单孔胸腔镜与三孔胸腔镜肺癌术后恢复效果的比较分析

栗爱珍，王　亮，杨　莎，齐科雷*，李　辉

(1.河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院呼吸科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院肾内科，河北 石家庄 050041)



·论著·

单孔胸腔镜与三孔胸腔镜肺癌术后恢复效果的比较分析

栗爱珍1，王亮2，杨莎3，齐科雷1*，李辉1

(1.河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院呼吸科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院肾内科，河北 石家庄 050041)

目的探讨单孔胸腔镜与三孔胸腔镜肺癌术后恢复效果，分析单孔胸腔镜的优势。方法回顾性分析137例肺癌患者的临床资料。单孔胸腔镜肺癌手术患者65例为观察组，三孔胸腔镜肺癌手术患者72例为对照组，比较2组术中出血量、手术时间、引流量、拔管时间、住院时间、术后第1天和第2天视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分、术后有无肩关节活动障碍、术后第1个月和第3个月切口不适感及切口满意程度等。结果所有患者均在全胸腔镜下顺利完成手术，术后均未出现严重并发症。观察组与对照组在术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05),观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，术后第1天和第2天VAS评分低于对照组(P<0.05)，术后第1个月和第3个月切口不适感发生率低于对照组(P<0.05)，切口满意度高于对照组(P<0.05)，肩关节活动障碍发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论单孔胸腔镜技术在手术效果上与三孔胸腔镜相同，但是术后恢复效果明显优于后者，值得临床推广。

肺肿瘤；胸腔镜检查；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.014

电视胸腔镜技术作为一种全新的手术方式兴起于20世纪90年代，经过20多年的发展，在胸外科领域逐渐取代了传统开胸手术，成为胸外科的主要手术方式[1]。胸腔镜技术具有微创、对肺功能影响小、痛苦小、住院时间短、患者恢复快、疗效好等优点，特别适用于年老体弱、心肺功能不佳的患者[2]。但是无论是传统开胸手术，还是三孔胸腔镜手术，术后患者仍有不同程度的不适，主要表现为术后长期胸部切口疼痛、麻木感，令患者术后生活质量较差，部分患者会因为惧怕疼痛而拒绝接受手术。为了进一步减轻患者的创伤，提高患者术后生活质量，医学界同仁们不断创新，近2年更是有专家开展了单孔胸腔镜技术应用于肺大疱、肺癌的手术[3]，并取得了成功，但术后患者恢复情况目前尚无报道。笔者所在医院近2年也成功开展了单孔胸腔镜手术，并与三孔胸腔镜手术患者术后恢复情况进行比较，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年2月—2015年9月河北省胸科医院胸外科收治的137例肺癌患者的临床资料。手术均由同一组医生完成，手术方法及清扫范围均相同。其中单孔胸腔镜肺癌手术患者65例为观察组，男性40例，女性25例，年龄46～75岁，平均(55.5±1.5)岁；三孔胸腔镜肺癌手术患者72例为对照组，男性55例，女性17例，年龄50～72岁，平均(58.4±1.7)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2方法观察组采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位。首先于腋后线第3、4肋间或者4、5肋间作4 cm切口，切开皮肤及皮下组织、肋间肌肉，进入胸腔。然后置入切口保护器，撑开切口，随后置入30 °胸腔镜，探查确定病变部位及肺门解剖情况。先处理肺门血管，用电凝钩打开纵隔胸膜电凝钩打开血管外膜，分离肺叶血管，达到“骨膜化”，条件允许时一并摘除血管周围肺叶内淋巴结，游离血管至足够长度，较粗的肺动脉、肺静脉均用内镜切割缝合器缝合切断，对于小血管分支则根据操作的便利性采用超声刀、血管夹或丝线结扎后离断。再用吸引器辅助电钩逐渐打开叶间裂，较小的叶间血管采用4-0线在打结器的帮助下结扎切断，较大的血管及发育不全的肺裂采用内镜切割缝合器离断，较短窄的不全肺裂可以钳夹两端后离断，以卵圆钳进行分段钳夹，小圆针4-0线连续缝合后结扎，最后应用内镜切割缝合器离断支气管，切除后肺叶标本放入取物袋自操作孔取出。淋巴结清扫时，肺门淋巴结可在肺叶切除过程中摘除。右侧纵隔淋巴结清扫首先在上腔静脉后、气管前筋膜间隙切除2、4组淋巴结，必要时切断奇静脉以方便暴露，过程中保护喉返神经。清除7组淋巴结时将中间支气管向前胸壁牵拉，暴露隆突下区域，过程中保护气管膜部。9组淋巴结在切断下肺韧带时直接切除。左侧纵隔淋巴结清扫时首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，保护膈神经和迷走神经，将2、4组淋巴结及周边脂肪游离，最后将切除的淋巴结送病理检查。所有手术操作完全通过显示屏在胸腔镜下完成[4]。

对照组采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位。首先于腋后线第8肋间作1.5 cm切口为观察孔，置入30 °胸腔镜，探查胸腔内情况、是否存在广泛粘连、广泛转移，如适合全胸腔镜手术，切口选择为三孔法或四孔法，主操作孔选择腋前线第4、5肋间，切口长约4 cm，使切口正对肺门，以便于解剖分离；副操作孔位于肩胛线第7肋间，切口长1.5 cm；必要时增加第2副操作孔，一般选择腋后线第8或9肋间，主操作孔同样用切口保护器将皮肤及皮下组织、肌肉牵开，不放置肋骨牵开器，副操作孔只置入胸腔镜专用戳卡或者不用戳卡只用止血钳扩大切口不影响器械进出即可。对于诊断不确切的病变先行肺楔形切除，明确为肺癌后行肺叶切除术。使用电钩、超声刀和内镜直线切割器处理血管、支气管、叶间裂，完成解剖性肺叶切除。纵隔淋巴结清扫范围右侧包括2～4组、7～9组淋巴结的整块切除，左侧清扫5、6组和7～9组淋巴结，所有操作在腔镜下进行[5]。

1.3术后管理术后均给予常规的止痛泵止痛24 h，使视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分>4分[6]，术后第2天常规行床边胸部X线平片检查，观察肺膨胀情况。持续进行引流，待引流液减少至50 mL/d后再次复查胸部X线平片，肺膨胀较好后再拔除引流管，一般拔管时间在4～5 d，拔管后即可出院，定期门诊随访。

1.4观察指标观察术中出血量、手术时间、引流量、拔管时间、住院时间、术后第1天和第2天VAS评分(除外术后当日)、术后第30天和第90天切口不适例数、远期切口满意度、术后是否肩关节活动受限。术后疼痛程度采用VAS评分，疼痛程度评估均在患者完全清醒后且未给任何止痛药物的情况下进行，以患者感受的最痛时段的评分作为单日评分[6]。术后切口不适感包括切口周围隐痛、酸胀感、拘紧、麻木、蚁行感。切口满意度评判在术后90 d患者门诊复查时进行，患者在满意、比较满意、不满意3个选项中选择1项[6]。

1.5统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1手术情况所有患者均顺利完成手术，无中转开胸。术后无活动性出血、肺栓塞、肺部感染、胸腔积液、持续漏气不能拔管等并发症。

2.2术中指标比较观察组与对照组在术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05),术后第1天和第2天的VAS评分明显低于对照组(P<0.05),术后远期切口不适感发生率少于对照组(P<0.05), 切口满意度高于对照组(P<0.05)，术后第2天肩关节活动障碍发生率明显低于对照组 (P<0.05)。观察组1例出现活动障碍是因为术中摆放体位不当所致，术后很快恢复，并无迁延。见表1。

2.3术后随访术后3个月随访所有患者均未出现手术相关的并发症,观察组主观诉切口疼痛及肩关节活动障碍的发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1患者各项临床数据比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后总引流量(mL)拔管时间(d)术后住院时间(d)术后VAS评分(分)第1天第2天观察组6560±1050±12520±205.0±1.012.1±1.22.3±1.33.6±1.7对照组7245±1048±11525±224.9±1.111.8±1.13.5±1.64.3±1.5t8.7671.0181.3870.5551.5274.7862.560P0.0000.3110.1980.5800.1290.0000.012组别例数切口不适(例数,%)第30天第90天切口满意(例数,%)满意比较满意不满意肩关节活动(例数,%)影响不影响观察组6538(58.5)32(49.2)50(76.9)8(12.3)7(10.8)1(1.5)64(98.5)对照组7254(75.4)49(68.1)39(54.2)26(36.1)7(9.7)70(97.2)2(2.8)χ2/Uc4.2365.0092.400125.268P0.0400.0250.0160.000

表2　2组切口疼痛及肩关节活动障碍发生率比较

3　讨　　论

3.1胸腔镜手术能减少患者术中切口的刺激，增加舒适感胸腔镜手术近年来发展迅速，使患者从巨大切口手术中解脱出来，但是术后患者仍存在不同程度的疼痛和不适，影响患者术后生活和工作。医生关注手术效果的同时，也应关注患者的术后生活质量，积极探索更微创、效果更好的手术方式。单孔全胸腔镜更加强调选择合适的切口位置对于解剖肺门管性结构和纵隔淋巴结清扫的重要性[7]。患者术后疼痛主要是因为术中切口处的神经和肌肉被破坏、引流管刺激所致[8-9]，手术切口要避免对胸背部神经、肌肉的破坏，以达到减轻术后不适的目的。有学者采用不切断胸大肌、背阔肌及前锯肌，而是沿肌肉走形分开肌纤维，然后沿下一肋骨上缘完全切开肋间的开胸方法及潜入式置引流管的方法，取得了明显减轻术后疼痛的效果[10]。

3.2胸腔镜手术中，减少手术切口数量是发展方向以各种腔镜技术为代表的微创手术是外科发展的里程碑之一。最初的胸腔镜是在传统开胸手术基础上发展起来的，为了达到开胸般的操作感，三孔胸腔镜一般选取腋后线第8肋间作为观察孔，腋前线、锁骨中线第3、4肋间各做一切口作为主操作孔和副操作孔，为了操作方便有时会在腋后线增加一个切口作为辅助，正是因为胸背部肌肉和神经比较多，因此术后患者疼痛较为明显。近年来，设备改进、技术提高以及患者的更高需求，推动了腔镜技术逐渐由微创向着无创方向发展。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminalendoscopic surgery,NOTES)[11]是最具代表性的技术。但是由于人体自然腔道有限，以及NOTES本身存在的自然腔道损伤与体表切口软组织损伤的代价比、自然腔道损伤的近远期修复、自然腔道的手术污染和软性内镜器械操作的局限性等问题并未得到解决，目前NOTES技术尚未推广。在现有常规腔镜手术的基础上减少手术切口数量成为向更加微创过渡的标志。其中最热门的是单切口腹腔手术，特别是经脐入路内镜手术,该技术将传统腹腔镜多个体表穿刺操作孔汇集于一个操作孔道，从而减少对腹壁的创伤，减轻术后的疼痛，降低与穿刺孔相关的并发症的发生率，减少手术瘢痕，使体表更加美观[12-15]。

3.3胸腔镜术中切口位置及操作手法的改进，可以减少患者术后不适即便诸多专家学者仍为此不懈努力，但由于胸部缺少理想的自然腔道，目前NOTES技术在胸部疾病的治疗中尚无法发挥作用。胸腔镜手术在明显缩小切口的基础上，逐步由三孔、四孔逐渐发展为二孔、单孔胸腔镜手术。近几年来不同专家在尝试单孔胸腔镜技术，利用胸壁的单一操作孔道进行肺部疾病手术，从而减少对患者胸壁的创伤，减轻患者术后的疼痛，减少手术瘢痕，使体表更加美观。该技术报道较少，仍然处于初步的研究阶段[16]。近年来随着手术器械的进步，我院单孔胸腔镜的手术时间、术中出血量、术后恢复时间等与国外文献报道相近，近期临床效果满意。目前单孔胸腔镜选择切口一般在前胸壁胸大肌下缘或者旁缘肌肉较少处肋间做一切口，避免损伤过多的胸背部肌肉、神经，术后患者疼痛程度明显减轻，患者满意程度较高。因为切口相对固定，手术受术野影响，只适用于肺大泡、肺不良病变楔形切除等操作相对简单的手术。虽然也有少数专家尝试单孔胸腔镜进行肺癌根治术，并取得了阶段性成功[17]。但由于手术操作时间延长，处理重要部位时负损伤严重等影响，导致术中转开胸率增加。另外，单孔胸腔镜对手术器械、操作者及助手配合要求更高，不利于推广。

单孔胸腔镜手术治疗肺大泡、肺不良病变楔形切除等给患者带来了更好的术后体验。本研究结果显示，观察组术中出血量、拔管时间、住院时间、引流量与对照组差异无统计学意义，但术后疼痛程度低于对照组，对肩关节活动的影响程度低于对照组，对切口的满意程度高于对照组。

总之，单孔胸腔镜技术确实为一种创伤更小、令患者更满意的手术方式。但其不易操作、病种受限等缺点需要通过不断创新、实践摸索出新的手术操作技巧。目前医疗专家正致力于研制更适合单孔腔镜手术的器械，在克服上述困难的情况下，逐步让单孔胸腔镜技术广泛应用于胸外科领域，以便带给患者更好的术后体验。

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(本文编辑：赵丽洁)

Comparative analysis of postoperative recovery between single-port andthree ports VATS surgery of lung cancer

LI Ai-zhen1, WANG Liang2, YANG Sha3, QI Ke-lei1*, LI Hui1

(1.Department of Thoracic Surgery, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;2.Department of Respriatory, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;3.Department of Nephrolory, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China)

ObjectiveTo analysis the advanges of single-port video assisted thoracoscopic surgery(VATS) compared to three port-VATS in the lung cancer patitens. MethodsRetrospective analysis of clinical data of 137 patients with lung cancer were performed. Among the patients，65 cases undertook single-port VATS surgery were observation group, and 72 cases received three ports VATS were control group. The operation time，blood loss, postoperative drainage amount, chest tube drainage duration，postoperative hospital stay, the Visual Analogue Scale(VAS) score pain score of the 1st and 2nd postoperative day,shoulder disfunction,the incision discomfort in the 30th and 90th postoperative day, and the incision satisfaction degree were evaluated between the two groups. ResultsAll the patients were underwent total VATS surgery successfully and no severe complications were observed. There were no significant difference on blood loss, postoperative drainage amount，chest tube drainage duration，postoperativep hospital day(P>0.05) between the two groups．Compared to control group，renees in operation time was longer(P<0.05), the VAS score of the 1st and 2nd postoperative day was lower(P<0.05), the incision discomfort of 30th and 90th postoperative day was reduced and the incision satisfaetion degree was significantly improved(P<0.05), shoulder disfunction rate was lower(P<0.05) in observation group. ConclusionSingle-port VATS surgery had the same result cmopared with the three ports VATS, but the postoperative recovery is more better in single-port VATS surgery, which indicated single-port VATS surgery is worthy of clinical promotion.

lung neoplasms; thoracoscopy; treatment outcome

2016-01-11；

2016-02-01

河北省科学技术研究与发展计划(11276148)

栗爱珍(1973-)，女，河北石家庄人，河北省胸科医院副主任护师，医学硕士，从事临床护理学研究。

。E-mail：Wlyc1111@sohu.com

R734.2

A

1007-3205(2016)06-0672-05