肱尺关节成形术治疗肘关节僵直的临床疗效分析

彭飞　谢威　刘远翔　万震宇　韦准　张小龙　唐金明　施家奇

肱尺关节成形术治疗肘关节僵直的临床疗效分析

彭飞谢威刘远翔万震宇韦准张小龙唐金明施家奇

目的观察肱尺关节成形术治疗肘关节僵直的临床疗效。方法回顾性分析2013年1月至2015年6月在我科采用肱尺关节成形术治疗肘关节僵直患者12例，其中男10例，女2例，年龄为41～ 62岁，平均为（52.9±6.5）岁；所有患者均存在不同程度肘关节活动受限，影像学检查均可见肘关节骨性关节炎表现，其中5例患者可见关节囊内游离体生成。所有患者均通过肘后入路在鹰嘴窝开窗，清理、松解肘关节的前后侧并解除鹰嘴及冠状突的骨赘阻挡，达到清除阻挡、减轻疼痛、增加活动度的目的。采用梅奥肘关节功能表评估患者手术前后肘关节活动度及疼痛程度。结果12例患者获得6～20个月术后随访，平均（11.8±1.0）个月。患者术前疼痛评分为3～6分，平均（5.08±1.08）分，肘关节屈伸活动范围＜90°，平均42.08°±17.64°。术后疼痛评分为1～4分，平均（2.5±1.0）分，大多数患者肘关节屈伸活动范围＞90°，平均116.25°±16.80°。手术前后疼痛评分、活动度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论采用肱尺关节成形术治疗肘关节僵直，对患者术后疼痛缓解及活动度改善有明显作用，尤其适用于严重肘关节僵直患者，对肘关节活动度改善效果明显。

关节成形术，置换；肘关节；骨关节炎

肘关节僵直是临床上较为常见的一类疾病，引起肘关节僵直的病因较多，主要分为创伤性和非创伤性两大类。其中原发性的肘关节骨性关节炎属于非创伤性肘关节僵直，其发病率并不高，但随着社会老龄化进程加剧，该疾病的发病率近年来呈逐渐上升趋势，严重危害到中老年人的健康。

退行性骨性关节炎的临床病理特征，可概括为以下三个方面:①功能退变性下降；②软骨损害；③关节面及周围新骨形成。关节软骨退变是退行性骨性关节炎发病最直接的原因，在骨性关节炎的早期，由于肱骨远端的关节软骨范围广，在肘关节屈伸活动的过程中，前方的冠突和后方的尺骨鹰嘴撞击肱骨滑车，撞击的反复发生形成骨赘。随着病情的逐渐加重，肘关节的活动度逐渐下降，关节软骨逐渐退化，关节囊继发挛缩，反复加重导致肘关节屈伸范围减小，并时常伴有关节游离体、疼痛等症状，严重影响患者的工作和生活［1］。

关节镜下的肘关节松解术因创伤小、术后骨化性肌炎发生率低被认为是轻、中度肘关节僵直的首选治疗方案。但因肘关节镜技术门槛高、普及率低，开放手术松解仍然具备很高的临床价值。传统的开放松解手术采用侧方切口对肘关节的前后侧进行清理和松解（即Column术式），但因其手术创伤大，发生再次粘连、骨化性肌炎的概率高，所以很多不具备肘关节镜技术的外科医生则更倾向采用相对保守的手术方式治疗肘关节僵直。因肱尺关节成形术（Outerbridge-Kashiwagi术，O-K术）完成关节清扫的同时，对肘关节前方间室的干扰小，并且不影响肘关节稳定，在提高肘关节屈伸活动度上效率更高，被许多关节外科医生所推荐［2］。

对于严重骨性关节炎所致肘关节僵直，为了治疗肘关节在屈伸终末端的撞击综合征，在手术中除了需要清除关节游离体和松解关节囊之外，还需要咬除鹰嘴和冠突处的骨赘，严重者甚至要截除部分骨骼。虽然关节镜的手术创伤较小，但在镜下操作中无法做到肱尺关节的截骨成形，同时由于关节囊的严重挛缩，关节镜器械很可能无法进入关节腔，或者无法在关节腔内获得足够的操作空间，所以肘关节镜不适用于严重的肘关节僵直。O-K术式可以在直视的条件下清理后方的骨赘，并通过鹰嘴窝开窗达到肘关节前方间室，清理前方游离体和松解软组织，这种方式对前方软组织干扰小，又可以方便地修整尺骨冠突和鹰嘴，消除撞击。

我们回顾性分析2013年1月至2015年6月我科采取肱尺关节成形术治疗12例骨性关节炎所致的肘关节僵直的病例资料，对手术技巧、注意事项和术后康复进行了总结。

资料与方法

一、一般资料

12例肘关节屈伸活动受限患者，男10例，女2例；年龄为41～62岁，平均（52.9±6.5）岁。所有患者的CT和X线片可见关节骨赘生长，肘关节间隙变窄，诊断为肘关节退行性变并肘关节僵直，其中5例患者可见关节囊内有游离体生成（图1 a）。

手术前后肘关节功能评估采用梅奥肘关节功能评分标准。术前主要包含术前肘关节活动度和疼痛评分:无疼痛1分，活动时轻度疼痛2分，休息时轻度疼痛或夜间有时需药物镇痛3分，活动受限且活动时疼痛4分，休息或夜间中度疼痛5分，活动受限严重或疼痛严重6分。12例患者术前疼痛评分为3～6分，平均（5.08±1.08）分，肘关节屈伸活动度＜90°，平均42.08°±17.64°（表1）。

表1　12例肘关节僵直患者术前评估

二、手术方式

采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高，躯干旋转大约35°，止血带捆扎上臂，常规消毒铺巾，患肢屈肘置于胸前。

取肘后正中直切口，暴露肱三头肌深筋膜，当存在尺神经卡压症状时需要行尺神经松解时，可在此层面向内侧游离皮肤，在肱三头肌内侧分离尺神经，锐性劈开肱三头肌并牵向两侧，暴露肱骨髁内外侧柱、尺骨鹰嘴，截除部分鹰嘴尖和附着在鹰嘴上的骨赘，充分显露鹰嘴窝，清理后方游离体（图1 b），采用略大于鹰嘴窝的环钻在鹰嘴窝上开窗，骨道略偏向肱骨近端，力求完整的取出完整的骨片，尽量减少骨碎屑，降低异位骨化的发生概率。通过窗口可观察到肘关节前方间室，髓核钳清理前方游离体（图1 c），尝试屈伸肘关节，若肘关节伸直困难，紧贴尺骨冠突推离关节囊和肱肌，松解软组织，若肘关节屈曲困难，可用髓核钳咬除部分冠突尖，咬除部分不超过其高度的1/4。肘关节屈伸范围恢复后，骨蜡涂抹骨窗，减少出血，明胶海绵填充窗口，缝合切口，弹力绷带加压包扎，不置引流。

三、术后处理

术后给予患者预防性抗生素静滴1次，术后第2天患者开始口服非甾体类药物，预防骨化性肌炎；第3天患者开始使用肘关节铰链式支具（图1 e、f），白天将肘关节固定于最大屈曲位，夜间将肘关节固定于伸直位。2周后患者开始主动功能锻炼，逐渐加强，根据患者具体情况调节休息时铰链支具固定位置，支具辅助功能锻炼可持续6～8周。定期复查X线片，非甾体抗炎药使用6周。骨质疏松患者可同时予以抗骨质疏松术治疗。

四、疗效评估指标

采用梅奥肘关节功能表［3］评估患者手术前后肘关节活动度及疼痛程度，术后评估标准:明显好转1分，好转2分，无明显变化3分，更糟糕4分。评估患侧肘关节的最大伸直及屈曲度数以及患侧肘关节主动活动度数，并进行Mayo评分。术后并发症在住院期间及随访时进行记录。

五、统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0医学统计学软件进行处理、分析，计量资料数据以±s表示，治疗前后采用配对t检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

结果

所有患者术均后获得随访，随访时间为6～20个月，平均（11.8±1.0）个月。所有患者均无神经血管损伤，2例男性患者因术前存在尺神经卡压症状，术中行尺神经松解前置手术。手术切口于术后2周均一期临床愈合，无感染发生。所有患者均未发生异位骨化。术后随访患者的疼痛评分为1～4分，平均（2.50±1.00）分，大多数患者肘关节屈伸活动范围＞90°，平均116.25°±16.80°。手术前后疼痛评分、活动度比较，差异有统计学意义（均P＜0.05，表2、3）。

表2　12例肘关节僵直患者术后评估

表3　12例肘关节僵直患者手术前后梅奥肘关节功能评分比较（±s）

表3　12例肘关节僵直患者手术前后梅奥肘关节功能评分比较（±s）

时间术前末次随访t值P值疼痛（分）5.08±1.08 2.50±1.00 17.379 ＜0.05活动度（°）42.08±17.64 116.25±16.80 29.371 ＜0.05

讨论

一、病因及病理

原发性的肘关节骨性关节炎的发病率并不高，约占所有关节炎的1%～2%［3］，因其发生率较低，导致直到上世纪70年代仍认为肘关节的退变与轻微的外伤相关。骨性关节炎的早期，前方的冠突和后方的尺骨鹰嘴，在屈伸活动的过程中撞击肱骨滑车，引起的疼痛一般出现在肘关节屈伸的终末端，撞击的反复发生形成骨赘，随着病情的逐渐加重，肘关节的活动度才逐渐下降［4-6］。因为活动度的下降，关节软骨逐渐退化，关节囊继发挛缩，形成恶性循环，最终导致肘关节屈伸功能障碍，出现肘关节僵直。

二、治疗方式

根据原发性肘关节炎的独特的病理机制，手术治疗应当达的效果:①清除骨赘，消除撞击，缓解疼痛；②松解挛缩的关节周围软组织。

由于传统的侧方入路对肘关节周围软组织的干扰往往大于本身的病理退变，导致早期骨性关节炎行的关节腔清理的效果远远不如膝关节。因此临床上多会选择保守治疗，或在有限切开的条件下作游离体的清理，但效果不理想。

（一）肘关节镜下治疗

对于中轻度骨性关节炎性肘关节僵直，在关节镜下行肘关节腔清理和关节囊松解术已被公认为是安全、有效的治疗方式［7-9］。关节镜技术用于治疗中轻度的骨关节炎，但严重的肘关节僵直被看做是关节镜治疗的禁忌证之一［10］，因为:①关节囊的严重挛缩，关节镜器械很可能无法进入关节腔，或者无法在关节腔内获得足够的操作空间，而关节囊外的操作会增加血管神经损伤的风险。其他相对禁忌证还有手术区域的感染、改变了神经血管走行的手术，如尺神经转位术。②肘关节的骨性关节在手术中除了需要清除关节游离体和松解关节囊之外，还需要咬除鹰嘴和冠突处的骨赘，严重者甚至要截除部分骨骼，目的是为了治疗肘关节在屈伸终末端的撞击综合征。虽然关节镜的手术创伤较小，但在镜下操作中无法做到肱尺关节的截骨成形。

（二）O-K术式

日本的Kashiwagi于1978年首先提出了肱尺关节成形术（O-K术式），这种术式可以在直视的条件下清理后方的骨赘，并通过鹰嘴窝开窗达到肘关节前方间室，清理前方游离体和松解软组织，对前方软组织干扰小，又可以方便的修整尺骨冠突和鹰嘴，消除撞击［11］。1992年梅奥医院的Morrey［12］对O-K术式做出改进，为达到减少出血、降低骨化性肌炎发生率和松解尺神经的目的，从侧方剥离肱三头肌，暴露尺骨鹰嘴窝，并使用环钻开窗。1993年Redden等［13］设计专门的袖套式钻头，可逐级扩大骨隧道，以便在关节镜下做鹰嘴窝开窗。

对于中轻度骨性关节炎，肱尺关节成形术也并非全无优势，因为创伤微小，虽然短期内关节镜在疼痛缓解方面更具优势，但在提高活动度上O-K术的效率更高。而且Cohen等［14］经过关节镜和开放手术的比较后认为，肱尺关节成形术在提高活动度上具备更好的远期优势。O-K术式相对关节镜的缺点是对肱桡关节的无法做到充分暴露。

图1　患者，男，56岁，右肘关节炎　a:术前右肘正侧位X线片，可见关节间隙变窄，骨赘增生，前后间室大量游离体生成；b:术中劈开肱三头肌肌腱，在鹰嘴窝处见游离体；c:髓核钳从骨窗中取出前方间室的游离体，并可见被部分截短的的尺骨鹰嘴；d:术中咬除的骨赘和摘除的游离体；e、f:患者术后使用铰链式肘关节支具；g:术后右肘正侧位X线片，骨赘和游离体清除，尺骨鹰嘴窝处可见骨窗

三、O-K术式要点

O-K术式不直接暴露肘关节前侧间室，肘关节前方的术后创伤小，发生二次粘连的概率低，但因此带来的缺点是前方软组织松解困难。仅仅伸直肘关节，任粘连软组织自然松解［15］，则经常不能获得令人满意的伸直角度。因为肱肌的部分肌纤维与肘关节的关节囊交织在一起，而肱肌止于尺骨冠突，所以我们使用骨膜剥离器紧贴尺骨冠突推离关节囊和肱肌，往往可以获得更好的松解效果。

根据我们的经验，环钻开窗的方向和位置十分重要，若环钻指向过于偏向肱骨远端，容易损伤滑车，造成髁间骨折，若过于偏向外侧易伤及肱骨小头，造成外上髁骨折，指向内侧相对安全，但过分向内也可能削弱肱骨髁内侧柱支撑强度，易损伤尺神经，增加骨折的风险。尽可能选择稍小钻孔，否则钻孔过大易造成肱骨髁上骨折，骨架薄弱，易增加术中或术后骨折风险。

O-K术式虽然是一种开放手术，行肘关节重建术时肱三头肌不作舌状切断，对肘关节的稳定结构和动力装置影响很小，故使早期功能锻炼得以实施，提高肘关节屈伸活动范围。在屈肘过程中手术切口皮肤张力较大，会增加术后出血，因此我们一般术后第3天开始屈伸锻炼，此时切口疼痛也会明显缓解。由于此种手术不处理肱桡关节，所以术后早期功能锻炼时，时有轻度和中度疼痛，并术后屈曲功能恢复相对伸直功能恢复较差。在我们的随访过程中发现，肘关节屈曲功能的恢复优先于伸直位，原因如下:①伸直位的锻炼更容易实现，比如提重物，悬吊等锻炼方式较为方便、且痛苦较小，更容易被患者坚持；②洗脸、进食等动作需要较高的肘关节屈曲度，且不易用其他动作代偿，但伸直障碍可通过，侧身、前进等动作代偿，因此患者对屈肘动作的要求更高；③过度伸直可能牵拉已挛缩的神经血管组织，引起其他并发症。我们对屈曲功能的实现主要靠铰链式肘关节支具对患肢固定，大多数情况下屈曲位的固定时间会多于伸直位的时间。

综上所述，我们认为O-K术式主要适用于游离体较多，关节僵直、骨质增生等症状明显的中、重度肘关节骨性关节炎患者。对于屈伸肘关节时疼痛明显者，若X线无明显骨性关节炎改变，尤其是肱桡关节无明显骨性改变者，本术式不会取得满意效果。该手术方式安全，创伤小，不影响侧方稳定结构，可早期开展功能锻炼，术后疼痛症状得到明显缓解，同时肘关节活动度得到显著改善。相对于肘关节镜技术，因其安全简单，术后关节稳定性好，并发症少，可重复再手术或改行其他方法手术的原故，易于推广和掌握手术简单，是一种值得推广的手术方式。通过本研究表明增加肘关节活动度和降低肘关节活动时的疼痛是重建肘关节功能的重要因素，也是治疗肘关节骨性关节炎性僵直的关键，O-K术式在缓解肘关节疼痛、改善肘关节活动度等肘关节功能方面效果显著。

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Clinical analysis of the ulnohumeral arthroplasty in the treatment of stiff elbow.

PENG Fei，XIE Wei，LIU Yuanxiang，WAN Zhenyu，WEI Zhun，ZHANG Xiaolong，TANG Jinming，SHI Jiaqi.Department of Bone and Joint Surgery，Renmin Hospital of Wuhan University，430060，China

PENG Fei，E-mail:popflying@qq.com

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of ulnohumeral arthroplasty for elbow joint stiffness.MethodsA retrospective analysis was performed from January 2013 to June 2015 in our department using ulnohumeral arthroplasty in 12 cases of elbow stiffness，including 10 males and 2 females with age ranging from 41-62 years old（mean 52.9±6.47）.All patients had different degrees of elbow motion limited. Imaging examination showed that the elbow joint osteoarthritis，and the formation of free body of joint capsule was found in 5 patients.A window in the fossae olecranon was opened via the posterior approach of elbow in all patients，the front and back sides of the elbow joint were cleared and loosened，the osteophyma barrier from theolecranon and coronoid process was relieved，and the goals of removing obstruction，reducing pain and increasing the degree of activity were achieved.Regular follow-up was done after operation.The Mayo elbow function scale was used to assess the elbow function before and after operation.ResultsTwelve patients were postoperatively followed up for 6-20 months（average 11.8 months）.The preoperative pain scores were 3-6 points（mean 5.08±1.08），and the range of motion of the elbow joint was less than 90°（average 42.08°±17.64°）. The postoperative pain scores were 1-4 points（mean 2.5±1.0），and the range of motion of the elbow joint in the majority of patients was more than 90°（116.25°±16.8°）.There was significant difference in the range of motion of the elbow joint and pain score before and after operation（P＜0.05）.ConclusionUlnohumeral arthroplasty can relieve the postoperative pain and increase the range of the motion of the elbow joint obviously in the patient with elbow stiffness，especially in patients with severe elbow stiffness，the elbow motion was effectively improved.

Arthroplasty，replacement；Elbow joint；Osteoarthritis

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.007

430060武汉，武汉大学人民医院骨关节外科

彭飞，E-mail:popflying@qq.com

（2016-05-08）