氨甲环酸控制膝关节置换术后失血的临床研究

赵毓军，王小铁

(晋城煤业集团总医院骨二科，山西 晋城　048006)



氨甲环酸控制膝关节置换术后失血的临床研究

赵毓军，王小铁

(晋城煤业集团总医院骨二科，山西 晋城048006)

目的临床观察膝关节置换术关节腔内注射氨甲环酸术后出血量，评估在膝关节置换术中局部使用氨甲环酸对减少出血及降低输血率的有效性。方法收集2013年3月至2015年3月因重度退变性骨关节炎行膝关节置换术的患者共154 例，采用随机分组的方法，78 例在手术松止血带前关节腔内注射氨甲环酸0.5 g+50 mL生理盐水(氨甲环酸组)，76 例患者注射50 mL生理盐水(对照组)，两组患者术后当日引流管常规夹闭2 h，评估两组患者总失血量、术中失血量、术后引流量、不显性失血量、术后第1天及第3天血红蛋白降低程度、术后输血率、术后下肢肿胀程度、术后1周内膝关节功能康复情况。结果通过比较发现氨甲环酸组的总失血量、术后引流量、不显性失血量、术后3 d血红蛋白含量降低程度、术后输血率、膝关节周围皮肤瘀斑的面积及下肢肿胀程度较对照组明显减小(P<0.05)，但两组患者在术中出血量上差异无统计学意义(P>0.05)。结论膝关节置换术关节腔内注射氨甲环酸并结合短期夹闭引流管，能有效地减少术后引流量及降低输血率，且不增加并发症的发生。

膝关节置换；氨甲环酸；出血量控制

全膝关节置换是治疗重度骨关节炎最有效的方法，由于止血带的应用，术中失血量不多，但术后引流及不显性失血可达600～1 500 mL。对于中老年患者，术后失血量多会影响康复并增加输血的比例[1]。随着氨甲环酸在临床中的逐步应用，术后引流量、患肢肿胀、关节周围皮肤瘀斑、输血率等都有明显减少，目前国内外已有多篇随机对照研究证实氨甲环酸在膝关节置换术中应用的安全性和有效性[2-4]。我科自2013年开始术中关节腔内注射氨甲环酸及术后短期夹闭引流管，发现膝关节置换术后失血量显著减少，现回顾如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我科2013年3月至2015年3月因重度退变性骨关节炎行膝关节置换术的患者共154 例，采用随机分组的方法，其中78 例在手术松止血带前关节腔内注射氨甲环酸0.5 g+50 mL生理盐水(氨甲环酸组)，另外76 例患者注射50 mL生理盐水(对照组)。两组患者术后引流管常规夹闭2 h，之后根据术后引流量，间断夹闭引流管，若引流量较少则不再夹闭，术后24～48 h后拔除引流管。

1.2手术方法采用腰麻或腰硬联合麻醉，膝关节前正中切口，止血带下手术，所有患者均由同一高年资医生完成，采用髌旁内侧入路，假体均选择LINK(德国)后交叉韧带替代型假体，在切口关闭并松止血带之前由引流管注射入氨甲环酸0.5 g+50 mL生理盐水或50 mL生理盐水，切口包扎采用棉垫及弹力绷带加压包扎。

1.3术后处理所有患者返回病房后患肢抬高、冰敷，待麻醉恢复后进行主动锻炼，手术当天及术后第1天常规使用头孢一代抗生素预防感染，术后第1天开始采用低分子肝素钠或利伐沙班预防血栓，术后引流管间断开放，24～48 h后拔除引流管，术后第1天复查血常规及观察有无贫血症状，血常规中血红蛋白<70 g/L，给予输血，指导患者行直腿抬高练习及股四头肌等长收缩。拔除引流管后给予复查X线片，指导患者下地活动及膝关节伸屈功能锻炼，术后6周内持步行器保护下行走，术后14 d拆线。1.4观察指标观察总失血量、术中失血量、术后引流量、不显性失血量、第1天及第3天血红蛋白含量、术后输血率、术后下肢肿胀程度、术后1周内膝关节功能康复情况，术前及术后6周膝关节功能采用HSS评分，术后12周复查X线片。

1.5统计学方法及失血量的计算方法采用SPSS 18.0统计学软进行统计学分析，定量资料采用独立样本的t检验，定性资料采用χ2检验，检验标准采用P<0.05有统计学意义。根据红细胞压积的变化并通过Cross方程计算总失血量[5]，皮下瘀斑的面积则采用烧伤面积估算法计算[6]。

2　结　　果

所有患者经过1～24个月(平均14个月)的随访，患者的总失血量、术后引流量、不显性失血量、第1天及第3天血红蛋白含量、术后6周膝关节功能评分详见表1；术后输血率、下肢肿胀程度及皮肤瘀斑详见表2。

表1　两组患者各项指标比较±s)

表2　术后输血率、下肢肿胀程度及皮肤瘀斑比较

通过比较发现氨甲环酸组的总失血量、术后引流量、不显性失血量均较对照组显著降低(P<0.05)；术后3 d复查血红蛋白含量，氨甲环酸组较对照组降低程度明显减小(P<0.05)；术后输血率氨甲环酸组较对照组明显降低(P<0.01)；应用氨甲环酸后膝关节周围皮肤瘀斑的面积及下肢肿胀程度均有明显减轻(P<0.01)，但两组患者在术中出血量及术后第1天血红蛋白降低程度差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

如何减少膝关节置换术后出血是近些年来一直研究的热点，减少术后出血能降低输血率，从而减少因输血带来的传染性疾病、术后感染、动静脉血栓的风险以及住院费用的增加[7-8]。采用止血带只能有效地控制术中出血量，术后松开止血带后，由于血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物促进纤溶反应的作用，从而使术后出血量增加。而氨甲环酸是一种纤溶抑制剂，能可逆地阻断纤溶酶原与纤维蛋白亲和的赖氨酸结合部位，抑制纤维蛋白溶解反应，使关节腔内形成血凝块不被纤溶酶降解，减少术后出血。目前国内外有Meta分析已经证实氨甲环酸能有效的减少术后出血量，降低输血率[9-11]。

本研究的两组患者截骨完成后均在后关节囊处、半月板切除后创面及截骨面渗血处采用相同的手术技术进行有效的止血，术中松开止血带后均无明显的出血点。两组患者术中放开止血带前通过引流管在关节腔内注入50 mL的液体，保持同样的关节腔压力，这样就减少了研究组及安慰剂组的差异性，使得氨甲环酸局部注射的有效性更有说服力。早有研究说明术后短期夹闭引流管有减少术后引流的作用，故两组患者术后均采用引流管夹闭2 h，这样关节腔就能维持一定时间的压力，有减少出血的作用。研究组氨甲环酸在关节腔内压力的作用下还能维持了一定的药物浓度，提高了药物的作用时间，进一步增强了减少术后出血的效果。目前国内外报道术后短期引流管夹闭的时间有2～4 h不等，本次研究考虑到长时间夹闭引流管患者会自觉关节腔内憋胀不适及会增加切口大量渗血的风险，故采用夹闭2 h，同样能起到减少术后出血的效果，具体可行性及有效性有待于进一步研究证实。

本研究采用氨甲环酸0.5 g+50 mL生理盐水较单纯采用50 mL生理盐水在总失血量、术后引流量、不显性失血量、3 d血红蛋白含量、术后输血率、膝关节周围皮肤瘀斑的面积及下肢肿胀程度均有明显减少。在同样的预防血栓的措施下，并没有发现局部采用氨甲环酸增加术后下肢静脉血栓形成的发生率，说明局部应用氨甲环酸的安全性，与目前国内外的共识一致。氨甲环酸的给药途径目前存在以下几种：关闭关节囊后由引流管注射入关节腔，关节腔组织内局部注射及直接静脉滴注。目前有研究表明局部应用氨甲环酸较全身静脉给药更加直接和安全[12-13]，降低了引起术后下肢静脉血栓以及重要脏器栓塞的风险。经引流管注射氨甲环酸方法简单、效果明显、安全性高，有利于临床中应用。在局部使用氨甲环酸的剂量方面，相对以前大剂量氨甲环酸的注入，目前小剂量的(250 mg及500 mg)不仅安全，而且相对于安慰剂组也能显著地减少术后引流量。本研究采用500 mg的氨甲环酸，在减少术后引流方面较对照组有显著性差异。有文献表明[14]，局部采用500 mg的氨甲环酸较250 mg的氨甲环酸能更加显著地减少术后出血及降低临床输血率，有明显的统计学差异。在引起下肢静脉血栓形成的风险方面，500 mg氨甲环酸组、250 mg氨甲环酸及安慰剂组无明显差异。这与我们采用500 mg氨甲环酸局部注入关节腔来减少膝关节置换术后出血量的方法一致。

我们通过临床观察发现，采用关节腔注射氨甲环酸并结合短期间断夹闭引流管后，术后48 h引流量在80～120 mL左右，膝关节周围皮下瘀斑不超过1%，单侧的膝关节置换术后3 d较术前血红蛋白量减少2 g/L左右，患者术后无贫血症状(术前血红蛋白在正常水平的前提下)，临床输血率低，术后下肢无明显肿胀，患者术后早期能够行膝关节屈伸功能锻炼及下地活动。

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The Clinical Research of Joint Application of Tranexamic Acid on Postoperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty

Zhao Yujun，Wang Xiaotie

(2nd Department of Orthopaedics，the General Hospital of Jincheng Coal Mining Group，Jincheng 048006，China)

ObjectiveTo study postoperative blood loss in total knee replacement (TKR) using intra-articular application of tranexamic acid (IA-TXA) and to evaluate the effectiveness in conventional TKR on blood loss and blood transfusion reduction.MethodsBetween 2013 and 2015，a randomized controlled study was conducted in 154 patients undergoing conventional TKR because of severe osteoarthritis.The patients were allocated into two groups according to intra-articular solution received：study group (TXA 500 mg with 50 mL saline，78 cases) and control group (50 mL saline，76 cases).The solution was injected after wound closure followed by drain clamping for 2 hours.The patients were assessed by maximum blood loss，intraoperative blood loss，wound drainage，hidden blood loss，decrease of hemoglobin level at 1 d and 3 d after operation，degree of lower limbs swelling，the condition of lower limb function recovery between the two groups.ResultsThe statistical differences were detected between the two groups in terms of total blood loss，wound drainage，hidden blood loss，decrease of hemoglobin level at 3 d，the rate of transfusion，the sizes of ecchymosis and the degree of lower limbs swelling(P<0.05).Intraoperatve blood loss was non-significant difference between groups(P>0.05).ConclusionTopical tranexami acid combined with temporary clamping of drain could reduce postoperative blood loss and transfusion without significant difference in complication.

knee arthroplasty；tranexamic acid；blood loss reduction

1008-5572(2016)05-0417-04

R687.4+2

B

2015-11-23

赵毓军(1982- )，男，主治医师，山西晋城煤业集团总医院骨二科，048006。