胚胎移植位置对体外受精临床结局的影响

张潇潇，王渝，吕群（四川省医学科学院/四川省人民医院生殖中心，成都610072）

·论著·

胚胎移植位置对体外受精临床结局的影响

张潇潇，王渝，吕群△
（四川省医学科学院/四川省人民医院生殖中心，成都610072）

目的探讨在腹部超声引导下定位胚胎移植对体外受精（IVF）-胚胎移植妊娠结局的影响。方法回顾性研究2014年1月至2015年1月在四川省人民医院生殖中心行IVF患者406例，按超声下移植胚胎距宫底距离占宫深比例的不同分为五组：A组（≤1/5）共58个周期、B组（＞1/5～2/5）共82个周期、C组（＞2/5～3/5）共104个周期、D组（＞3/5～4/5）共96个周期、E组（＞4/5）共66个周期。比较胚胎移植位置对IVF结局的影响。结果胚胎移植位置占宫深比例在大于1/5～4/5的B、C、D组的临床妊娠率（56.10%、56.73%、55.21%）明显高于A、E组（22.41%、21.21%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；而各组异位妊娠率、流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论移植胚胎位置距离宫底的位置占宫深的比例在大于1/5～4/5时，会有更高的临床妊娠率。

受精，体外；胚胎移植；妊娠结局；妊娠率

【Abstract】Objective To investigate the influence of positioning embryo transfer on the in vitro fertilization（IVF）-embryo transfer（ET）pregnant out come under the abdominalul trasound guidance.M ethods A totalof406 women under going IVF in the reproducti vemedicine centerofour hospital from January 2014 to January 2015were analyzed retrospectively.All406 cases were divided into five groups according to different proportions of embryo transfer distance from the uterine fundus occupying the uterine depth：the group A（≤1/5）with 58 cycles，B（＞1/5-2/5）with 82 cycles，C（＞2/5-3/5）with 104 cycles，D（＞3/5-4/5）with 96 cycles and E（＞4/5）with 66 cycles.The influence of embryo transfer location on the IVF out come was compared.Results In the proportion of embryo transfer location from the uterine fun dusoccupying the uterine depth＞1/5～4/5，the pregnancy rates in the group B，C and Dwere 56.10%，56.73% and 55.21% respectively，which were significantly higher than 22.41% and 21.21% in the group A and E，the differences were statistically significant（P＜0.05）.But there were no statistically significant differences in theaspects of ectopic pregnancy rateand abortion rateamong the five groups（P＞0.05）.Conclusion The proportion of embryo transfer location from the uterine fun dusoccupying theuterine depth＞1/5-4/5 hashigher clinicalpregnancy rate.

【Key words】Fertilization in vitro；Embryo transfer；Pregnancy out come；Pregnancy rate

随着不孕症发病率的增高，体外受精（IVF）技术的应用日益广泛。经过30多年的发展，IVF妊娠率得到明显提高，尤其当医生开始在胚胎移植中应用腹部超声进行引导以后。在整个IVF周期中，关键的最后一步就是胚胎移植，甚至决定患者助孕技术的成败［1］。很多学者关注于研究如何优化胚胎移植，从而提高临床的妊娠结局，目前，对最佳的胚胎放置宫腔部位，国际上尚无统一观点。本研究回顾性分析406例在四川省人民医院生殖中心进行新鲜周期胚胎移植中胚胎放置位置与妊娠相关结局的关系，以探讨其对新鲜周期胚胎临床结局的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年1月在四川省人民医院生殖中心行IVF助孕的患者406例。入组者均为输卵管因素引发的不孕，但排除输卵管积液。406例患者助孕方式均选择使用黄体中期长方案。移植日为取卵后第3天，选择2～3个分裂期胚胎进行新鲜胚胎移植。移植时通过腹部彩色多普勒超声（彩超）进行实时监测，彩超下能清楚显示移植胚胎的位置，按放置胚胎位置距离宫底的深度与宫腔总深度的比例不同分为五组。

1.2方法

1.2.1取卵所有患者均采用黄体期长方案降调节。当患者排卵后6～7 d，查血确定排卵后，注射促性腺激素释放激素类似物（商品名：达必佳，生产厂家：FerringGmbH）进行垂体降调节，每天0.1mg，连续18 d。注射第18天复诊，空腹抽血及阴道超声确认是否达到降调节标准。达标以后给予促性腺激素（gonadotropin，Gn，商品名：果纳芬，生产厂家：Merck Serono）启动，Gn使用5 d后开始通过阴道超声监测卵泡生长情况，并调整剂量。注射5 d后若复查发现卵泡无明显生长，适当增加Gn剂量，加量后再注射2～3 d，经阴道超声及血清激素水平评估卵泡发育情况。若卵泡持续无明显生长，最高增加Gn量至300U，如卵泡仍无生长，则取消周期。当至少3个卵泡直径大于或等于18mm时，于当晚21：00～21：30皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素（商品名：艾泽，生产厂家：Merck Serono）250μg及绒毛膜促性腺激素（HCG，生产厂家：丽珠制药）2 000U，36～38 h后在经阴道超声引导下穿刺取卵及授精。

表1　五组患者一般情况比较（±s）

表1　五组患者一般情况比较（±s）

58 82 104 96 66 n组别A组B组C组D组E组31.15±4.68 30.69±4.12 31.05±3.99 31.17±4.31 30.89±4.65年龄（岁）4.62±2.84 4.88±3.01 4.52±2.68 4.96±3.26 4.43±2.96 10.54±5.96 10.86±6.02 10.03±5.10 11.01±6.12 10.74±5.73获卵数（个）71.25±5.62 72.66±6.04 72.13±6.20 71.89±5.97 72.21±5.82受精卵率（%）2.28±0.35 2.34±0.42 2.26±0.39 2.19±0.43 2.36±0.45胚胎移植数（个）9.96±2.23 10.12±3.21 10.14±2.96 10.06±2.88 10.16±3.02子宫内膜厚度（mm）不孕年限（年）

1.2.2胚胎移植取卵后第3天进行新鲜胚胎移植。移植前告知患者因需要在腹部彩超引导下移植则应适度充盈膀胱，助手先用生理盐水擦洗外阴，常规消毒铺巾，膀胱截石位，移植医生使用生理盐水轻拭阴道穹隆分泌物，若宫颈黏液多，尽量清理干净表面黏液后蘸取少许胚胎培养液轻擦宫颈外口及颈管内的分泌物。用卵圆钳夹住移植外管（COOK公司）小心轻柔地通过宫颈外口达到宫颈内口处，全程在腹部超声（开立G20系列彩色多普勒超声）监控下进行。实验室工作人员轻柔地将胚胎及培养液约20μL装入移植内管中。通过移植外管引导将移植内管顺利置入宫腔内，推注移植内管尾端的注射器，将胚胎轻松注入宫腔，5～10 s后缓慢轻柔取出内外移植管。腹部超声监测下可以见到屏幕上有2～3个小强回声点依次融合为1个较强回声，测量其距离宫底的深度及其与宫腔总深度的比例，并记录。实验室医生在显微镜下检查，确定没有胚胎残留，若有残留需再次移植。

1.2.3分组根据记录的胚胎位置距离宫底的深度及其与宫腔总深度的比例，将406个周期分为五组：A组（≤1/5）共58个周期、B组（＞1/5～2/5）共82个周期、C组（＞2/5～3/5）共104个周期、D组（＞3/5～4/5）共96个周期、E组（＞4/5）共66个周期。

1.2.4黄体支持及妊娠评估取卵后每天肌内注射黄体酮60mg或阴道塞药黄体酮阴道缓释凝胶（商品名：雪诺酮）90mg进行黄体支持。移植后12～14 d查血人绒毛膜促性腺激素确定是否妊娠，妊娠者于移植后30 d左右行超声检查，见孕囊胚芽及胎心搏动为临床妊娠。若孕12周前胎停为流产。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1五组患者一般情况比较五组患者的年龄、不孕年限、子宫内膜厚度、获卵数、受精卵率及移植胚胎数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2五组患者妊娠结局比较胚胎位置距离宫底的深度与宫腔总深度的比例在大于1/5～4/5的B、C、D组的临床妊娠率（56.10%、56.73%、55.21%）明显高于小于或等于1/5及大于4/5的A、E组（22.41%、21.21%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；各组间异位妊娠率、流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　五组患者妊娠结局比较［n（%）］

3　讨论

在IVF-胚胎移植中，最终的妊娠结局受到很多因素的影响。公认的影响因素主要与内膜的容受性、移植技术的优劣及胚胎的质量有关。国内外研究表明，在移植过程中应用超声引导，可明显改善妊娠结局［2］。前期研究中有学者发现，不同的胚胎移植位置，可能影响妊娠率［3］。

在腹部超声引导下进行胚胎移植，医务人员可以通过超声直接观察移植内外管的位置和移植的全过程，可及时改变移植内外管的深度和方向，避免将胚胎放置在宫颈口或颈管内，也能避免移植管接触到宫底引起子宫收缩，导致胚胎排出，影响着床。一般移植外管较硬，移植过程中尽量将外管置于宫颈外口，以免外管进入过深刺激到内膜或宫底，引起内膜蠕动增强［4］。

Pope等［5］研究发现，胚胎移植的位置与妊娠率密切相关，移植位置和宫底的距离每增1mm，妊娠率可提高11%；但也有研究者报道，胚胎若移植在子宫腔下部流产率会增高，主要考虑为宫腔下段可能缺少适合胚胎着床的空间［6］；Coroleu等［7］认为，胚胎种植率和临床妊娠率与移植位置与宫底的直线距离有关，距离宫底10～20mm时妊娠率最高。目前，临床上对此观点尚存争议，有关放置胚胎的最佳位置，各家说法不一。

国内外很多报道使用胚胎距离宫底的绝对值来进行分组研究。Frankfurter等［8］提出了新的移植定位方法，他们设定DA和DB两个标记，分别代表移植管距宫底距离与子宫内膜腔长度，移植位点被标记为“1-DA/DB”，认为使用这种比例定位方式来判定移植位置更有意义，预测价值更大。在实际工作中，由于每个患者的宫颈长度、子宫大小及形状各不相同，仅以放置胚胎的位置距离宫底的绝对值来分组研究可能没有说服力，比例定位方法显得更为科学［9］。

因此，本研究根据超声显示下的胚胎位置到宫底的距离占宫腔深度的比例不同进行分组，而不是简单地使用绝对值距离来进行分组。本研究结果显示，胚胎位置距宫底的距离占宫深的比例在大于1/5～4/5的B、C、D组与小于或等于1/5和大于4/5的A、E组比较，临床妊娠率明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

在胚胎移植过程中，移植技术的不同也可能引起子宫较强收缩，影响胚胎着床，降低妊娠率。实际上，在移植管插入宫腔的过程中，前列腺素的释放可能被刺激，从而引起子宫蠕动波增强，增强的子宫内膜蠕动可能将移植后的胚胎排出宫腔或移入输卵管内［10］。Zhu等［11］发现，胚胎在移植后可能随内膜蠕动而移动，30min平均的移动距离为（10.34±7.46）mm。若移植过程中子宫内口有黏液，在退出移植管时也可能将较浅位置放置的胚胎带至宫颈外口或阴道内，从而影响妊娠结局。本研究也发现，在超声引导下将胚胎植入距离占宫深的比例大于1/5～4/5可获得较高的临床妊娠率。究其原因可能在于胚胎移植位置过深，可能增加内膜损伤的风险，过深的移植管在推注中可能引起胚胎对宫底的刺激，导致子宫收缩频率过强；位置放置过浅，可能不易着床，或被蠕动波排出宫腔；而放置在宫腔中段则可避免上述风险［11］。

Refaat等［12］研究发现，辅助生殖技术使宫外孕的发生率明显增加。但关于异位妊娠、流产与胚胎移植位置的关系，不同研究者观点不一。本研究发现，异位妊娠率与流产率在组间比较无明显差异。关于这几者的关系，还有待进行更大样本量的研究来验证。

综上所述，超声引导下的胚胎移植能有效提高IVF结局，在移植过程中应选择柔软的移植管，动作轻柔，缓慢轻推，避免刺激内膜，尽量将胚胎放置于距宫底的位置占宫深的比例在大于1/5～4/5的位置，以获得较高的临床妊娠率。

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［12］Refaat B，Dalton E，LedgerWL.Ectopic pregnancy secondary to in vitro fertilisation-embryo transfer：pathogenic mechanisms and management strategies［J］.Reprod BiolEndocrinol，2015，13：30.

读者·作者·编者

关于论文“讨论”的基本要求

现就有关论文中讨论的基本要求介绍如下：（1）讨论应围绕论文的主题及中心内容，阐明本论文研究的原理和概念；（2）分析结果中各种数据或现象的理论根据；（3）对结果的理论或实践意义进行科学评价，但应与主题和结果紧密联系；（4）客观、恰当地评价研究成果的应用价值，指出结果的可能误差；（5）指出存在的问题，提出新的研究方向或展望，给读者以启迪；（6）用语应精炼，避免对前文内容、方法与结果的过多重复；（7）应重点突出，主次分明。

本刊编辑部

Influence of embryo transfer location on IVF clinicaloutcome

Zhang Xiaoxiao，Wang Yu，Lyu Qun△（Center of Reproduc-tive Medicine，Sichuan Provincial Academy of Medical Science/Sichuan Provincial People′s Hospital，Chengdu 610072，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.012

A

1009-5519（2016）08-1153-03

张潇潇（1981-），硕士研究生，主治医师，主要从事生殖医学研究。

△，E-mail：359399006@qq.com。

（2015-12-21）