关节镜下保留残端单束重建后交叉韧带疗效观察

袁雪峰　游洪波　王为　李文凯　刘朝旭　杨勇　张英驰　吴华

·临床研究论著·

关节镜下保留残端单束重建后交叉韧带疗效观察

袁雪峰游洪波王为李文凯刘朝旭杨勇张英驰吴华

目的观察关节镜下保留残端单束重建后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）的临床疗效。方法回顾性分析自2010年1月至2013年1月对18例PCL损伤患者在我院行关节镜下保留残端PCL单束重建术。记录并比较患者的Lysholm和国际膝关节文献委员会膝关节评估表（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分。结果本组患者随访时间24～42个月，平均31.2个月。患者均未发生严重并发症。患者膝关节Lysholm评分由术前的（58.4±4.5）分提高到术后的（91.6±3.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。IKDC评分由术前的（52.1±7.6）分提高到术后的（88.3±6.2）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜下保留残端单束重建PCL术后临床疗效良好，功能满意。

后交叉韧带；关节镜检查；修复外科手术

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）断裂后将会引起膝关节后向、旋转不稳，严重者可引起膝关节病废。PCL损伤在在普通人群中发生率为3%，在膝关节韧带损伤中占20%［1］。由于PCL有包绕丰富血管的滑膜覆盖，较前交叉韧带更容易愈合，传统观点认为单纯PCL损伤非手术治疗可获得较好的结果。然而，经过长期随访证实非手术治疗组的关节功能随着时间推移仍会逐渐下降，大部分患者最终出现了不同程度持续性关节不稳、残留疼痛、软骨退变等病症。故早期积极手术治疗PCL损伤及其合并伤已经渐成共识。

随着现代膝关节镜技术的发展与完善，关节镜下PCL重建的生物力学及临床的研究不断增加。然而采用何种技术重建PCL效果更佳尚无定论。单束重建能较好地维持膝关节后向稳定性，手术技术易掌握、风险低，中远期疗效与双束重建差异无统计学意义［2，3］。此外，保留残端重建交叉韧带可以促进移植物的再血管化和本体感觉神经的长入，有利于移植物的愈合及膝关节本体感觉的恢复。

PCL重建材料分为同种异体肌腱、人工肌腱和自体肌腱。鉴于同种异体肌腱可能存在排异反应、传播疾病等风险，而人工肌腱生物相容性欠佳，存在诱发滑膜炎及后期松动的可能，限制了它们的临床应用。故通常选择自体肌腱作为PCL重建材料。其中“骨-髌腱-骨”曾经是PCL重建的金标准，但重建供区可能出现股四头肌肌力下降、膝前区疼痛、髌股关节炎、髌骨骨折等并发症［4］。腘绳肌腱取材方便，取材后对膝关节稳定影响较小，同时4股腘绳肌腱重建PCL生物力学强度大，目前使用较为广泛。

以往重建PCL时多进行髁间窝成型，完全清除肌腱残端，以便于获得清楚的关节镜视野，准确定位肌腱止点方便手术操作。随着对PCL认识的不断深入，成功的PCL重建不仅要重建其生物稳定性，而且要恢复本体感觉。我院对PCL损伤患者在关节镜下行保留残端PCL单束重建术，探讨保留残端单束重建的疗效。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①术前膝关节MRI提示PCL损伤；②关节镜检查证实PCL损伤。排除标准：①合并其他韧带的断裂；②曾经进行过患侧肢体手术；③半月板全切；④膝关节软骨损伤＞Ⅱ度。

2010年1月至2013年1月，我院对18例PCL损伤患者在关节镜下行保留残端PCL单束重建术，术后随访2年以上，现回顾性分析患者临床资料。其中男13例，女5例；年龄为20～45岁，平均32.5岁。均为单侧损伤。致伤原因：交通伤8例，运动损伤10例。受伤至手术时间为1周～6个月，平均6周。其中8例伴有半月板损伤。所有患者均有膝关节不稳，术前Lachman试验，反向轴移试验均阳性。术前Lysholm膝关节功能评分为48～67分，平均（58.4± 4.5）分。术前国际膝关节文献委员会膝关节评估表（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节功能评分为45～61分，平均（52.1±7.6）分。

二、手术方法

采用硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢自然下垂与床边，大腿根部放置充气止血带。作靠近髌韧带的前外侧关节镜入口及低位前内侧关节镜入口，关节镜常规检查以明确诊断。明确PCL损伤的位置及程度。对阻挡视野的残端漂浮纤维和滑膜稍作处理，保留PCL残端纤维及滑膜，仅切除髁间窝游离韧带组织。自同侧胫骨结节下内侧作一长约3～4 cm斜形切口，以显露鹅足腱上缘，进而解剖显露半腱肌腱和股薄肌腱，游离后用取腱器分别将其取出，将取下的半腱肌腱、股薄肌腱编织折叠为4股预牵张后备用。关节镜下处理合并的半月板损伤，作半月板部分切除成形术。由前内侧口置入股骨端定位器，顶端定位于股骨髁问窝内侧壁原PCL前外侧束附着部的中心，经皮打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。沿胫骨后方用剥离器将关节囊和瘢痕推开，置入PCL胫骨瞄准器于胫骨平台后正中方关节面下方15 mm处，前方位于胫骨结节内侧1 cm，胫骨平台下方2.5～3.0 cm，屈膝90°沿导向器打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。在即将钻通隧道时改为锤击法打通隧道，避免空心钻破坏残端，增加残端韧带及滑膜对移植腱的包裹覆盖。将钢丝从胫骨隧道穿入后关节腔、再引入股骨隧道牵出关节外。通过引导钢丝将移植肌腱引入股骨及胫骨隧道，用生物界面螺钉屈膝60°前抽屉位双固定。最后检查重建PCL的位置、张力和固定稳定性。逐层缝合，关闭切口。

三、术后处理

术后患膝弹力绷带加压包扎，冰敷24 h，伸直位可调式膝关节支具固定。术后第1天开始指导患者进行股四头肌等长收缩、直腿抬高等功能锻炼。2周后开始非负重下膝关节屈曲训练，逐步增加屈曲角度：术后2周为0°～30°；术后3周为0°～60°；术后4周为0°～90°；术后6周为0°～120°，并逐步负重训练；术后8周屈伸活动应接近或达到正常。术后3个月可去除支具正常行走，6个月后进行练习上楼梯、慢跑等力量恢复锻炼，12个月后根据情况参加正常体育运动。

四、膝关节功能评定

观察患者有无并发症的发生，术后股四头肌回复情况和膝关节的稳定性。对患者术前和末次随访时进行膝关节Lysholm和IKDC评分。

五、统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件（SPSS公司，美国）进行分析，计量资料以表示，手术前后Lysholm和IK⁃DC评分比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

患者均获得随访，随访时间为24～42个月，平均31.2个月（图1）。无血管神经损伤、切口感染、重建韧带断裂等并发症发生。术后早期股四头肌萎缩明显，后基本恢复正常，末次随访膝关节稳定性良好。

Lachman试验阴性15例，弱阳性3例；反向轴移试验阴性18例。患者膝关节Lysholm评分由术前的（58.4±4.5）分提高到术后的（91.6±3.1）分，IKDC评分由术前的（52.1±7.6）分提高到术后的（88.3±6.2）分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

图1　关节镜下重建的后交叉韧带穿过残余韧带及滑膜组织

讨论

Laupattarakasem等［5］通过保留残端重建PCL可以增强关节稳定性，促进移植腱愈合。Kim等［6］通过比较单束PCL重建联合后外结构重建与PCL保残重建联合后外结构重建，发现在膝关节稳定性、后向松弛、IKDC评分上两组差异无统计学意义；但Tegn⁃er运动功能的评分，主观IKDC评分上，保残组与不保残组差异有统计学意义。Lee等［7］通过经胫骨保留残端重建PCL，随访至少2年，Lysholm、Tegner及IKDC评分都较术前明显提高，本体感觉恢复到接近正常，MRI检查及关节镜下观察显示重建韧带完全骨腱愈合。本组患者均采用保留残端单束重建PCL，术中在清理髁间窝时尽量少用刨刀，在扩大胫骨隧道时采用锤击法，较少破坏残端，增加移植腱表面覆盖，术后膝关节不稳症状均消失，随访行Lysholm和IKDC评分，患者关节功能及主观感受较术前明显改善，疗效满意。

我们认为保留残端重建PCL具有以下优点：

1.保留本体机械感受器残端纤维中存在多种提供膝关节本体感觉的机械感受器，如Rumni、Pa⁃cinian和Golgi小体等，这些本体感受器多位于PCL胫骨止点及滑膜层，机械感受器的数量与膝关节的本体感觉正相关［8］。

2.有利于移植物的再血管化残端的滑膜组织有利于为移植腱提供血运并重建神经感受器。Ada⁃chi等［9］通过组织学研究表明，ACL中机械感受器的数量与膝关节本体感觉关系密切。因ACL残端具有丰富的血液供应，保留残端，有利于移植腱血管爬行长入，可缩短肌腱缺血性坏死、再血管化过程。促进移植腱神经感受器的长入，从而恢复本体感觉，达到真正的生物学重建。

3.避免关节液向骨道内渗入，促进腱骨愈合Fink等［10］研究表明ACL重建后，移植肌腱与骨隧道间存在微动现象，关节液会从微动形成的“死腔”进入，对肌腱和骨隧道形成冲刷和侵袭效应，导致骨隧道扩大溶解，造成腱骨难以愈合。通过保留残端重建PCL，可以减少“滑液浸泡效应”及炎症因子介导的溶骨作用，促进腱骨愈合。

综上所述，保留残端腘绳肌单束重建PCL术保留了本体机械感受器，有助于移植物的再血管化，有利于膝关节本体觉的建立，可防止滑液外渗，有利于腱骨愈合，术后关节稳定性良好。

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Effectiveness of arthroscopic single⁃bundle posterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation.

YUAN Xuefeng，YOU Hongbo，WANG Wei，LI Wenkai，LIU Chaoxu，YANG Yong，ZHANG Ying⁃chi，WU Hua.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Sci⁃ence and Technology，Wuhan 430030，China

WU Hua，E⁃mail：wuhua360@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of arthroscopic single⁃bundle posterior cruciate ligament（PCL）reconstruction with remnant preservation.MethodsA total of 18 patients underwent arthroscopic PCL reconstruction with remnant preservation between January 2010 and January 2013.The pa⁃tients were assessed by means of the Lysholm score and IKDC subjective knee score.ResultsAll patients were followed up for 31.2 months on average（range，24⁃42 months）.Clinical outcomes and posterior instability were improved significantly.The mean Lysholm score was increased from 58.4±4.5 to 91.6±3.1，and the mean IKDC subjective knee score from 52.1±7.6 to 88.3±6.2.ConclusionArthroscopic single⁃bundle PCL recon⁃struction with remnant preservation resulted in satisfactory clinical and functional outcomes.

Posterior cruciate ligament；Arthroscopy；Reconstructive surgical procedures

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.02.004

国家自然科学基金（51077065）

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科

吴华，E⁃mail：wuhua360@aliyun.com

（2015⁃03⁃22）