两种微创疗法治疗胫骨远端骨折临床疗效分析

2016-09-03邝国军骆永锋吴俊彭湘富李春景

实用骨科杂志 2016年5期

关键词：固定架踝关节远端

邝国军，骆永锋，吴俊，彭湘富，李春景

(广东省佛山市第一人民医院禅城医院创伤骨科，广东佛山　528061)

两种微创疗法治疗胫骨远端骨折临床疗效分析

邝国军，骆永锋，吴俊，彭湘富，李春景

(广东省佛山市第一人民医院禅城医院创伤骨科，广东佛山528061)

目的探讨微创经皮锁定钢板与外固定架治疗胫骨远端骨折的临床适应证及其疗效。方法2010年3月至2013年5月我科采用上述两种手术方法治疗胫骨远端骨折63 例，其中经皮锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)组41 例，外固定架组22 例。对2组病例的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、恢复工作时间、并发症发生率及疗效进行比较。结果2组患者均获随访，随访时间8个月～2年，平均(11±3.2)个月，按Mazur标准评分评价踝关节功能，2组病例的术中出血量、骨折愈合时间、恢复工作时间、并发症发生率及优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但手术时间LCP组明显长于外固定架组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论外固定架是治疗胫骨远端C型骨折和Gustilo Ⅱ、Ⅲ型骨折安全有效的方法，经皮LCP内固定适合软组织条件允许的所有A、B型胫骨远端骨折，是高能量损伤干骺端骨折较好的微创治疗方法。胫骨远端骨折，根据软组织情况和骨折类型，选择合适的微创疗法，可获得满意疗效。

胫骨远端骨折；微创；LCP；外固定架；内、外固定术

胫骨远端骨折为临床常见骨折，常伴有软组织损伤，加上局部软组织覆盖少，血液供应差，邻近踝关节，内固定困难，术后易发生皮肤坏死、感染、延迟愈合及不愈合等并发症，是创伤骨科的难题之一。传统的钢板内固定手术软组织和骨膜剥离广泛，常造成切口软组织缺血坏死、感染、骨和内置物外露、骨髓炎、骨不连等并发症[1]。随着医疗技术的发展，骨折的治疗方法也在不断的改进，微创和保持骨折处生物学完整性越来越受到临床医生的重视[2]。我科2010年3月至2013年5月分别采用微创经皮锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)和外固定支架治疗63 例胫骨远端骨折患者，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组63 例，男性41 例，女性22 例；平均年龄为38.5 岁(26～65 岁)。左侧39 例，右侧24 例。致伤原因：交通伤28 例，高处坠落伤15 例，重物压伤13 例，摔伤7 例，伴胸腰椎骨折6 例，股骨颈和髋臼骨折各1 例，其他肢体骨干骨折7 例，胸腹部脏器损伤4 例，颅脑损伤2 例，合并腓骨骨折37 例。按AO/ASIF分型，A型30 例(A1型13 例，A2型8 例，A3型9 例)，B型13 例(B1型6 例，B2型7 例)，C型20 例(Cl型7 例，C2型5 例，C3型8 例)。开放骨折22 例(Gustilo Ⅰ型11 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型3 例)，闭合骨折41 例(AO软组织ICl型15 例，IC2型20 例、IC3型6 例)。外固定架组22 例：A1型2 例，A3型4 例，Cl型3 例，C2型5 例，C3型8 例，且均合并腓骨骨折，其余41 例均为锁定钢板组。

1.2手术方法软组织损伤较轻、肢体肿胀不明显、开放骨折污染较轻且有良好的软组织覆盖的患者行急症手术。软组织损伤较重、肿胀明显者行外固定架或临时固定跟骨牵引7～14 d，等肿胀减轻，软组织条件改善后手术。污染较重的开放性骨折急诊清创后行外固定架或临时固定跟骨牵引7～10 d，等炎症控制和肿胀消退后术。

1.2.1经皮LCP组患者均为软组织损伤较轻的A、B型和C1型患者；手术时间：伤后6 h～14 d；麻醉后，患者取仰卧位，合并腓骨下段及远端骨折者，先行腓骨骨折切开复位1/3半管型钢板或外踝钢板内固定。由内踝尖向近端做纵行切口，长约4.0 cm，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间建立软组织通道，解剖型干骺端LCP可直接推入切口形成通道。C型臂透视下，通过牵引复位骨折端及骨折块，调整LCP位置，使其侧位片在胫骨干的中央。透视下确认骨折端对位对线良好。用带齿复位钳经皮临时固定LCP和骨折远、近端，再次透视确认骨折复位情况和钢板位置。复位固定困难时，可采用钢板复位技术，先将解剖型LCP固定在胫骨远端正确位置，纵行切开近端约3.0 cm，显露尾部及近端骨干，通过推移钢板复位骨折端并与近端骨干固定。对涉及关节面的骨折块行间接复位或有限切开直视下复位，先克氏针或大巾钳经皮临时固定，再钢板螺钉固定。在骨折远、近端至少3～4 枚螺钉双皮质固定。

1.2.2外固定架组为软组织损伤较重的A型、C型骨折和污染较重的开放性骨折患者；手术时机：伤后4 h～16 d，平均(4.2±2.1) d；支架结构为单边组合式外固定支架，非跨关节固定者，在胫骨骨折处两端小腿前内侧垂直骨面各置2 枚螺纹钉，跨关节固定者于胫骨骨折近段垂直骨面置入2 枚螺纹钉，同法于跟骨结节和跖骨颈处各置于1 枚螺纹钉，安装夹块与固定杆，透视下牵引手法复位骨折，满意后锁紧夹块；复位困难的干骺端骨折或关节内骨折，尤其C2、C3型骨折，予有限切开直视下复位，恢复胫骨长度和力线，平整关节面，并用克氏针或拉力螺钉固定。对干骺端严重粉碎骨折、远端松质骨压缩骨折复位后和开放性骨折骨缺损行自体骨充填植骨。A型骨折如远折端可容纳骨牵引针，则无需跨关节固定。合并腓骨骨折者，均先行腓骨钢板或克氏针髓内固定。

1.3术后康复外固定组没有行跨关节固定患者，术后第2天即行踝关节功能锻炼，跨关节固定患者，术后3～4周间断松开关节器行踝关节功能锻炼或将踝关节逐步屈曲固定在不同角度，定期复查X线，视骨折愈合情况和患者的自我感觉调整外固定架组件的钢度、决定负重时间和重量，一般完全负重在12周以上，损伤严重的C3型骨折时间会更长些。经皮LCP组，术后第1天行足趾被动活动，术后第2天开始行踝关节主动活动，定期复查X线，了解骨折愈合情况，若术后6～8周出现连续性骨痂可开始部分负重，根据随访X线片显示骨痂生长情况确定完全负重时间。

1.4疗效评价Mazur踝关节评价分级系统[3]，a)优：关节功能评分大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；b)良：评分87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；c)可：评分65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；d)差：评分低于65分、行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2　结　　果

两组患者均获随访，随访时间8～24个月，平均15个月。对两组患者术中出血量、骨折愈合时间、恢复工作时间，并发症发生情况和优良率进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，手术时间经皮LCP组与外固定架组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1～2)。经皮LCP组有3 例外旋畸形，其中2 例向前成角者均延迟愈合，另外1 例向后成角无延迟愈合，1 例切口浅部感染，经换药处理，愈合良好。外固定组1 例跟骨钉道感染并松动，更换石膏固定，1 例胫骨近端钉道感染，更换固定位置，感染钉道经换药处理，愈合良好，无骨感染；2 例外旋畸形，1 例向前成角，另外1 例向后成角，2 例延迟愈合。典型病例影像学资料见图1～4。

表1　两组患者术后主要资料比较±s)

3　讨　　论

胫骨远端骨折多由高能量的垂直暴力和低能量的旋转暴力导致，关节面压缩粉碎，干骺端骨折粉碎、塌陷、嵌插、轴向对位不良，常伴有较重的软组织损伤和肿胀，加上此处软组织覆盖少，血液循环差等特点，骨科医生在处理这一类损伤时往往陷入骨关节手术选择与软组织条件差的矛盾中。传统的开放复位钢板内固定手术需广泛剥离软组织和骨膜，使原本血供较差的骨折端进一步缺血，常造成术后出现切口坏死、感染、骨外露、骨延迟愈合及骨不连等并发症的发生[4]。随着人们对骨折内固定理念从AO原侧到BO原则的转变，对骨折的治疗强调生物学固定，即保护骨折与周围软组织血运，微创和骨折间接复位技术为骨折治疗的最高境界，深受广大骨科医生喜爱[5-6]。

表2　两组患者疗效比较

图1　术前正侧位X线片示胫骨远端A1型骨折、腓骨远端骨折、移位

图2　微创经皮钢板内固定术后正侧位X线片示骨折对位对线良好，内固定牢固

图3　术前正侧位X线片示胫骨远端C2型骨折、腓骨远端骨折、移位

图4　有限内固定+外支架术后正位X线片示骨折对位对线良好，固定位置良好

3.1经皮微创LCP内固定术优点a)创伤小，骨折处不切开、不剥离骨膜，保护了骨折愈合的生物学环境，符合生物学内固定原则，有利于骨折愈合和软组织修复；b)解剖型LCP具有成角稳定性，无需预弯，避免拧紧螺钉时因钢板不贴而致骨折复位丢失；c)钢板薄型设计，避免了术后钢板置于内侧出现皮肤张力过大，而导致皮肤缺血坏死；d)因钢板与锁定螺钉成角稳定，可适用于骨质疏松患者。

缺点：a)对软组织条件要求高；b)骨折间接复位需要术者有一定的临床经验，需牵引床或外固定架辅助；c)术者和患者接受X线照射时间长；d)钢板插入后易导致骨折复位丢失，加上间接复位骨折块间裂隙大，骨接触面少，易致骨折畸形和延迟愈合，本组有3 例畸形、2 例延迟愈合；e)对涉及关节面的C2、C3型骨折难以复位满意，锁定螺钉无加压作用，关节面骨折固定不牢固。近年来有报道其局限性[7]，与外固定架组比较疗效相近[8]。

应用体会：a)掌握好适应证，选择软组织损伤较轻和经治疗皮肤软组织恢复良好的A、B型和C1型患者；b)尽可能闭合复位，复位困难的干骺端骨折和关节面骨折行有限切开复位，本组2 例C1型和5 例B型患者关节面骨折闭合复位欠佳，行有限切开复位；c)远端骨折可容纳足够固定螺钉，对伴有骨干骨折的干骺端骨折是较好的微创内固定治疗方法，且无外固定架固定给患者带来的不便。许冰等[9]采用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折15 例，临床疗效满意。胡喜春等[10]采用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折30 例，优良率达93.3%。陈军等[11]采用经皮微创植入LCP治疗胫骨远端骨折32 例，优良率达93.1%。本组42 例经皮LCP内固定患者为软组织损伤较轻的A、B型和术前软组织条件恢复良好的C1型骨折，优良率达93.3%，疗效满意。

3.2组合式外固定架优点a)手术方法操作简单、安全，微创，皮肤软组织并发症少，几乎不干扰骨折端血运，有利于骨折愈合。胫骨远端干骺端骨折的伤口问题曾是这类骨折治疗失败的主要原因，本组A、B型骨折闭合复位组合式外固定架固定，C型骨折有限切开复位关节面克氏针或拉力螺钉内固定结合外固定架固定。因内固定极为有限，软组织剥离少，血运破坏小，伤口愈合问题得到了较好地解决。b)外固定器具有独特的牵开作用，在牵开过程中可以利用肌腱、关节囊等软组织的韧带牵伸复位作用，使粉碎骨折更好地复位，使关节间隙恢复正常，从而更有利于后期关节功能的恢复。c)外固定技术使用较长外固定器跨越骨折部位，用于固定的外固定钉数量少(常规为4 枚)，避免了应力遮挡效应，所获得的弹性固定使骨折块间存在一定程度的微动，能刺激骨痂生成，缩短骨折愈合时间。

缺点：a)对涉及关节面骨折复位欠佳，不能解剖复位，有限切开复位的克氏针和螺钉固定欠牢固。b)单边外固定架属偏心固定，稳定性较双边差，固定欠牢固，不能够早期负重，易发生畸形或延期愈合，跨关节固定影响关节功能。c)固定针易发生松动和感染，导致固定失效，患者携带不方便。

应用体会：伴腓骨骨折者，先切开复位钢板固定腓骨，腓骨的准确复位，不但可以加强局部稳定，还能恢复下肢的长度和力线，有利于胫骨骨折的复位和固定[12]；螺纹钉固定争取一次成功，避免反复多次穿钉导致钉-骨界面不稳，引起螺钉松动；单边外固定支架不具备骨折畸形矫正功能，安装前需恢复骨折的对位对线；对闭合复位困难的嵌压、旋转骨折块和关节内骨折，行有限切开直视下复位并克氏针、螺钉或短钢板固定，对骨干与干骺端移位处和复位关节面下的骨缺损积极植骨充填，既可增加固定强度和稳定性，又可促进骨折愈合；术后加强钉道管理，及时复查，视骨痂生长情况决定患肢负重的时间和力量，可明显降低骨折延迟和畸形愈合等并发症的发生；无合并松动的钉道感染经换药处理对支架稳定性影响不大，感染合并松动钉道应及时取出改其他外固定；跨关节固定3～4周间断松开关节器行踝关节功能锻炼或将踝关节逐步屈曲固定在不同角度，条件允许的应及时改不跨关节固定或内固定，早期行踝关节功能锻炼，减少关节僵硬发生，可获得一个功能满意的踝关节。本组C3型患者出现不同程度的关节僵硬，值得注意的是，与髋、膝关节对关节活动度的高要求不同，疼痛是影响踝关节功能的主要原因，活动度在多种踝关节功能评分标准中所占比重相对较小，如美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分中其分值只占14分，而疼痛分值高达40分。因此，即使关节活动度不足或受限，依然可以获得一个良好的踝关节功能，这也提示我们，对于胫骨远端复杂骨折的治疗不必过分担忧踝关节活动受限[13]。外支架固定，骨折闭合复位，固定针远离骨折，不破坏骨折端皮肤软组织及血运，微创，是严重胫骨远端骨折真正意义的微创治疗方法。何向阳等[14]采用单侧组合式外固定器治疗胫骨远端干骺端骨折31 例，优良率达93.5%。王定等[15]采用有限内固定加外固定架治疗Pilon骨折36 例，临床疗效满意。高勇等[16]采用有限切开复位内固定治疗胫骨远端骨折23 例，临床疗效满意。本组22 例外固定架固定患者均为软组织损伤较重的高能量损伤患者，优良率达86.3%，疗效满意。

经皮LCP和外固定架固定均为闭合复位，对骨折端血运干扰小、微创，经皮LCP内固定术后护理、康复较外固架固定方便，但对软组织条件和复位技术要求较高，外固定架可早期手术。我们根据骨折类型及软组织条件选择上述两种微创手术方法治疗63 例胫骨远端骨折患者，两组患者的术中出血量、骨折愈合时间、恢复工作时间、并发症发生率及疗效，统计学分析无明显差异，但经皮LCP组手术时间长于外固定架组，二者的术后并发症，均有骨延迟愈合，考虑为原始创伤较重，骨折较粉碎，骨折端血运破坏较严重所致，经治疗63 例患者踝关节功能恢复满意。

综上所述，胫骨远端骨折，根据软组织情况和骨折类型，选择合适的微创疗法，可获得满意疗效。

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