症状侧TLIF对侧Wittse入路置钉固定治疗单侧症状腰椎管狭窄并腰椎不稳近期疗效观察

郝占元

(冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科，河北 邢台　054000)



短篇

症状侧TLIF对侧Wittse入路置钉固定治疗单侧症状腰椎管狭窄并腰椎不稳近期疗效观察

郝占元

(冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科，河北 邢台054000)

目的探讨采用半椎板减压自体骨经椎间孔椎间融合(transforemen lumbar interbody fusion，TLIF)联合症状侧常规置钉，对侧Wiltse入路置钉固定治疗单侧症状腰椎管狭窄合并腰椎不稳的近期疗效。方法回顾性分析21 例患者的临床资料，观察手术时间、术中出血量、术后引流量，分别对术前、术后7 d、末次随访腰腿痛进行日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定，观察手术并发症发生情况。结果术后随访6～12个月，平均9个月，所有患者均顺利完成椎弓根螺钉置入，平均手术时间、术中出血量、术后引流量分别为(136±29) min、(342±103) mL、(215±78) mL，术后7 d和末次随访时腰腿痛JOA、VAS评分与术前相比差异有统计学差异(P<0.05)，所有病例未出现伤口感染、脑脊液漏等， 随访期间未出现内固定松动、拔出等。结论采用半椎板减压自体骨TLIF联合症状侧常规置钉，对侧Wiltse入路置钉固定治疗单侧症状腰椎管狭窄合并腰椎不稳，手术时间短，术中出血量少，术后伤口引流量少，近期临床疗效满意，可作为一种单侧症状腰椎管狭窄合并腰椎不稳手术治疗的备选方案。

椎间融合；腰椎管狭窄；腰椎不稳；疗效

经椎间孔腰椎椎间融合术(transforemen lumbar interbody fusion，TLIF)最早由Harms 等[1]于1982 年报道，现已成为脊柱外科经典术式。对于单侧症状且合并有腰椎不稳的腰椎管狭窄症，目前临床上较为常用的术式为后路双侧椎旁肌剥离，症状侧半椎板或全椎板减压，Cage配以自体骨或单纯自体骨TLIF，双侧椎弓根螺钉固定，但对于非症状侧椎旁肌的广泛剥离会造成该侧多裂肌不必要地损伤，增加腰椎手术失败综合征的风险。2014年6月至2015年6月笔者采用半椎板减压自体骨TLIF联合症状侧常规入路置钉，对侧Wiltse入路置钉固定治疗单侧症状腰椎管狭窄合并腰椎不稳患者21 例，临床疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组21 例，男13 例，女8 例；年龄43～72 岁，平均52.7岁。L4～512例，L5S16例，L4～5S12例，L2～31 例。所有患者临床表现均有不同程度的腰痛，均为一侧下肢神经症状，如麻木、疼痛、感觉减退、肌力减弱，间歇性跛行，经过至少3个月正规的保守治疗无效。术前拍摄腰椎正侧位及过伸过屈侧位X线片，腰椎螺旋CT及MRI，证实为一侧或双侧神经根管狭窄，且都合并有Ⅰ～Ⅱ度的腰椎退行性滑脱或不稳，症状与影像表现相异者、中央椎管狭窄者、峡部裂型滑脱以及超级肥胖者(身体质量指数大于32 kg/m2)不在本研究范围内。

1.2手术方法本组采用静脉复合麻醉。麻醉起效后取俯卧位，术前透视定位，体表划标记线。消毒铺单后常规显露症状侧椎板间隙，关节突，横突根部，以Margel法置入定位针，透视位置满意后置入相应长度椎弓根螺钉，切除上位腰椎半侧椎板、下关节突及下位腰椎部分上关节突，进入椎管，显露硬脊膜及神经根，探明神经致压因素，包括增生的骨赘、肥厚的黄韧带甚至脱出的髓核，将之全部切除，充分扩大神经根管，彻底解除神经根压迫，进一步显露椎间盘，通过椎间孔入路切除它们并处理终板，满意后将减压的椎板骨修成颗粒状植入椎间隙前内侧，切除的下关节突修成椎间融合器形状置于后外侧，安装预弯的连接棒，适当加压后螺帽拧紧固定连接棒。对侧Wiltse入路：正中旁开2～3 cm切开腰骶筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙，显露横突根部与上关节突外缘，置入定位针后透视，确定位置正确后拧入椎弓根螺钉，遇解剖不清者，借助C型臂定位、置钉，最后安装预弯的连接棒并固定。皮肤另戳口，双侧各放置1 根负压硅胶引流管，逐层缝合，皮肤以4～0可吸收线行皮内缝合。

1.3术后处理抗生素常规使用1 d，伤口引流管一般保留2～4 d至引流量小于50 mL拔除，引流管拔除后第2天定制腰椎支具，第4天佩戴支具下床锻炼，复查腰椎正侧位X线平片，术后7～10 d视恢复情况出院，术后1个月适当增加活动量，术后3个月逐渐恢复正常工作、生活，术后1、6、12个月来院复查腰椎X线片。

1.4统计学处理应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，对术后7 d及末次随访时腰腿痛日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)与术前的进行配对t检验，了解近期疗效，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结　　果

本组21 例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。所有患者均顺利完成手术，其中2 例借助C型臂连续透视完成置钉。平均手术时间、术中出血量、术后引流量分别为(136±29) min、(342±103) mL、(215±78) mL，术后7d及末次随访时腰腿痛JOA、VAS评分与术前相比差异有统计学差异(P<0.05，见表1)，末次随访时腰椎X线片未见内固定松动、脱出、断裂等。

表1　术后JOA、VAS评分与术前的比较，分)

3　讨　　论

随着脊柱外科的不断发展，腰椎管狭窄症的手术技术也在逐渐发生变化。由于认识到全椎板切除可能增加或造成腰椎节段不稳，传统的全椎板切除减压固定融合术逐渐被只切除引起症状的部分的“精准打击”技术所替代，其中创伤小、减压彻底的改良TLIF技术和椎板间开窗对侧椎管潜行减压技术就是微创理念的集中代表。临床上只表现为单侧症状的腰椎管狭窄症较为常见，其病理基础为单侧神经根因腰椎小关节、椎间盘退变压迫或刺激而产生症状，以腰痛和间歇性跛行表现最为常见。对于影像学上表现为双侧神经根管狭窄而临床上只是单侧症状的病例手术时无症状侧是否需要减压，目前尚有争议。迟成等[2]认为行双侧减压术后根性疼痛并发症发生率低，临床优良率高。而Verbiest等[3]则认为手术减压范围的确定，原则上应针对有症状节段进行，影像学上的狭窄不能成为减压的指证，精确减压是术后症状得以改善的最佳保证；Popov等[4]也认为减压手术的目的在于消除患者临床症状，不结合临床症状，单纯以解除影像学上的神经根压迫为目的，无法取得满意手术效果。本组病例采用症状侧半椎板减压，一方面可充分显露致压因素，避免硬膜和神经根损伤，进而彻底切除致压物，有效松解神经根，另一方面可获取椎间融合所需的自体骨，可谓一举两得。本组未行非症状侧干预，尽管有2 例术后拔除引流管后出现根性症状，考虑为伤口内残留积液压迫或刺激该侧神经根所致，而非患侧手术操作所致，经观察及对症消肿、止痛治疗后症状逐渐缓解。

本组椎间融合采用TLIF完成，TLIF手术部位横向位于上位神经根的下方，椎间隙水平，纵行于硬膜囊及神经根的外侧，暴露神经根较为方便，切除椎间盘及椎间融合时避免了对神经根及硬膜囊的过度牵拉，大大降低了硬膜和神经根损伤等风险，从而减少了术后硬膜外组织黏连及纤维化，同时也最大程度地保持了后方韧带复合体的完整，从而维持了其对下腰椎的稳定功能。在椎间融合材料的选择上，尽管目前椎间融合器使用较为广泛，但其移位、沉降、应力遮挡、迟发性炎症反应等并发症报道越来越多[5]，所以我们更愿意选择减压的自体骨作为椎间融合材料，其中减压的下关节突相对较大，修成“Cage”形状，剩余骨质修成颗粒状，采用打压植骨的方法，按照先颗粒骨后“Cage”的顺序置入椎间，基本可填满椎间隙，无需另外取髂骨。自体骨兼具松质骨的骨生成、骨诱导、骨质导特性[6]和皮质骨骨传导[7]以及良好的机械支撑功能，既提高了椎间融合的成功率，又可防止椎间隙塌陷和内固定失败。

本组非症状侧置钉采用Wiltse入路完成，Wiltse入路能有效减少对椎旁肌的干扰，降低术后慢性腰背痛的发生率[8-9]。张锋等[10]通过椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗75 例胸腰段骨折的对比研究显示椎旁肌间隙入路较传统后正中入路具有椎旁肌损伤轻、手术创伤小、术后疼痛轻、操作方便等优势。当然Wiltse入路也有其局限性，如严重退变、峡部裂型滑脱、肥胖的患者等，此时为了手术安全，还是采用常规显露准确置钉。通过本组病例的实施，我们的经验是术前详细阅片至关重要，尤其是MRI横断面，通过多裂肌宽度判断其与最长肌间隙位置，便于术中显露。对于椎旁肌发达的患者最好放弃该入路，改为常规入路为好。

本研究的缺陷为病例少，随访时间短，中长期效果尤其椎间融合情况有待于进一步随访，不过对于单侧症状腰椎管狭窄症来说该手术方法可作为一种备选方案。

[1]Harms J，Rolinger H.A one-stage procedure in operative treatment of spondylolisthesis：dorsal traction-reposition and anterior Fusion(in German)[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982，120(3)： 343-347.

[2]迟成，张建党，邹德威，等.单侧症状的双侧腰椎神经根管狭窄行单、双侧减压的前瞻性研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(4)：325-329.

[3]Verbiest H.Results of surgical treatment of idiopathic development stenosis of the lumbar vertebral canal：a review of twenty-seven years experience[J].J Bone Joint Surg(Br)，1977，59(2)：181-188.

[4]Popov V，Anderson DG.Minimal invasive decompression for lumbar spinal stenosis[J].Adv Orthop， 2012(2012)：645321.

[5]Togawa D，Bauer TW，Lieberman IH，etal.Lumbar intervertebral body fusion cages：histological evaluation of clinical failed cages retrieved from human[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(1)：70-79.

[6]张庆明，沈惠良，曹立，等.颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中的应用[J].中国矫形外科杂志， 2008，16(11)：801-806.

[7]陈飞雁，顾湘杰，鲍根喜，等.应用Cage与Cage联合椎弓根螺钉系统行后路腰椎体间融合术[J].中国矫形外科杂志，2003，11(3)：193-197.

[8]Bokov A，Isrelov A，Skorodumov A，etal.An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial re-sults after different types of surgical lumbar nerve root decompression[J].Pain Physician.2011，14(6)：545-557 .

[9]Mark P Arts，Nicola I Kols，Suzanne M Onderwater，etal.Clinical outcome of instrumented fusion for the treatment of failed back surgery syndrome：a case series of 100 patients[J].Acta Neurochir (Wien)，2012，154(7)：1213-1217.

[10]张锋，张文志，段丽群，等.Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰段骨折疗效比较[J].颈腰痛杂志，2013，34(2)：136-138.

1008-5572(2016)05-0470-03

R687.3

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2016-01-19

郝占元(1973- )，男，副主任医师，冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科，054000。