阈值测量法和视觉模型法。本研究主要采用阈值测量法测试本体感觉变化。统计两组各样本的切口长度、手术时间、术后肿胀程度、住院时间和骨折愈合时间。手术时间为从切开皮肤到缝合完毕的时间。关节肿胀程度等于患侧过髌骨中点的周长减去健侧同一平面的肢体周长（假定正常时双侧肢体对称）。

五、统计学方法

采用SPSS 13.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行分析。手术切口、手术时间、术后组织肿胀、患者的住院日、平均愈合时间、Lysholm和错误位置觉评分等定量资料组间比较采用独立样本t检验，胥少汀法膝关节功能评分的比较采用卡方检验。计量资料以表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

图1　a：关节镜组手术中探查可见关节内积血，髌骨关节面骨折移位等；b：经关节镜清理积血，小切口复位后，关节探查可见关节面平整；c：关节镜组手术前X线片；d：髌骨爪固定，恢复期X线复查可见骨折及关节面对位良好

图2　a：常规组术前X线片；b：术后X线片可见图片关节面毛糙

一、随访基本情况

81例患者均获得门诊复查随访，随访时间为12～37个月，平均21.4个月。门诊复查患者膝关节肿胀、功能活动、骨折愈合情况等（图1、2）。

二、手术相关情况和住院日统计比较

与常规组相比，关节镜组手术切口缩短80%，手术时间缩短36%，术后组织肿胀减轻23%。关节镜辅助有限切口治疗，缩短了患者住院日，平均住院日为4 d，平均愈合时间为24 d。两组之间以上指标差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

三、膝关节功能评分比较

（一）胥少汀法

关节镜组：优36例（83.7%），良5例（11.6%），差2例（4.7%），优良率为95.3%。常规组：优28例（73.7%），良8例（21.1%），差2例（5.3%），优良率为94.7%。关节镜组评分为优的比例高于常规组。

（二）Lysholm评分

关节镜组和常规组患者术前比较，差异无统计学意义。两种术式均促进患者的术后恢复，术后与术前比，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前后的比较显示，关节镜组患者评分的改善程度明显高于常规组（表2）。

（三）本体感觉测试错误位置觉

关节镜组和常规组患者术前差异无统计学意义。两种术式术后错误位置觉检测结果均显著降低，能够改善患者的本体感觉水平；对手术前后的比较显示，关节镜组患者的改善程度明显好于常规组（表2）。

表1　两组患者手术一般情况比较

讨论

一、关节镜手术在髌骨骨折治疗中的优势

本研究证实，在关节镜辅助下行切开复位内固定的方法处理髌骨骨折，明显优于传统切开复位内固定术，主要表现在以下四个方面［8，12］：

1.切口较常规切口明显小，关节粘连明显减轻，纵行切口对膝关节周围血管损伤较少，术后出现皮下出血情况较少，髌下隐神经损伤明显降低，无髌前麻木感。

2.应用关节镜可了解髌骨关节面骨折对位对线情况，根据对位对线情况调整髌骨爪或张力带位置，基本达到解剖复位。

3.合并关节内损伤可一并处理，同时关节镜检查可以进行补充诊断，有利于避免髌骨骨折合并软骨、韧带损伤的治疗。目前关节镜探查髌骨骨折半月板损伤因关节内积血，MRI检查为Ⅰ度或Ⅱ度损伤患者，回旋挤压试验阴性的，探查半月板外形正常，未见破裂，考虑受伤时半月板挤压，可能微观下有水肿，MRI较敏感，关节镜探查无破裂的情况较多；Ⅲ度损伤的查体摇摆试验阴性，探查未破裂，一期清理关节内淤血，半月板大部分未缝合，可明确半月板损伤程度。

4.术后患者功能锻炼早，关节僵硬明显减轻。因此，髌骨骨折后关节镜辅助下有限切口治疗，可以减轻手术创伤，缩短住院时间，以最大程度的减少并发症。

二、本研究采用术式的特点

关节镜下空心钉张力带内固定等手法，也被证实改善髌骨骨折患者的康复。空心钉张力带内固定的方式，适用于横断骨折及非粉碎性骨折患者，但是如果患者存在髌骨下级骨折或小碎片骨折，由于空心钉直径较粗，则存在将骨折块打碎的可能。空心钉价格较昂贵，可吸收钉适用患者范围相对更窄，对于小块骨折固定不佳，对抗股四头肌力量效果更差，单纯herbert钉对抗股四头肌较张力带无明显优势，闭合复位对粉碎性骨折处理效果一般。本研究结合临床实际情况，选择易于推广的固定等方法，而且采用可皮内缝合的有限切口，具有不影响美观，应用范围广，费用低，关节粘连度小，便于早期下床负重活动等优势。

表2　两组患者功能学评价结果比较

表2　两组患者功能学评价结果比较

组别关节镜组常规组t值P值例数43 38 --Lysholm评分（分）术前65.31±10.26 66.45±12.23 -0.47 0.64术后89.43±12.43 82.12±13.12 2.60 0.01错误位置觉（°）术前3.72±0.82 3.69±0.79 0.07 0.95术后2.06±0.56 2.75±0.73 79.00 0.00

本研究证实关节镜辅助小切口手术治疗髌骨骨折，较传统手术方式具有显著的优越性，并制定了较为便于推广的手术方式，以期有利于髌骨骨折患者的治疗和康复。

［1］胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2007：748⁃751.

［2］王植，王林森，胡永成，等.急性滑脱性髌股关节撞击症的认识与MRI诊断［J］.中华骨科杂志，2003，23（7）：408⁃413.

［3］Petri M，Liodakis E，Hofmeister M，et al.Operative vs conserva⁃tive treatment of traumatic patellar dislocation：results of a prospec⁃tive randomized controlled clinical trial［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（2）：209⁃213.

［4］Maniar RN，Nayak RM，Vatchha S，et al.Periprosthetic patellar fracture fixation using suture anchors［J］.Orthopedics，2013，36 （11）：e1470⁃e1473.

［5］Chalidis BE，Tsiridis E，Tragas AA，et al.Management of peripros⁃thetic patellar fractures.A systematic review of literature［J］.Inju⁃ry，2007，38（6）：714⁃724.

［6］Petrie J，Sassoon A，Langford J.Complications of patellar fracture repair：treatment and results［J］.J Knee Surg，2013，26（5）：309⁃312.

［7］Biberthaler P，Lill H.［Arthroscopy⁃assisted fracture manage⁃ment］［J］.Unfallchirurg，2013，116（4）：294⁃295.

［8］Maeno S，Hashimoto D，Otani T，et al.A novel surgical technique for patellar fracture：application of extra⁃articular arthroscopy with hanger⁃lifting procedure［J］.Arthrosc Tech，2013，2（3）：e275⁃e279.

［9］Carr AJ，Price AJ，Glyn⁃Jones S，et al.Advances in arthroscopy⁃in⁃dications and therapeutic applications［J］.Nat Rev Rheumatol，2015，11（2）：77⁃85.

［10］胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987，7（4）：309⁃314.

［11］Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee liga⁃ment injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1985，（198）：43⁃49.

［12］Yavarikia A，Davoudpour K，Amjad GG.A study of the long⁃term effects of anatomical open reduction of patella on patellofemoral ar⁃ticular cartilage in follow up arthroscopy［J］.Pak J Biol Sci，2010，13（5）：235⁃239.

Clinical effectiveness of arthroscopy assisted minimally invasive surgery for patellar fracture.

ZHANG Baojian，ZHOU Hongxing，LAN Yubin，CHENG Xiaohui.Department of Orthopaedics，152nd Hospital of Jinan Military Command，Pingdingshan 467002，China

ZHOU Hongxing，E⁃mail：hongxingzhou67@163.com

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of arthroscopy assisted minimally invasive sur⁃gery in treating patellar fracture.MethodsA retrospective analysis was performed on 81 patients with patellar fracture enrolled in our department between May 2005 and September 2010.Forty⁃three patients with patellar fracture were subjected to the arthroscopy assisted minimally invasive surgery，and other 38 cases were given routine surgery as controls.There was no significant difference between the two groups in foundational data such as age，sex and types of fracture（P＞0.05）.Statistical analysis was performed to compare the size of sec⁃tion，duration of operation，wound swelling，healing time and the recovery of joint function.ResultsAs com⁃pared with control group，minimally invasive surgery assisted by arthroscopy could reduce the section size and shorten operation duration，alleviate the tissue edema after surgery，shorten the hospital stay and recovery time. Meanwhile，the functional recovery of knee joints was reflected by Xu Shaoting Scoring and Lysholm scoring. All displayed statistically significant differences.ConclusionThe arthroscopy assisted minimally invasive surgery is a good choice to treat patellar fracture，which can reduce the complication and improve the functional recovery of patients.

Patella；Fractures，bone；Arthroscopy；Surgical procedures，minimally invasive

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.02.008

467002河南平顶山，济南军区第一五二医院骨科

周红星，E⁃mail：hongxingzhou67@163.com

（2015⁃02⁃10）