三柱固定治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效分析

王政团　张远金　杨汉明　阎勇

·临床研究论著·

三柱固定治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效分析

王政团张远金杨汉明阎勇

目的探讨三柱理论指导下三柱固定治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床疗效。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月收治的胫骨平台粉碎性骨折40例患者，男25例，女15例；年龄为29～64岁，平均（36.6±3.1）岁。均为三柱骨折，所有患者采用漂浮体位下三柱固定，平台塌陷处以同种异体骨植入。术后X线片观察骨折复位及愈合程度，评价标准采用美国特种外科医院（hospital for special sur⁃gery，HSS）膝评分、Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分，并观察并发症的发生情况。结果术后随访2年，所有患者术后即刻均得到良好固定，膝关节内翻角和后倾角均得到很好纠正，Rasmussen放射学评分满意，术后与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。膝关节功能恢复满意，术后2年HSS评分优良率为95%。2例患者出现轻度创伤性关节炎，其他患者无明显并发症。结论采用三柱固定理论有利于胫骨平台粉碎性骨折的临床治疗，主要体现在中期随访中，三柱固定可使骨折获得更好的复位和牢固的固定，安全性较高，值得临床推广。

胫骨；骨折；评价研究

胫骨平台骨折是常见的膝关节关节内骨折，高能量损伤所致的粉碎性骨折，若复位不完全、固定不牢固，将会对膝关节形态和功能产生严重的不良影响。目前胫骨平台粉碎性骨折多采用手术治疗，虽然术式较多，但尚无金标准。骨折的分型是指导临床手术的重要标准。Schatzker分型是经典的分型方法，其主要依据X线片，但二维成像对冠状位的后柱劈裂骨折不能清晰显示。

罗从风等［1］在对胫骨平台骨折在进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”，该理论取胫骨平台俯视图，以胫骨棘连线中点为中心，分别与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘连线，将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱。该分型首次根据三维重建对胫骨平台骨折进行分型，突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。三柱理论强调对每一柱骨折均需有效固定，对二柱或三柱骨折的固定根据受伤机制决定选择哪种内固定材料及采取何种入路。

本研究回顾性分析了我们收治的粉碎性胫骨平台骨折患者40例病例资料，均为三柱骨折，采用漂浮体位下前外侧联合后内侧入路三柱固定治疗，以期探讨治疗胫骨平台粉碎性骨折的良好复位、牢固固定和治疗的安全性，为后期的临床研究提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

术前行下肢血管彩超检查，排除血管损伤或血栓形成。术前MRI检查排除韧带部分或完全损伤患者，对合并有半月板损伤患者，可二期行关节镜修补手术。

选择2007年12月至2012年12月收治的粉碎性胫骨平台骨折患者40例，男25例，女15例；年龄为29～64岁，平均（36.6±3.1）岁。均为三柱骨折，按Schatzker分型均为Ⅵ型。均为闭合性骨折。致伤原因：交通事故伤16例，坠落伤18例，其他伤6例。所有患者均采用前外侧联合后侧、内侧入路三柱固定，合并关节面塌陷的行同种异体骨植骨，手术在伤后7～10 d患肢肿胀消退后进行。

二、手术方法

连续硬膜外麻醉生效后，患者取漂浮体位（图1 b），患肢大腿根部扎气囊止血带，常规消毒、铺单。取上身侧位骨盆前倾，内旋患侧髋关节至患肢屈侧在上，采用后内侧倒“L”形切口，水平部起于腘窝横纹（根据关节塌陷部位决定水平切口长度），沿横纹走向内侧，向下垂直部分从半腱肌、半膜肌腱外侧缘与腓肠肌内侧头之间向远端延伸，显露胫骨平台内侧及后侧柱骨折端，点式复位钳夹于内外侧柱纠正胫骨髁宽度，然后复位内侧、后侧侧柱，克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视满意后，予重建或3.5 mm的“T”、“L”形钢板固定，内侧、后侧柱固定主要起支撑防滑作用，若采用锁定钢板单皮质螺钉固定即可达到强度，不影响外侧柱复位固定。

内侧、后侧柱固定完毕骨折变成相对简单的骨折。改变体位，患侧髋关节外旋后屈膝约90°，使患侧小腿置于健侧小腿上方，膝下垫好软枕，切口近端略高于关节间隙，沿髌韧带外侧、胫骨结节外侧纵行切开，远端长度由平台骨折累及骨干程度决定，打开关节囊，牵开半月板，显露外侧关节面，若关节面塌陷，撬开前方骨折块或在骨折端下方开窗，顶起塌陷的关节面，直视下观察关节面复位满意，下方植入同种异体骨，紧贴关节面下方予3根1.5 mm克氏针临时固定，“C”型臂X线机再次透视膝关节正侧位，观察关节面复位情况、内外髁是否增宽及骨折端对线情况，若均达到预期效果，复位前方骨折块或开窗的骨皮质，取胫骨近端外侧解剖形或“L”形锁定板置于胫骨前外侧固定，螺钉应对关节面起到支撑作用，同时长度需达到内侧平台，防止内外髁分离。若有后交叉韧带止点撕脱性骨折后内侧切口同时固定，胫骨结节或前交叉韧带止点撕脱性骨折前外侧切口同时固定。冲洗缝合，置入引流管引流。

三、术后处理

术后常规给予预防感染、消肿止痛等对症治疗。术后第1天卧床行股四头肌等长收缩锻炼，第3天行CPM机进行被动活动，术后4～6周开始扶拐不负重行走锻炼，3个月后开始部分负重，以后根据复查结果决定膝关节负重情况。

四、评价指标

随访期间观察并记录患者并发症的发生情况。功能及复位评价标准：采用美国特种外科医院（hos⁃pital for special surgery，HSS）膝评分［2］评价膝关节功能。总100分，优≥85分，良70～84分，中60～69分，差＜60分。采用Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分［3］评价X线片表现。并测量胫骨平台内翻角和后倾角。

五、统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，数据均为计量资料配对样本资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

所有患者手术均顺利完成，均获2年随访。术后关节面平整，内翻角和后倾角得到纠正（图1），Rasmussen放射学评分满意，以上指标术后第2天、6个月、2年与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且随访过程中内翻角和后倾角无明显丢失；术后6个月、2年与术后第2天比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。功能逐渐恢复，效果满意，术后6个月、2年HSS评分与术后3个月比较，术后6个月与2年比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。术后2年HSS评分标准评分：优26例，良12例，可2例，优良率达到95%。

有2例患者出现轻度创伤性关节炎，此2例患者前期随访时无特异情况，术后2年随访时出现轻度膝关节疼痛，经休息后可好转，严重时口服消炎止痛药物，对日常生活无影响。其他患者均无切口感染、延迟愈合、骨折不愈合、内固定松动断裂等并发症的发生。

图1　患者，男性，45岁，高处坠落伤致胫骨平台粉碎性骨折累及三柱　a、b：术前X线片、三维CT片，可见胫骨平台三柱粉碎性骨折，关节内骨折，关节面移位；c：漂浮体位及切口示意图；d：术后X线片，采用三柱固定，胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正，关节面平整

表1　40例患者各评价指标比较

表1　40例患者各评价指标比较

观察时间术前（1）术后第2天（2）术后3个月（3）术后6个月（4）术后2年（5 ）t 1 ，2 / P 1 ，2 t 1 ，4 / P 1 ，4 t 1 ，5 / P 1 ，5 t 3 ，4 / P 3 ，4 t 3 ，5 / P 3 ，5 t 4 ，5 / P 4 ，5内翻角（° ）1 0 2 . 3 ± 2 . 3 8 5 . 2 ± 3 . 3 -8 5 . 9 ± 2 . 7 8 6 . 1 ± 2 . 8 5 . 2 2 9 / 0 . 0 3 2 6 . 6 0 2 / 0 . 0 2 1 6 . 3 9 0 / 0 . 0 4 0 --3 . 8 1 2 / 0 . 9 9 8后倾角（° ）1 6 . 2 ± 1 . 3 1 0 . 7 ± 1 . 4 -1 0 . 5 ± 1 . 7 1 0 . 3 ± 2 . 1 6 . 3 2 1 / 0 . 0 1 7 6 . 3 6 8 / 0 . 0 0 9 6 . 6 6 2 / 0 . 0 2 3 --3 . 3 2 1 / 0 . 0 6 9 R a s m u s s e n放射学评分（分）6 . 2 ± 2 . 1 1 7 . 2 ± 2 . 5 -1 6 . 9 ± 3 . 2 1 6 . 3 ± 2 . 7 8 . 5 9 7 / 0 . 0 1 4 8 . 5 8 7 / 0 . 0 3 6 9 . 2 1 4 / 0 . 0 2 6 --1 . 2 1 0 / 0 . 1 2 5 H S S评分（分）--6 1 . 9 ± 1 0 . 2 8 8 . 1 ± 1 2 . 1 8 6 . 2 ± 1 2 . 8 ---3 2 . 2 1 4 / 0 . 0 0 3 3 3 . 1 4 7 / 0 . 0 1 5 5 . 2 4 7 / 0 . 3 2 1

讨论

胫骨平台骨折的治疗方法一直是创伤骨科临床研究的热点之一。2009年罗从风教授提出了“三柱理论”，该理论强调对每一柱骨折均需有效固定，指导明确，临床操作相对简单［4，5］。Potocnik等［6］也对累及三柱的胫骨平台骨折采用三柱固定治疗，结果发现术后膝关节活动度及HSS评分均良好，与本研究的结果相一致的。目前临床上对胫骨平台骨折的治疗方法较多，如：单一外侧钢板，内侧挤压螺钉固定，治疗方法虽然简单，但对于粉碎性骨折较易发生膝内翻和移位；内外侧双髁钢板不能很好地固定后柱，导致后期关节面角度丢失、膝关节不稳。本研究采用后内外锁定钢板三柱固定，可有效防止上述并发症。

根据三柱固定的需要，术中我们采用后内侧倒“L”形联合前外侧双切口能清晰地显露三柱骨折端，后内侧切口同时暴露胫骨平台内侧、后侧柱，前外侧切口可以显露外侧柱及部分后外侧柱。固定时根据受伤机制选择主力钢板，胫骨平台三柱骨折的受伤机制为屈曲内翻或屈曲外翻，若为屈曲外翻型损伤多伴有外侧平台关节面的劈裂塌陷，前外侧为主力钢板，需选用锁定排筏钢板，起到支撑关节面防止塌陷的作用，后内侧柱固定起到支撑作用即可；若为屈曲内翻型损伤多伴有内侧及内后侧平台的劈裂，且内侧及内后侧为2个骨块，固定主力钢板应在内后侧，应选用锁定钢板，螺钉应超过骨折线，同时起到固定及角度稳定作用，此时外侧平台多为劈裂骨折固定起到支撑作用即可。本组术后内翻角和后倾角均得到很好纠正，随访过程中关节面角度无丢失，Rasmussen放射学评分比较无明显差异。东靖明等［7］用前外侧加后内侧入路治疗68例复杂胫骨平台骨折，发现术后即刻胫骨平台内翻角、后倾角、股胫角与1年后比较差异无统计学意义，HSS评分优良率达到88.2%。本研究采用漂浮体位，避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全，从而使三柱都得到良好固定。另外，术中采用后内侧倒“L”形切口，术中显露清晰，避免了传统后侧切口容易损伤后方血管神经的缺点，另外通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面，避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤［8，9］。同时随访过程中，我们发现所有均未发生明显并发症，说明三柱固定是安全的。这与手术时机选择关系密切，我们在术前均嘱患者抬高患肢、应用甘露醇脱水，待组织水肿炎性反应消退后进行手术，从而避开了外伤后的炎症及水肿高峰期，降低了术后感染，切口愈合不佳等情况［10］。

综上所述，前外侧联合后内侧入路三柱固定治疗胫骨平台粉碎性骨折可使骨折获得更好的复位和牢固的固定，同时具有很好的安全性。但是由于本研究病例数有限，这可能会造成分析结果偏倚，且随访时间较短，其远期疗效还需要进一步随访。

［1］罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（3）：201⁃205.

［2］Barei DP，O’Mara TJ，Taitsman LA，et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial pla⁃teau fracture patterns［J］.J Orthop Trauma，2008，22（3）：176⁃182.

［3］Lansinger O，Bergman B，Körner L，et al.Tibial condylar fractures. Atwenty⁃yearfollow⁃up［J］.JBoneJointSurgAm，1986，68（1）：13⁃19.

［4］徐亚风，罗从凤，唐波，等.三柱固定治疗累及后柱的老年胫骨平台双髁骨折［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（4）：295⁃300.

［5］范鑫斌，张岩，杨铁毅，等.胫骨平台后外侧骨折3种内固定方式的有限元分析［J］.中国组织工程研究，2014，18（22）：3510⁃3516

［6］Potocnik P，Acklin YP，Sommer C.Operative strategy in postero⁃medial fracture⁃dislocation of the proximal tibia［J］.Injury，2011，42（10）：1060⁃1065.

［7］东靖明，孙翔，马宝通.前外侧加后内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（2）：128⁃131.

［8］陈方庆，罗从风，陈健，等.CT在胫骨平台后柱骨折诊断中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10（11）：1019⁃1023.

［9］张熙明，廉凯，陈科第.双切口双钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折［J］.骨科，2013，4（3）：132⁃136.

［10］Brunner A，Horisberger M，Ulmar B，et al.Classification systems for tibial plateau fractures；does computed tomography scanning improve their reliability？［J］.Injury，2010，41（2）：173⁃178.

Effectiveness of three⁃column fixation in the treatment of comminuted fracture of tibial plateau.

WANG Zhengtuan*，ZHANG Yuanjin，YANG Hanming，YAN Yong.*Department of Orthopaedics，The Coal Mining Work⁃ers Hospital of Huangshi，Huangshi 435000，China

WANG Zhengtuan，E⁃mail：wangzt76@163.com

ObjectiveTo investigate the the clinical effect of three⁃column fixation in the treatment of comminuted tibial plateau fracture under the guidance of three⁃column theory.MethodsForty cases of commi⁃nuted fracture of tibial plateau from January 2009 to December 2012 were collected，including 25 males，and 15 females with age ranging 29⁃64 years old（average，36.6±3.1 years old）.All patients were subjected to three⁃col⁃umn fixation，and tibial plateau depression was treated with bone graft.After postoperative follow⁃up of 2 years，fracture reduction and healing were observed by X⁃ray examination，and HSS score and Rasmussen score were compared.At the same time the complications were observed.ResultsThe fixation was good，post⁃operative knee varus angle and dip angle were well corrected，and Rasmussen score was satisfied.There was sig⁃nificant difference before and after operation（P＜0.05）.Knee joint function was restored.According to HSS score，the effective rate of knee joint function was 95%at 2nd year postoperation.There were no obvious compli⁃cations except 2 patients with traumatic arthritis.ConclusionThree⁃column fixation theory is conducive bene⁃ficial in clinical treatment of comminuted tibial plateau fracture，mainly in the medium⁃term follow⁃up.Three⁃column fixation can obtain better fracture reduction and stable fixation with high security.

Tibia；Fractures；Evaluation studies

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.02.007

435000湖北黄石，黄石煤炭矿务局职工医院骨科（王政团、杨汉明、阎勇）；黄石市中心医院骨科（张远金）

王政团，E⁃mail：wangzt76@163.com

（2015⁃05⁃25）