不同年龄分组老年髋部骨折在围手术期治疗的研究

苏鹏，云才，尤锡东

(首都医科大学教学医院北京石景山医院骨科，北京　100043)



不同年龄分组老年髋部骨折在围手术期治疗的研究

苏鹏，云才，尤锡东

(首都医科大学教学医院北京石景山医院骨科，北京100043)

目的研究分析老年髋部骨折不同年龄组之间在围手术期治疗的不同特点，利于指导临床工作，减少并发症，提高医疗质量。方法回顾性研究分析老年髋部骨折患者，以年龄分三组，60～74 岁为年轻老人；75～89 岁为老老年人；90 岁以上为长寿老人。一般情况、骨折类型、合并症、手术方式、术后并发症、围手术期转归等情况采用χ2检验，并对数据进行统计学比较分析。结果不同年龄组老年髋部骨折患者在骨折类型、骨质疏松症、心血管病、高血压病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、脏器功能衰竭、电解质紊乱的发生率及合并症分布方面有明显差别，具有统计学意义；在术后肺部感染、重症感染、新发心血管疾病、应激性溃疡、围手术期死亡方面有明显差别，具有统计学意义。结论老年髋部骨折患者不同年龄组的特点各不相同，在围手术期的治疗中应各有侧重，个体化治疗。年轻老人(60～74 岁)身体情况最佳，可以采用手术治疗的概率高；老老年人(75～89 岁)的围手术期治疗应该着重合并症的处理，调整好状态，选择合适的手术时机再进行手术治疗；长寿老人(90 岁以上)表面上一般情况良好，但脏器代偿功能差，选择手术治疗应谨慎，重点放在抗感染和脏器衰竭。

老年；髋部骨折；围手术期；年龄组

我国进入老龄化社会预计到2020年，65 岁以上老龄人口将达1.67亿人。而老年髋部骨折十分常见，发病率约在1‰[1]。老年人髋部骨折首选手术治疗，虽然手术治疗有一定的风险，但大量临床资料的统计显示，非手术治疗有更高的病死率[1]。由于老年人基础疾病发生率高，骨质疏松和老年患者全身机能的衰退，术后并发症发生率高，因此，对于老年髋部骨折围手术期的治疗极为关键。世界卫生组织对老年期的年龄划分标准：60～74 岁为年轻老人；75～89 岁为老老年人；90 岁以上为长寿老人[2]。现对2003年1月至2015年6月收治的髋部骨折手术治疗患者728 例进行总结，分析研究不同年龄期老人围手术期治疗的特点。

1　资料与方法

1.1一般资料及入院时情况自2003年1月至2015年6月收治并获得随访的60 岁以上老年髋部骨折手术治疗患者728 例。年轻老人组共219 例，男84 例，女135 例；老老年人组共460例，男153例，女307例；长寿老人组共49例，男11 例，女38 例。入组条件：患者及家属有手术意愿；同时病史、症状、体征，经过内科治疗满足以下条件：近6个月内无急性消化道出血、无血管栓塞病史(心、脑、肺、大血管)；阿司匹林或氯吡格雷停药7 d，患者能够配合术后功能锻炼。同时心脏射血分数：大于40%；肺功能：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值大于等于70%，血氧饱和度(未吸氧状态)：大于90%，肾功能不全或衰竭者能定期进行透析，血压控制平稳，凝血功能：国际标准化比值控制在2.0～2.5，白蛋白稳定在35 g/L以上，血红蛋白在10 g/L以上，血糖控制在空腹7 mmol/lL，餐后10 mmol/L以内；电解质及肝功基本正常；如D二聚体进行性增高，或异常波动，需明确有无新发血管栓塞事件发生。排除标准：患者及家属不同意手术；有手术禁忌证；已存在恶性肿瘤；精神障碍无法配合治疗。一般情况及入院时情况详见表1。

表1　不同年龄组患者一般情况及入院时情况比较

1.2围手术期情况原有基础疾病在围手术期内维持内科治疗，具体见表2。本组病例中围手术期死亡共22 例，其中年轻老人共2 例(1 例肺栓塞死亡，1 例心肌梗塞死亡)；老老年人共15 例(3 例肺栓塞死亡，3 例急性心肌梗塞死亡，7 例感染性休克死亡，1 例脑梗塞死亡，1 例脑出血死亡)；长寿老人共5 例(1 例呼吸衰竭死亡，2 例急性心肌梗塞死亡，1 例肺性脑病死亡，1 例感染性休克死亡)。本组手术方式共6种：内固定3种，关节置换2种，外固定架1种(见表3)。本组病例术后2周内髋关节功能恢复情况：331 例能坐位或坐轮椅；244 例能扶助下非负重行走；131 例能扶助下部分负重行走。

表2　不同年龄组患者围手术期情况比较(例)

表3　不同年龄组患者手术方式比较(例)

1.3统计学方法本研究数据为分类资料，其中性别、骨折类型、合并症、手术方式采用构成比进行统计学描述，其他数据采用率进行统计描述；统计推断方法采用2×3表资料的χ2检验，检验水准为P=0.05；组间比较且多重比较采用Bonferroni检验水准调整法，检验水准修正为P=0.0167。理论频数1

2　结　　果

本组研究结果显示：年轻老人组发生股骨颈骨折概率比老老年人组、长寿老人组更高。心血管疾病、高血压病、呼吸系统疾病发病率年轻老人组低于老老年人组。年轻老人骨质疏松症、既往脏器功能不全和电解质紊乱的发生率在3个年龄组中是最低的。年轻老人与老老年人组比较在无合并症及一种合并症的发生率高，大于四种合并症的发生率低。围手术期年轻老人组的肺部感染、重症感染、应激性溃疡在三个年龄组中是发生率最低。

老老年人组粗隆间骨折、骨质疏松症的发病率比年轻老人组高。高血压病发病率在三组之中最高。合并症发病率方面老老年人组和年轻老人组有差别，表现在无合并症及一种合并症的发生率低，大于四种合并症的发生率高。

长寿老人组骨质疏松症发病率在三年龄组中最高。糖尿病发病率在三组中最低。围手术期死亡率在三组中最高。不同年龄组间一般情况及入院时情况的统计学结果见表4，围手术期情况的统计学结果见表5。

3　讨　　论

3.1各年龄组的统计结果分析本研究进一步证实与股骨颈骨折相比较而言，股骨粗隆间骨折更易发生于高龄人群[4]。年龄越高，粗隆间骨折发生率越高。还说明年轻老人组在入院时身体状况是最好的，对手术的耐受性高，围手术期术后并发症发生率最低，临床手术治疗效果最好。老老年人组入院时合并症通常较多，对手术有一定的耐受性，术前调整好全身状况后，手术治疗可以取得较好的效果。随年龄的增长，长寿老人组骨质疏松症发生率最高，入院时全身情况尚可，但手术耐受性差，死亡率高，手术治疗需谨慎。

3.2研究结果对临床的意义本研究发现老老年人和长寿老人粗隆间骨折发生率会更高，因而进行内固定的可能性大，同时考虑到随年龄而逐步严重的骨质疏松程度，使用内固定的失败率也会增高。因此需要均衡骨折类型、骨质情况、机体耐受能力、预期活动能力、预期寿命、熟悉的手术方式、围手术期处理能力等多方面因素，选出个体化的治疗方案。本研究的结果也说明了三组老人的手术方式选择各不相同。年轻老人的一般情况较好，合并症少，有良好的手术耐受性，采用手术治疗的概率更高。随年龄增长，疾病的进展，合并症发生率在老老年人组表现最为突出，因此在围手术期处理时更应专注合并症的治疗，调整全身状况，做好术前准备，选择合适的手术方式，积极预防术后并发症，能够取得较好的手术疗效。对于能够进入长寿老人组的患者，大多是既往身体素质总体良好，合并症可能多，但大多不是很严重，身体维持在相对均衡的状态中，因此从一般状况、脏器功能和全身状态的各项指标评价可能不是十分失衡。但是长寿老人的机体抵抗力、脏器功能的代偿能力都是非常有限，机体的平衡很脆弱，创伤、疾病和手术等外部因素使这种脆弱的平衡非常容易被打破。一旦打破，机体的代偿功能不具备迅速恢复的能力，从而导致长寿老人组围手术期死亡率明显高于其他两组。在长寿老人组死亡原因归纳为脏器功能衰竭、感染，其他两组主要为血管事件(肺栓塞、心肌梗塞、脑血管意外)、感染。因此，对于长寿老人组选择手术治疗更要慎重，不能简单根据一般情况及检验结果轻易认为状态良好、能够耐受手术。准备手术的长寿老人术前准备要充分，手术操作要少创伤，术后兼顾各脏器功能，维持基本平衡，严防感染等并发症。

表4　不同年龄组间一般情况及入院时情况的统计学结果

表5　不同年龄组间围手术期情况的统计学结果

从本组研究数据表明，老年髋部骨折患者不同年龄组围手术期的特点各不相同，在围手术期的治疗中应各有侧重，个体化治疗。在三组老人中年轻老人身体情况最佳，对手术的耐受性高，围手术期术后并发症发生率最低，临床手术治疗效果最好；老老年人对手术有一定的耐受性，围手术期治疗应该着重处理合并症，调整好状态，选择合适的手术时机进行手术治疗，手术治疗可以取得较好的效果；长寿老人表面上一般情况良好，但脏器代偿功能差，手术耐受性差，死亡率高，选择手术治疗应谨慎，重点放在抗感染和脏器衰竭。

[1]王爱民，杜全印.重视老年髋部骨折的救治[J].创伤外科杂志，2014，16(6)：481-483.

[2]孙玉芹，程雪雁，李翠萍，等.老年人保健与护理[M].天津：天津科学技术出版社，2008：1-2.

[3]孙振球，徐勇勇.医学统计学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010：118-122.

[4]Baumgaertner MR.粗隆间髋部骨折[M]//王学谦，娄思权，译.创伤骨科学.第3版.天津：天津科技翻译出版公司，2007：1738.

1008-5572(2016)05-0447-04

R683.3

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2015-07-27

苏鹏(1977- )，男，副主任医师，首都医科大学教学医院北京石景山医院，100043。