添加羊乳粉对乙型肝炎肝硬化患者营养状态及肝脏合成功能的影响

朱　慧，郭红英，黄大青，张宇一，张正国，邹　颖，王介非，钱志平

·肝硬化·

添加羊乳粉对乙型肝炎肝硬化患者营养状态及肝脏合成功能的影响

朱慧，郭红英，黄大青，张宇一，张正国，邹颖，王介非，钱志平

目的探讨羊乳粉对乙型肝炎肝硬化患者营养状态及肝脏合成功能的影响。方法选取我科诊治的乙型肝炎肝硬化患者80例，按患者意愿分为羊乳粉营养支持治疗组40例和常规饮食对照组40例。所有患者均参照2006年欧洲肠外肠内营养学会制定的肝病肠内营养指南给予总热量35 kcal·kg-1·d-1，蛋白质的摄入量为1.2～1.5 kcal·kg-1·d-1。治疗组患者除正常饮食外，每日分别于晨起空腹和睡前各给予卡布瑞克羊乳粉30 g，加60℃温水冲服，1次/d，服用12 w。分别于4 w、8 w和12 w测定患者体质指数、上臂肌围，检测外周血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆碱酯酶、总胆红素、血氨、甘油三酯、空腹血糖水平。应用SPSS 16.0统计软件，两组间计量资料的比较采用t检验。结果在第4 w和第8 w时，两组患者体质指数和上臂肌围的差异均无统计学意义（P>0.05）；在第12 w时，治疗组患者体质指数为（23.36±1.26）kg/m2，显著高于对照组[（22.30±1.80）kg/m2，t=3.021，P<0.05]，上臂肌围为（27.89±2.85）cm，显著高于对照组[（26.16±3.04）cm，t=2.766，P<0.05]，白蛋白为（34.93±1.63）g/L，显著高于对照组[（32.04±1.80）g/L，t=7.597，P<0.05]，前白蛋白为（91.97±21.14）mg/L，显著高于对照组[（76.92±15.94）mg/L，t=3.415，P<0.05]，转铁蛋白为（1.69±0.35）mg/L，显著高于对照组[（1.50±0.34）mg/L，t=2.315，P<0.05]和胆碱酯酶为（2785±516）U/L，显著高于对照组[（2546±487）U/L，t=2.105，P<0.05]；而与对照组比，治疗组患者血清总胆红素、血氨、甘油三酯和空腹血糖水平无统计学差异。结论添加羊乳粉能有效改善乙型肝炎肝硬化患者的营养状况，提高肝脏的合成功能。

肝硬化；乙型肝炎；羊乳粉；营养

【Abstracts】ObjectiveTo observe the effects of goat milk powder diet on nutrition condition and synthetic function of liver in patients with hepatitis B-induced liver cirrhosis.MethodsEighty patients with hepatitis B-related liver cirrhosis were enrolled in this study，and 40 cases were treated with goat milk powder in treatment group and 40 cases were treated with regular dieteric were treatment in control group.Evaluation of nutrition condition andliver function tests were conducted for 12 weeks in both groups.Analyses were carried out by using t test.ResultsAt 4 week and 8 week observation，there was no significant difference of nutrition indicators and liver synthetic funtion，including body mass index，arm muscle circumference，serum albumin，pre-albumim，transferrin and cholinesterase levels between the two groups；the body mass index[（23.36±1.26）kg/m2vs.（22.30±1.80）kg/m2，t=3.021，P<0.05]，arm muscle circumstance[（27.89±2.85）cm vs.（26.16±3.04）cm，t=2.766，P< 0.05]，albulmin[（34.93±1.63）g/L vs.（32.04±1.80）g/L，t=7.597，P<0.05]，pre-albulmin[（91.97±21.14）mg/L vs.（76.92±15.94）mg/L，t=3.415，P<0.05]，transferrin[（1.69±0.35）mg/L vs.（1.50±0.34）mg/L，t=2.315，P<0.05]and cholinesterase[（2785±516）U/L vs.（2546±487）U/L，t=2.105，P<0.05]in the treatment group at week 12 were significantly increased as compared to those in the control group，while the serum levels of total bilirubin，blood ammonia，plasmatriglycerideandbloodsugarshowednosignificantdifferencesbetweenthetwogroups. ConclusionsDietary intervention with goat milk powder can improve nutrition condition and liver synthetic function in patients with hepatitis B-induced liver cirrhosis.

【Key words】Liver cirrhosis；Hepatitis B；Goat milk powder；Nutrition

肝硬化患者普遍存在营养不良，以蛋白质-热量营养不良最为常见[1]。营养不良不仅是肝硬化的并发症，而且与疾病的自然转归及近期和远期预后都密切相关。营养支持治疗是肝硬化患者内科综合治疗中极其重要的组成部分[2，3]，国内外指南均推荐优先考虑肠内营养。本研究在日常饮食的基础上，探索添加羊乳粉肠内营养粉剂对肝硬化患者营养状况及肝脏合成功能的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2013年1月至2014年10月我中心重症肝病和ICU科门诊或住院的乙型肝炎肝硬化患者，诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）。通过对患者饮食情况的详细调查，共选取日总热量摄入低于2006年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）肝病肠内营养指南推荐值的乙型肝炎肝硬化患者80例。排除合并消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征及感染者，排除严重的心脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病和甲状腺功能亢进症、酗酒、吸毒、药物滥用者。

1.2治疗方法给予所有入选患者核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。按照2006年ESPEN制定的肝病肠内营养指南[4]推荐的剂量，给予总热量35 kcal· kg-1·d-1，蛋白质的摄入量为1.2～1.5 kcal·kg-1·d-1。治疗组患者除正常饮食外，每日分别于晨起空腹和睡前各给予卡布瑞克羊乳粉（法国FIT集团）30 g，加60℃温水冲服，1次/d，服用12 w；对照组患者日常饮食，鼓励其日总热量达到35 kcal·kg-1·d-1。通过对患者日常膳食日志的检查，了解患者日总热量摄入情况。

1.3观察指标所有患者分别在入组前、入组后第4周、第8周和第12周时，于晨起空腹测体质指数[体质量（Kg）/身高2（cm2）[5]和上臂肌围[上臂围（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度（cm）][6]，体质量仪及标尺均购自上海衡器有限公司；使用Modular P800生化仪（德国罗氏）检测白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，胆碱酯酶、总胆红素、血氨、甘油三酯和血糖，试剂购自上海罗氏公司。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本资料两组患者入组时在年龄、性别和Child-Pugh评分等方面差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1　两组患者基线资料（）比较

表1　两组患者基线资料（）比较

例数性别（男/女）年龄（岁）Child-Pugh评分治疗组3828/1048.26±12.536.18±1.09对照组4029/1147.42±10.976.10±1.03

2.2羊乳粉肠内营养干预对乙型肝炎肝硬化患者营养状况的影响分别在干预后4 w、8 w和12 w监测，结果服用12 w卡布瑞克羊乳粉后，患者营养状况明显改善，患者体质指数显著高于对照组[（22.30±1.80）kg/m2，t=3.021，P<0.05]，治疗组上臂肌围（27.89±2.85）cm，显著高于对照组（t=2.766，P<0.05），差异有统计学意义（表2）。

表2　两组患者体质指数和上臂肌围（）的变化

表2　两组患者体质指数和上臂肌围（）的变化

①P<0.05

体质指数（kg/m2）上臂肌围（cm）治疗组0 w21.90±1.8325.98±2.85 4 w22.60±1.9626.14±2.67 8 w23.05±1.4326.59±2.63 12 w23.36±1.26①27.89±2.85①对照组0 w22.20±2.1925.58±3.18 4 w23.05±1.6626.05±2.49 8 w22.45±1.8826.24±2.69 12 w22.30±1.8026.16±3.04

2.3羊乳粉肠内营养干预对乙型肝炎肝硬化患者肝脏合成功能的影响对两组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆碱酯酶、总胆红素、血氨、甘油三酯和空腹血糖等指标进行监测。在入组前、治疗后4 w和8 w时，两组上述指标间差异无统计学意义，但在治疗12 w，治疗组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和胆碱酯酶均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者血清总胆红素、血氨、甘油三酯和空腹血糖的差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

3　讨论

肝脏是人体内体积最大、物质代谢最活跃的器官，参与了体内糖、蛋白质、脂肪等代谢的重要环节，是人体能量代谢的中心。各种原因引起的肝硬化均可导致肝脏的代谢功能下降，使患者处于营养不良状态，并影响肝硬化患者的远期预后。究其原因首先肝硬化患者存在机体能量代谢失衡，疾病本身处于高代谢状态，机体积极动员自身营养素储备库，以提供机体需要的营养代谢底物，从而造成分解代谢过程明显强于合成过程[7]；其次，肝硬化患者存在门脉高压，胃肠道粘膜水肿，常伴有纳差、恶心、饱胀感等消化道症状，导致各类营养素直接摄入不足和吸收能力下降[8]。另外，部分患者存在自身或医源性饮食限制误区，蛋白质及脂肪摄入比例严重低下，导致患者营养失衡[9]。

表3　两组患者肝功能指标（）的比较

表3　两组患者肝功能指标（）的比较

与对照组比，①P<0.05

血糖（mmol/L）治疗组0 w32.49±2.2872.95±15.211.45±0.342512±50039.14±9.4754.65±13.550.83±0.265.66±0.54 4 w32.75±1.9473.73±13.431.48±0.372555±50836.14±9.8656.02±11.780.82±0.215.61±0.49 8 w33.02±1.8379.47±14.461.52±0.342591±50335.78±9.9557.44±10.540.81±0.265.68±0.42 12 w34.93±1.63①91.97±21.14①1.69±0.35①2785±516①35.06±10.1855.26±11.980.81±0.185.63±0.46对照组0 w32.51±2.4273.34±15.591.46±0.332529±49738.03±9.8955.57±13.200.83±0.235.63±0.53 4 w33.01±1.7173.84±12.841.47±0.352541±51236.73±10.5955.84±12.190.83±0.255.67±0.48 8 w32.45±2.2175.44±14.591.48±0.332551±47835.51±10.0857.10±11.410.82±0.215.72±0.38 12 w32.04±1.8076.92±15.941.50±0.342546±48734.01±11.0256.50±9.620.80±0.185.60±0.41白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）转铁蛋白（g/L)胆碱酯酶（U/L）总胆红素（μmol/L）血氨（μmol/L）甘油三酯（mmol/L）

国内外研究均揭示约80%～100%肝硬化患者存在不同程度的营养不良，而且80%为蛋白质和（或）能量不足，表现为肌肉和脂肪储备减少，难以纠正的低蛋白血症和腹水[10，11]。给予足够的热量，适量的蛋白质、脂肪等均衡营养素能纠正肝硬化患者的营养不良，增加肝硬化患者上臂肌围，纠正患者低蛋白血症，减少感染、肝性脑病、肝肾综合征等肝硬化相关并发症的发生[12，13]。奶类是常见的可提供优质蛋白质来源的物质，但部分肝硬化患者进食纯牛奶后会出现腹胀、腹泻等不适，影响消化吸收，故需要为部分不适应牛奶饮食的肝硬化患者选择易消化吸收的其他奶类物质。

羊乳是否可以作为肝硬化患者改善营养状态的较好的食物来源？从中医上讲，羊乳自古就被视为极佳的营养补品。据《本草纲目》记载:羊乳，可益五脏，补肾虚、益精气、养心肺、利皮肤、润毛发、明目、使人润泽。目前研究认为羊乳具有以下特点：羊乳较牛奶更易消化吸收，羊乳含有更多的α-乳清蛋白和较少的酪蛋白，其蛋白质在胃中形成的凝块细而软，更易消化吸收。羊乳不易引起过敏症，尤其对于乳糖不耐受的人。羊乳中的免疫球蛋白水平很高，可增强人体的抗病能力。

体质指数和上臂肌围是常用的反映人体营养状况的测量指标。其中体质指数是用人体身高及质量来衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准[14]。而上臂肌围是一个反映人体蛋白质特别是肌肉蛋白营养状况的良好指标，由上臂围推算而来，广泛应用于临床患者蛋白质营养状况的评价[15]。Allard et al[16]研究认为上臂肌围值是预测患者死亡的最佳人体测量学指标之一。白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和胆碱酯酶均是反映肝脏合成功能的实验室指标。其中白蛋白是反映内脏蛋白贮藏最重要的指标，被广泛应用于评估肝病患者营养状况和预后。由于前白蛋白、转铁蛋白和胆碱酯酶半衰期短，不仅可用于营养状况的评定，而且还可以作为营养支持治疗时营养状况是否改善的标志和预后指标[17]。

在临床研究中，我们按照患者意愿，将40例患者纳入治疗组，在日常膳食的基础上，给予添加卡布瑞克羊乳粉，经过积极营养干预治疗，治疗组患者出现了营养状况的改善。患者在服用12 w卡布瑞克羊乳粉后，其体质指数和上臂肌围较对照组明显改善。更为欣喜的是治疗组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆碱酯酶等反映肝脏合成功能的指标较对照组也有明显的改善，差异有统计学意义。其中白蛋白、前白蛋白改善更为显著，考虑与羊乳粉中含有较少的酪蛋白，其蛋白质在胃中形成的凝块细而软，更易消化吸收有关。

有关高蛋白饮食是否会导致肝硬化患者血氨升高，诱发肝性脑病发生一直是肝硬化患者饮食治疗的关注焦点。西班牙学者研究发现即使在肝硬化患者发生肝性脑病时，给予1.2 kcal·kg-1·d-1整蛋白质饮食也不会加重肝性脑病的程度[18]，而限制蛋白质饮食并没有给肝性脑病患者带来任何益处[19]。2013年肝性脑病与氮代谢国际会议专家共识建议肝硬化伴有肝性脑病患者每日需要摄入的蛋白质为1.0～1.5 kcal·kg-1·d-1，以植物蛋白质和奶类蛋白质为主[20]。本研究治疗组患者在常规饮食的基础上添加卡布瑞克羊乳粉，达到蛋白质的日摄入量为1.2～1.5 kcal·kg-1，经过12 w治疗，两组患者血氨水平无显著异常，随访期间并无肝性脑病发生。

本研究组中患者服用的为全脂羊乳粉，脂肪含量高，但本研究结果提示两组患者在12 w内甘油三酯和空腹血糖水平差异无统计学意义。考虑羊乳粉中多为短肽链的脂肪酸，在肝病患者，更易被吸收利用，因此添加羊乳粉不会影响患者的血脂和血糖代谢。

我们的研究再次验证了营养支持治疗在肝硬化综合治疗中的重要作用。由于本研究纳入病例较少，随访时间较短，且未遵循随机、双盲的原则，因此需要在今后的研究中修正研究方案，以明确羊乳粉在肝硬化患者营养支持治疗中的作用。

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（收稿：2015-03-07）

（本文编辑：陈从新）

Improvement of goat milk powder diet on nutrition states and synthetic function of liver in patients

with hepatitis B-induced cirrhosis Zhu Hui，Guo Hongying，Huang Daqing，et al.Department of Intensive Care Unit，Public Health Clinical Center，Fudan University，Shanghai 201508
Corresponding author:Qian Zhiping，E-mail:qianzhiping@shaphc.org

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.016

201508上海市复旦大学附属公共卫生临床中心重症肝炎/ICU科

朱慧，女，40岁，主治医师。主要从事肝衰竭诊治研究。E-mail：zhuhui@shaphc.org

钱志平，E-mail：qianzhiping@shaphc.org