辛伐他汀联合HDF对晚期老年DN患者β2-MG及微炎症的影响

王文素，周建伟，张　倩，郭小雨，田兰芳，牛　东

(1.河北省保定市第三中心医院肾内科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一医院肾内科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第七医院肾内科，河北 满城 072150)



·论著·

辛伐他汀联合HDF对晚期老年DN患者β2-MG及微炎症的影响

王文素1，周建伟2*，张倩2，郭小雨3，田兰芳1，牛东1

(1.河北省保定市第三中心医院肾内科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一医院肾内科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第七医院肾内科，河北 满城 072150)

目的观察辛伐他汀联合血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)对终末期老年糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)维持性血液透析患者β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)及微炎症状态的影响。方法将58例终末期老年DN维持性血液透析患者随机分为对照组和观察组各29例。观察组给予辛伐他汀片20 mg口服，每晚1次，行每周2次的血液透析联合每周1次的HDF治疗；对照组给予每周3次血液透析治疗。2组均治疗20周。于治疗前及治疗20周时抽取患者清晨空腹静脉血测定三酰甘油、总胆固醇、血红蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG等相关指标，测量体质量和身高计算体质量指数，并对其进行比较。结果治疗前，2组三酰甘油、总胆固醇、血红蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG、体质量指数差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组各指标与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组三酰甘油、总胆固醇、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG较治疗前显著下降且低于对照组(P<0.05)，血红蛋白、体质量指数较治疗前升高且高于对照组(P<0.05)。结论辛伐他汀联合HDF能减轻终末期老年DN维持性血液透析患者的微炎症状态，有利于纠正贫血，防止和减少营养不良，降低透析相关性淀粉样变性及心血管等并发症的发生，具有安全性和可靠性。

糖尿病肾病；辛伐他汀；肾透析；炎症

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.022

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)属于糖尿病严重并发症之一, 且多数患者病情不断进展直至晚期，成为终末期DN,该疾病正逐渐成为导致慢性肾衰竭的主要致病因素，维持性血液透析治疗是终末期肾病患者生存的重要基石。β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)升高在该类患者中很常见，β2-MG主要代谢部位是肾脏，当肾功能不全时，患者对β2-微球蛋白排泄减少，将导致组织中过度沉积β2-MG，引发透析相关性淀粉样变性。微炎症状态也是维持性血液透析患者中普遍存在的现象，与微炎症状态密切相关的并发症，如营养不良、贫血及心血管病变是终末期肾脏病的主要危险因素。因此，降低患者β2-MG，减轻和改善其微炎症状态，可以减少透析相关性淀粉样变性的发生和心血管不良事件等，提高患者生活质量，降低其病死率，降低β2-MG及减轻微炎症状态对终末期肾病尿毒症患者具有重要意义。本研究旨在观察辛伐他汀联合血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)对终末期老年DN维持性血液透析患者β2-MG及微炎症状态的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012 年7月—2015 年10月在河北省保定市第三中心医院行血液透析治疗的终末期老年DN患者58例。排除存在急慢性感染、恶性肿瘤、急性心脑血管疾病、营养不良或恶液质的患者。随机分为观察组和对照组各29例。对照组男性16例，女性13 例，年龄60～69岁，平均(65.3±3.5)岁;血红蛋白69～93 g/L，红细胞压积0.19～0.29。观察组男性17例，女性12 例,年龄61～72岁，平均(66.2±3.2)岁; 血红蛋白68～91 g/L，红细胞压积0.20～0.28。2组性别、年龄、病因、病情等差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法2组均给予低盐、低脂、优质蛋白糖尿病饮食，控制血压，降糖及纠正贫血，纠正酸中毒等治疗。观察组给予辛伐他汀片20 mg口服，每晚1次，行每周2次血液透析联合每周1次HDF治疗；对照组给予每周3次血液透析治疗。血液透析时患者均使用威海威高空心纤维透析器(Hollow Fiber dialyzer-F14)，每次4.5 h。对照组给予每周3次的血液透析治疗。均使用日机装DDB-26血液透析机，标准碳酸氢盐透析，透析液流量500 mL/min，血流量220～260 mL/min。HDF使用贝朗Dialog+HDF机，贝朗CN-聚砜膜透析滤过器，膜面积为1.8 m2，血流量200～250 mL/min，治疗时间均为4.5 h。2组均用低分子肝素抗凝，共治疗20周，观察期间不得输入血液或血浆等制品。

1.3观察指标治疗前及治疗20周时抽取患者清晨空腹静脉血，测定三酰甘油、总胆固醇、血红蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG等相关指标，测量体质量和身高计算体质量指数，并对其进行比较。

1.4统计学方法应用PEMS 3.1统计学软件进行数据分析，计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

治疗前，2组三酰甘油、总胆固醇、血红蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG、体质量指数差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组三酰甘油、总胆固醇、血红蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG、体质量指数与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组三酰甘油、总胆固醇、高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2-MG较治疗前显著下降且低于对照组(P<0.05)，血红蛋白、体质量指数较治疗前升高且高于对照组(P<0.05)。见表1。

组别三酰甘油(mmol/L)治疗前治疗后总胆固醇(mmol/L)治疗前治疗后血红蛋白(g/L)治疗前治疗后高敏C反应蛋白(mg/L)治疗前治疗后对照组1.91±0.431.88±0.415.84±0.644.98±0.5570.0±10.075.0±11.011.5±4.211.6±4.0观察组1.90±0.421.54±0.25*5.92±0.753.11±0.41*69.0±9.095.0±12.0*11.8±4.18.0±3.3*t0.0903.8130.43714.6800.4006.6160.2753.739P0.9290.0000.6640.0000.6900.0000.7840.000组别白细胞介素6(pg/L)治疗前治疗后β2-MG(mg/L)治疗前治疗后体质量指数治疗前治疗后对照组267.2±38.5264.5±37.324.5±2.221.3±2.819.6±2.820.2±1.0观察组280.8±34.7166.0±37.2*25.2±0.314.3±0.6*19.9±2.921.3±1.5*t1.41010.0691.69813.1640.4013.286P0.1640.0000.0950.0000.6900.002

*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)

3　讨　　论

DN是由糖尿病引起的微血管病变，常见于病程大于10年以上的糖尿病患者，DN如不及时治疗或治疗不当，大部分患者可发展为慢性肾衰竭，进一步发展为终末期肾病。慢性肾衰竭是损害全身各器官较严重的疾病之一，终末期肾病尿毒症患者需长期行肾脏替代疗法。血液透析为有效的肾脏替代疗法之一，是提高患者生存质量与存活率的关键[1]。调查显示我国慢性肾脏病的患病率为10.8%，我国成人中慢性肾脏病患者数高达1.2亿[2]。维持性血液透析治疗为终末期肾病患者的长期生存提供了重要的治疗手段，维持性血液透析技术提高了终末期肾脏病患者的生存质量，但是患者的长期生存率仍不理想[3]。尿毒症患者的生存质量和长期生存率受许多因素影响，β2-MG增高和微炎症状态是影响患者生存质量和预后的2个重要因素。

长期血液透析患者血中β2-MG浓度明显增高，β2-MG的潴留可引起透析相关性淀粉样变，表现为腕管综合征、肩关节炎、破坏性骨关节病变、无症状溶骨性损害等，在其他部位沉积，可导致消化系统、心血管等系统的损害，如消化道溃疡、出血、心律失常、心功能异常等，降低患者的生存质量，增加病死率。有研究指出维持血液透析患者微炎症的发生率为30%～50%[4]。微炎症状态是常见于慢性疾病中的综合征，并非病源微生物感染，而是一种免疫性状态[5]。患者主要表现为炎症性细胞因子升高和全身循环中炎性蛋白等，进而导致发生各种并发症的非显性炎症状态，这种症状具有一定的隐匿性和持续性[6]。C反应蛋白是慢性炎症状态下细胞因子产生的标志，高敏C反应蛋白是一种新的检测方法，敏感度更高，能更好地反映血液透析患者存在的微炎症状态,对指导临床诊断和治疗更具实际意义。维持性血液透析患者机体在微生物、内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下，激活单核巨噬细胞系统，释放以C反应蛋白和白细胞介素1、白细胞介素6和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等为主的促炎症细胞因子,引发持续存在的微炎症反应，从而加速心脑血管的动脉粥样硬化性病变，使得维持血液透析患者心脑血管事件发生率明显高于其他人群，同时还导致患者出现营养不良、贫血、淀粉样变等并发症[7]。微炎症状态的表现轻微，但病因复杂多样，临床应用抗生素治疗无明显效果。它可造成患者体内产生级联炎症反应，导致多器官、多组织损伤。心血管并发症是终末期肾脏病首位死亡原因，减轻患者的慢性微炎症状态，可降低患者心血管并发症，提高终末期肾脏病患者的生存质量和生存率。

贫血和营养不良也是维持性血液透析患者中普遍存在的情况，微炎症状态可加重贫血和营养不良。有研究发现，高C反应蛋白患者达到目标血红蛋白所需的促红细胞生成素剂量明显大于低C反应蛋白患者[7]。表明炎性细胞因子可以抑制红细胞生成，同时也可以增加体内铁的消耗，使肾性贫血不易纠正。血液透析患者的贫血与进行性左心室扩张、肥厚及心力衰竭密切相关。早期纠正贫血可有效改善左心室肥厚，预防贫血导致的心脏病变[8]。尿毒症时患者体内瘦素水平增加、分解代谢加强，蛋白质合成能力下降可引起或加重营养不良。维持性血液透析患者营养状态良好者的生存率显著高于营养不良者，且维持性血液透析患者的营养状况与年龄、血液透析时间密切相关[9]。近年来，终末期肾脏病患者日益增多，如何减少患者的并发症，提高患者的生存质量和生存率，成为学者日益关注的重要问题。降低β2-MG、减轻微炎症状态在临床工作中日益受到重视，药物治疗和血液净化方式的选择是减少尿毒症相关并发症的关键因素之一。本研究结果显示，辛伐他汀联合HDF应用于晚期老年DN维持性血液透析患者，能使其β2-MG显著下降，减轻其微炎症状态。

辛伐他汀属于他汀类药物，其具有抑制核因子κB转录的作用，下调单核细胞趋化蛋白1、白细胞介素1、白细胞介素6、干扰素、TNF-α、血管细胞黏附分子1、细胞间黏附分子1、环氧化酶2的转录，降低白细胞的迁移能力，减少巨噬细胞浸润及抑制炎症因子生成[10]。血液透析、血液灌流和HDF是目前终末期肾脏病患者常用的3种血液净化模式。血液透析主要以弥散的方式清除患者体内小分子(相对分子质量<500)毒素，血液灌流主要以吸附为主清除体内毒素，HDF主要以弥散、对流及部分吸附为主清除体内毒素。血液灌流和HDF主要清除中大分子毒素，HDF所用透析膜通透性高、生物相容性好, 能清除相对分子质量为500～40 000的中大分子毒素，如高敏C反应蛋白、白细胞介素6、TNF-α、β2-MG等物质。血液透析虽可清除尿毒症患者体内小分子毒素和积蓄的水分，纠正水电解质与酸碱平衡紊乱，改善病情，但远期透析相关并发症仍不可避免，预后不理想[11-13]。采用血液透析+HDF联合的血液净化模式，能充分利用弥散、对流及吸附的透析原理，既保证对小分子物质的清除，又提高了对中、大分子物质的清除[14]。HDF对β2-MG的良好清除能力，能有效预防和大幅降低透析相关性淀粉样变性的发生风险[15]。尿毒症患者的高敏C反应蛋白、 白细胞介素6、TNF-α水平下降，表明减轻了患者微炎症状态。

综上所述，辛伐他汀联合HDF应用于终末期老年DN患者，有利于其纠正贫血，防止和减少营养不良、透析相关性淀粉样变性、心血管等并发症的发生，可延长患者生命，提高其生存质量。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-03-07；

2016-04-15

王文素(1970-)，女，河北保定人，河北省保定市第三中心医院副主任医师，医学学士，从事肾内科疾病诊治研究。

。E-mail:zhoujianweisky@qq.com

R587.24

B

1007-3205(2016)06-0700-04