冠状动脉慢性完全闭塞病变和非慢性完全闭塞病变置入西罗莫司洗脱支架再狭窄的临床研究

李甘杨　陈思聪　方勇



·临床研究·

冠状动脉慢性完全闭塞病变和非慢性完全闭塞病变置入西罗莫司洗脱支架再狭窄的临床研究

李甘杨陈思聪方勇

目的评价冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)和非CTO病变对西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(SES)置入1年后支架内再狭窄(ISR)的影响，并分析ISR的预测因素。方法选取2012年1月1日至2013年12月30日置入SES并于1年后回福建医科大学附属龙岩市第一医院心内科复查冠状动脉造影患者357例，根据冠状动脉置入支架前有无完全闭塞和闭塞时间≥3个月分为CTO组80例和非CTO组277例，比较两组患者的临床特征，并采用logistic回归分析评价各变量与ISR的相关性。结果CTO组患者的年龄[(59.7±9.2)岁比(63.0±9.6)岁，P=0.007]、射血分数[(56.3±11.2)%比(61.3±10.6)%，P=0.000]、非顺应性球囊高压后扩张所占比例[12例(15.0%)比73例(26.4%)，P=0.036]均显著低于非CTO组，ISR发生率显著高于非CTO组[18例(22.5%)比36例(13.0%)，P=0.037]，差异均有统计学意义。多因素logistic逐步回归分析显示，支架置入后非顺应性球囊高压后扩张是患者支架置入1年后ISR的保护因素(OR0.345，95%CI0.136～0.874，P=0.015)。结论CTO病变较非CTO病变可能增加支架置入1年后的ISR发生率，支架置入后非顺应性球囊高压后扩张是患者支架置入1年后ISR的保护因素。

冠心病；西罗莫司洗脱支架；慢性完全闭塞病变；支架内再狭窄

In-stent restenosis in coronary chronic total occlusion lesion and non chronic total occlusion after implantation with sirolimus drug-eluting stentLIGan-yang,CHENSi-cong,FANGYong.DepartmentofCardiology,theLongyanFirstHospitalAffiliatedofFujianMedicalUniversity,Longyan364000,China

药物洗脱支架的应用是冠心病经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的又一重大进步，使支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)发生率由裸金属支架时代的30%降到目前5%～10%，减少心脏靶血管再次血运重建发生率[1]。然而慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)病变是目前介入医师需要攻克的最后一个堡垒，其中ISR仍是PCI术后长期临床结局最棘手问题之一[2]。为了进一步了解CTO病变患者临床特征，以及CTO处置入支架后和非CTO处置入支架后再狭窄情况有何不同，本研究回顾了2012年1月1日至2013年12月30日置入西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(sirolimus-eluting stent，SES)，并于1年后回福建医科大学附属龙岩市第一医院心内科复查冠状动脉造影患者，分析其临床特征、冠状动脉病变情况及支架置入情况，以及ISR发生情况。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取2012年1月1日至2013年12月30日置入SES并于1年后回福建医科大学附属龙岩市第一医院心内科复查冠状动脉造影患者357例，共357处病变，包括分叉病变。根据冠状动脉置入支架前有无完全闭塞和闭塞时间≥3个月分为CTO组80例(80处病变)和非CTO组277例(277处病变)。排除既往曾接受过PCI或冠状动脉旁路移植术，严重左心功能不全和(或)肾功能不全患者。

1.2诊断标准和相关定义

CTO病变定义为冠状动脉造影显示血流完全中断、无前向血流、心肌梗死溶栓治疗临床试验TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的病变(不包括功能性闭塞)。闭塞时间估算根据既往心肌梗死史、临床表现(突发胸痛或胸痛突然加重)或冠状动脉造影史。高血压诊断定义为连续2次在静息状态下收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg，或有明确高血压病史。2型糖尿病诊断定义为空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L或有明确2型糖尿病史。吸烟定义为每天吸烟≥1支，连续吸烟>1年，或既往有规律吸烟史，但现在已戒烟不足20年均视为吸烟。血脂异常定义：总胆固醇(TC)>5.20 mmol/L为增高，三酰甘油(TG)>1.70 mmol/L为增高，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L为增高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L为降低。

1.3治疗方法

(1)术前准备：所有患者术前均服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。怀疑急性冠状动脉综合征者，则同时给予低分子肝素皮下注射。(2)冠状动脉造影和支架置入术：行桡动脉穿刺置入6 F动脉鞘，经动脉鞘推注普通肝素2000 IU，按标准Judkins法行冠状动脉造影，支架术前追加普通肝素总共达100 IU/kg。CTO病变常用导引钢丝为Fielder XT和Miracle系列。非CTO组常用导丝为Runthrough。选择SES支架，要求充分覆盖病变并行中、高压力[14～20 atm(1 atm=101.325 kPa)]扩张，必要时选择非顺应性球囊行高压后扩张。后扩张标准：支架释放后目测支架残余狭窄>20%，则选用非顺应性球囊行高压后扩张(≥16 atm)。(3)介入治疗成功的判断标准：支架置入术后残余狭窄<10%，TIMI血流Ⅲ级，且无不良心脏事件(死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)发生。(4)术后用药：术后常规服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次或瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次，SBP>100 mmHg以上者常规加用培哚普利4 mg、每日1次或贝那普利10 mg、每日1次。上述所有操作都由同一组术者完成。

1.4冠状动脉病变分析

冠状动脉造影采用Judkins方法，每一血管至少>3个的多体位投照。采用数字血管减影机(LCVPlus，美国GE公司)，用DSA图像处理系统(平台Medical Systems Workstation 4.3)作狭窄定量分析。造影结果判定由2名专业介入医师分析完成，评定冠状动脉病变支数及其程度方法如下：冠状动脉狭窄≥50%病变累及主要冠状动脉支数为病变支数，分为0、1、2、3支病变，累及左主干时以同时累及左前降支和左回旋支计算。

1.5再狭窄的定义

冠状动脉再狭窄可分为血管造影再狭窄和临床再狭窄，血管造影再狭窄是指PCI术后冠状动脉造影证实靶血管腔内直径狭窄程度≥50%伴或不伴临床缺血证据，支架边缘5 mm以内的再狭窄病变也归属于ISR。临床再狭窄则根据心肌缺血证据，如心绞痛症状复发、心肌梗死或死亡、需要再次血运重建等。本研究中的ISR是指血管造影再狭窄。造影时若发现ISR，常规冠状动脉内推注硝酸甘油200 μg，再复查造影。

1.6统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对各组数据进行方差齐性检验(Levene检验)及正态性检验(F检验)。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验。等级变量的组间比较采用趋势卡方检验或秩和检验。采用单因素logistic回归分析评价各变量与ISR的相关性；对于P<0.05的变量，采用多因素logistic逐步回归法评价其与ISR的独立相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料的比较

两组患者的性别、吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、病变血管支数、钙化病变、分叉病变、支架串联、支架长度等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；CTO组患者的年龄、射血分数、非顺应性球囊高压后扩张所占比例均显著低于非CTO组，ISR发生率显著高于非CTO组，差异均有统计学意义(均P<0.05，表1)。

表1　两组患者的一般资料比较

注：CTO，慢性完全闭塞病变

2.2各变量与ISR相关性的logistic回归分析

合并统计两组患者发生ISR的危险因素，单因素logistic回归分析显示，年龄、射血分数及后扩张与ISR具有相关性(均P<0.05，表2)。将这些变量纳入多因素logistic逐步回归分析，结果显示，在排除各混杂因素的干扰后，支架置入后非顺应性球囊高压后扩张是患者支架置入1年后ISR的保护因素(OR0.345，95%CI0.136～0.874，P=0.015，表3)。

表2　各变量与ISR相关性的单因素logistic回归分析

注：ISR，支架内再狭窄

表3　各变量与ISR相关性的多因素logistic回归分析

注：ISR，支架内再狭窄

3　讨论

CTO病变在冠心病介入治疗中约占10%～15%，CTO病变成功血运重建可有效缓解症状，改善左心功能，提高生存率，减少不良心脏事件的发生和冠状动脉旁路移植术的需要[1]。但临床实践中CTO病变的介入治疗面临着手术成功率低，晚期再狭窄、再闭塞发生率高的挑战[2]。近年来，随着介入技术的发展和新一代特殊导引钢丝的出现，CTO病变介入治疗的即刻成功率显著提高，但患者仍存在一定再狭窄、再闭塞发生率，导致远期预后不良。

本研究结果显示，CTO病变患者年龄相对较小，但心功能较差，分析其原因为血管闭塞后心肌缺血，超过6 h后逐渐坏死，若无侧支循环形成，最后形成心肌瘢痕，失去收缩功能。CTO病变患者置入支架时，非顺应性球囊高压后扩张比例比非CTO组低，但1年ISR发生率比非CTO组高，分析其原因为冠状动脉慢性闭塞机制大部分是因不稳定斑块破裂导致急性血栓形成演变而来，闭塞处血栓逐渐机化，而富含胆固醇的斑块被胶原代替，与机化血栓混杂为纤维斑块，有的甚至出现钙化，最后形成含有疏松和致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构，形成较硬斑块。支架球囊是半顺应性球囊，支架置入时球囊遇到高阻力病变或大的负荷斑块，往往出现“狗骨头效应”，使支架两端边缘正常血管受损，高阻力部位支架未完全膨胀，而高压扩张后易使支架变形以及支架梁部分断裂，这些因素可能导致支架贴壁不良或部分血管内膜给药不足，从而增加再狭窄。血管损伤后新生内膜增生和支架贴壁不良是ISR发展最常见的致病机制[3]。已有部分案例报告SES支架ISR发生在支架断裂部位，而支架其余部分未见内膜增生[4-5]。一项体外实验表明，支架梁不均匀环形分布可导致部分血管内膜给药不足[6]。国外文献报道，再狭窄部位经常位于支架边缘附近[7-8]。另外CTO病变近端常有较硬较厚纤维帽，常无微通道，导丝容易进入血管内膜下造成夹层，从假腔进入真腔，置入支架后ISR发生率较高。Valenti等[9]报道802例CTO病变成功行PCI术后随访6～9个月，冠状动脉造影复查发现导丝进入血管内膜下再到真腔后置入支架的患者，ISR发生率达57%，且是ISR的独立预测因子。另外，支架置入后是否行非顺应性球囊高压后扩张是ISR的独立预测因子。因为CTO病变常是较硬病变，半顺应性球囊高压扩张易引起血管损伤、支架变形以及支架梁部分断裂，而非顺应性球囊高压后扩张时随着充盈压增高，其直径变化很小而且局限，支架不易变形和断裂，扩张较精确，有助于支架的扩张和贴壁。POSTIT研究[10]通过血管内超声检查发现，目前支架输送系统仅有29%的患者得到支架最佳优化治疗，即使使用高压力，也只有36%的患者达到支架最佳优化治疗，使用非顺应性高压球囊后扩张后，60%患者得到支架最佳优化治疗，明显增加了最小支架内面积和最小支架内直径。

综上所述，CTO病变患者心功能较差，支架置入1年后ISR发生率增加；而支架置入后是否行非顺应性球囊高压后扩张是1年后ISR的预测因素。但由于本研究是单中心的回顾性分析研究，样本量较少，且缺乏血管内超声相关数据，同时，未进行心血管事件，特别是支架内血栓事件发生研究，本研究结论有待于大样本、多中心、随机双盲的对照试验进行证实。

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FANGYong,Email:fy7008@163.com

ObjectiveTo investigate if coronary chronic total occlusion (CTO) lesions increased in-stent restenosis (ISR) in 12 months after sirolimus-eluting stent (SES) implantation. Methods357 consecutive patients implanted with sirolimus-eluting stent (SES) from January 2012 to December 2013 were enrolled. The patients were catagonied according to angiography finding as chronic total occlusion lesions (n=80) and non- occlusion lesions (n=277).The clinical characteristics were compared between the two groups. ResultsPatients with CTO lesions were found to have younger age [(59.7±9.2) yrsvs. (63.0±9.6) yrs,P=0.007], lower EF [(56.3±11.2)%vs. (61.3±10.6)%,P=0.000] and fewer cases had post dilation [12 cases (15.0%)vs. 73 cases (26.4%),P=0.036]. The rate of ISR was higher in the CTO group [18 cases (22.5%)vs. 36 cases (13.0%),P=0.037]. Multivariate logistic regression study showed non-compliant balloon post dilation was the protective factor of ISR within 1 year (OR0.345，95%CI0.136-0.874，P=0.015). ConclusionsCoronary chronic total occlusion lesions increases the rates of in-stent restenosis.

Coronary artery disease;Sirolimus-eluting stent;Chronic total occlusion lesions;In-stent restenosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.07.006

364000福建龙岩，福建医科大学附属龙岩市第一医院心内科

方勇，Email：fy7008@163.com

R541.4

2016-03-26)