快速康复外科理念在护理乳腺癌改良根治围手术期患者中的应用

周　影，谢长华，周　淼，王　欢



·护理学·

快速康复外科理念在护理乳腺癌改良根治围手术期患者中的应用

周影，谢长华，周淼，王欢

目的：探讨快速康复外科理念在护理乳腺癌改良根治围手术期患者中的应用效果。方法：将2014年1-12月收治的35例乳腺癌患者纳为对照组；2015年1-12月收治的35例患者纳为观察组。对照组采用传统的常规护理，观察组在常规护理的基础上，将快速康复理念应用到护理方案中，比较2组患者术后并发症的发生情况及患侧上肢功能恢复情况。结果：观察组与对照组皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术后患肢功能恢复明显优于对照组(P<0.01),而住院时间显著短于对照组(P<0.01)。结论：快速康复外科护理措施应用于乳腺癌改良根治术能促进患肢的功能恢复，并且未增加并发症的发生率。

乳腺肿瘤；快速康复外科理念；围手术期；护理

快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)理念是指在围手术期采用各种合理有效的护理措施以降低术后并发症的发生率，减少手术应激反应，从而减少住院时间，加快术后恢复速度，提高患者的生活质量[1-2]。在许多欧美国家，FTS的理念已在多种手术中得到证实[3]。近年来，该理念在我国也逐渐被应用于临床工作中，如术后早期的肠内营养、下床活动、最佳镇痛技术等。本研究选择35例行乳腺癌改良根治术并在围手术期实施FTS的患者作为研究对象，探讨FTS在乳腺癌改良根治围手术期护理中的应用效果。现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014-2015年我院收治的70例乳腺癌改良根治术患者作为研究对象，所有患者均签署知情同意书,均为女性，年龄37～78岁。将2014年1-12月收治的35例患者纳为对照组，年龄38～78岁；2015年1-12月收治的35例患者纳为观察组，年龄37～75岁。排除标准：有心、肝、肺、肾功能异常以及不愿配合的患者。2组患者在年龄、文化水平、病情轻重程度、病理分型和手术方式均具有可比性。

1.2方法对照组：采用乳腺癌常规护理、常规术前宣教，术前禁食水12h。术中常规补液2 000～3 000mL左右，全身麻醉，未预保暖。术后第2天拔除尿管、进食水，5～8d指导患肢功能活动，7～10d拔除胸骨旁引流管。观察组：在一般护理基础上采用FTS，具体方法如下：

1.2.1术前护理(1)成立快速康复小组：由肿瘤科护士长、肿瘤科工作责任心强工作热情知识丰富的护士、护师、床位医生组成。(2)人员培训：由护士长、肿瘤专科护士、责任床位医生对小组成员进行培训。培训内容：①讲解乳腺癌改良根治的手术方法、术后解剖康复特点以及由安徽省肿瘤专科培训基地推荐的乳腺癌术后功能锻炼操。②制定康复训练方案。③具体指导计划和指导要点。(3)术前心理护理：心理护理是快速康复外科理念中的一个重要组成部分[4]。术前针对性的心理护理，加强康复教育可缓解患者的恐惧焦虑情绪，减轻患者的心理应激反应[5]。术前向患者说明床位医生以及手术团队的技术水平、术前准备内容、术后可能出现的不适及并发症以及术后注意事项，做好患者配偶及其子女的思想工作，做到体贴爱护患者。(4)术前准备：术前禁食6h，术前2h按需要进果汁糖水300～500mL，指导患者及家人学习适宜患者术后6h至拔管后2～3d的功能锻炼。

1.2.2术中护理补液控制在500～1 000mL，控制室温24 ℃，同时下肢棉被保暖，冲洗液置于30 ℃恒温箱，采用优化的麻醉方法[6]，监测患者生命体征，密切观察患者病情变化，及时发现问题，并配合医生及时处理。

1.2.3术后护理全麻术后6h进水，如无不适进流质半流质饮食，即行患肢锻炼。(1)术后回房即予一软枕垫于患肢下，使上臂与腋中线水平并内收，前臂置于胸部，家人帮助四肢的被动活动，并注意保暖。(2)全麻清醒后，据患者情况予舒适卧位。曲肘过胸，开始练习深呼吸、鼻吸气、口呼气与辅助按摩患肢，从外侧到内侧。(3)拳掌练习。(4)肘关节的屈伸练习。(5)颈部运动：通过颈部肌肉群的运动缓解长时间卧床引起的颈肩背部的不适。(6)肩背部运动：通过颈部肌肉群运动，促进背部循环缓解不适。(7)放松运动双肘屈曲胸前抖动，促进循环缓解不适。(8)指导患者练习梳头、洗脸触摸同侧及对侧耳朵及手指爬墙运动。以上活动由培训护士在床位医生交流后据病情循序渐进地进行。运动幅度由小到大，逐步增加，在训练过程中不可操之过急，每次练习10～20min，每天3～4次，同时适度促进患者练习及家人督促练习。术后20h内拔除尿管，胸骨旁引流管术后3～5d拔除。

1.2.4镇痛治疗术前健康教育使患者学会数字疼痛评估法(NKS法)，配合镇痛治疗。采用多种方式镇痛，术后按时根据NKS评分，给予个体化疼痛评估，若NKS评分≥4分，及时告知主管医生按医嘱给予药物治疗，根据给药途径，观察后复评。根据患者疼痛情况自控镇痛泵24～36h后拔除。

1.2.5观察内容及标准术后观察2组患者术后2个月患侧上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死等并发症情况，比较2组患者术后住院时间、患肢功能活动恢复情况。

评估患肢水肿情况的标准：腕关节上5cm、肘关节上下各5cm、肩峰下5cm四个部位的周长。轻度：有自觉肿胀，测量各周长比术前高出3cm；中度：患肢明显肿胀并伴有疼痛感，测量各周长比术前高出大约3～5cm；重度：患肢明显肿胀发硬，皮肤颜色发红，测量各周长比术前高出5cm[7]。评估患肢功能活动情况：头、颈、躯干维持在同一水平，出院当天患肢上举高度手指达到同侧头顶，出院后30d患肢上举高度手指触到对侧耳朵。

1.3统计学方法采用t检验和χ2检验。

2　结果

2.12组患者术后并发症比较2组患者术后皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.22组患者术后住院时间、出院当天及出院30d患肢功能活动情况的比较观察组患者术后平均住院时间明显短于对照组(P<0.01)，出院当天及出院30d患肢功能活动均显著优于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2观察组与对照组术后住院时间、出院当天及出院30d患肢功能活动情况比较

3　讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%[8]，仅次于宫颈癌，近年来乳腺癌发病率逐渐升高并有超过宫颈癌发病率的趋势，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。目前，我国乳腺癌患者的治疗方法仍以手术切除为主的综合治疗，但手术治疗不仅导致患者身体器官的缺失而且伴有高昂的治疗费用。如不及时有效的进行康复训练及心理疏导，将会对患者的心理和工作生活产生负面影响，降低患者的生活质量。快速康复理念在护理中的应用可以有效解决这些问题。FTS的研究由丹麦医生在二十世纪90年代初提出，随后欧美许多国家都对其进行可行性研究，并取得了理想的效果[9]。它最早应用于胃肠道手术，随着FTS逐渐完善，近年来该理念应用于多个领域，并在乳腺癌围手术期的护理中取得良好的临床效果[10]。本研究中，快速康复采取的重要举措有：术前及术后患者及家属的教育、术中保暖、术后镇痛、早期进食及早期康复训练等。(1)术前及术后的心理护理：对患者进行心理疏导，关心安慰患者，增加患者家属的陪伴时间，使患者尽快调整心理不良情绪[11]，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻出现的心理应激反应，增加患者的信心。(2)术中保暖：保暖能防止低温和复温过程中诱发患者的各种应激反应[12]。低温能刺激肾上腺素和儿茶酚胺物质的释放，加剧氧消耗和机体缺氧，因此术中、术后注意保暖是FTS在乳腺癌改良根治术护理中的一项重要举措。(3)疼痛的护理：疼痛是术后最常见的症状，术后疼痛导致患者不敢或不愿早期活动，影响患者的恢复，可导致住院时间延长。自控静脉镇痛泵的应用能让患者处于持续镇痛状态，缓解术后疼痛引起的不适和焦虑，患者能早期活动,减少并发症的发生。(4)早期进食术前禁食时间缩短能减少术前低血糖的发生及术后胰岛素抵抗。乳腺手术不同于胃肠道手术，全麻术后6h可开始正常饮食，能增加内脏血流量，促进肠蠕动，保护肠黏膜功能，增加患者营养供给，防止长时间禁食引起的内环境紊乱，促进了患者术后切口愈合康复。(5)术后早期活动：乳腺癌手术范围大，供养患肢的血管神经被切断或切除，影响患侧肢体的血液循环和淋巴回流，造成某种程度的患侧上肢功能障碍，相关报道[13]显示大约20%的患者手术后会出现患侧上肢的水肿。术后早期系统的康复功能训练，可促进局部血液循环和淋巴回流，减轻患侧上肢淋巴水肿、肩足关节运动受损、精细运动障碍等并发症。快速康复理念应用到乳腺癌患者早期患侧肢体功能锻炼，可促进全身和局部的血液运行，促进病理产物的排泄。这和宋秀娟等[14]报道相一致。

本研究显示，循序渐进的患侧肢体功能锻炼能缩短患者住院时间、加强患者患肢功能恢复，并且未增加患者皮瓣坏死、皮下积液和上肢水肿的发生率。但本研究患者在实施快速康复过程中仍存在一些不足，可在以后的工作中改进，如：(1)我院收治的患者大多为周边农村患者，受经济条件及其它因素的影响，有个别患者中断了治疗，未坚持后期的康复训练，故应该积极与患者沟通，强调康复训练及后续治疗的重要性。(2)由于工作的繁忙，未集中患者做康复训练，下一步的工作重点是集中患者做康复指导。这样有利于患者之间的交流沟通，能提高患者康复训练的积极性，同时老患者带动新患者能消除新患者的不良情绪，积极配合治疗。(3)有些患者没有把乳腺癌初期症状放在心上，故应对入院的患者加强宣教，告诉身边的人健康体检的重要性，加强预防宣传工作的力度。(4)术中保暖没有做到定时检测患者体温，以后与手术室联手根据患者体温调控室温。(5)国内一些大医院已经开始尝试乳腺癌的腔镜治疗，随着此项技术的逐渐成熟，在临床上的广泛开展，护理人员也应了解、熟悉此项技术的相应护理，为快速康复在乳腺癌改良根治中的应用提供更好的支撑。

综上所述，快速康复理念运用于乳腺癌的改良根治术围手术期护理有利于早期患肢功能锻炼，缩短了住院时间，降低了住院费用，加快了患者术后患肢的功能恢复，提高了患者的生活质量，值得我们以后在护理工作中应用。

[1]KEHLETH,WILMOREDW.Fast-tracksurgery[J].BrJSurg,2005,92(1):3．

[2]许国萍,钟民丽,刘章莲.快速康复外科理念在乳腺癌围手术期护理中的应用探讨[J].吉林医学,2014,35(22):5044.

[3]周凯,张建平.快速康复外科理念在乳腺癌改良根治术中的应用[J].中国医药科学,2012,2(13):151.

[4]李秀娟.快速康复外科理念在肠胃手术患者围手术期护理中的应用[J].解放军护理杂志,2011,28(3A):54.

[5]吴慧芳,叶淑梅.围手术期患者的心理护理[J].实用临床医学,2002,3(1):1.

[6]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27(2)：131.

[7]李树玲.乳腺肿瘤学[M].3版.北京科学技术文献出版社,2007:578.

[8]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2003:327.

[9]刘远春,王海波.快速康复外科在结直肠手术的应用[J].福建医科大学学报，2007,41(3)：257.

[10]廖锦英.临床护理路径在乳腺癌围手术期护理中的应用[J].中国医学指南，2012,10(6):254.

[11]于敏,白莉莉,石丹.快速康复外科理念在乳腺癌围手术期护理中的应用[J].辽宁医学院学报，2011,32(6):546.

[12]徐超,王光陆,李华波.加速康复外科理念在围手术处理的应用[J].中国疗养医学，2011,20(16):526.

[13]MEESKEKA，SULLIVAN-HALLEYJ，SMITHAW，et al．Riskfactorsforarmlymphedemafollowingbreastcancerdiagnosisinblackwomenandwhitewomen[J]．BreastCancerResTreat,2009,113(2):383．

[14]宋秀娟,蚁涵纯,陈林梅.快速康复在乳腺癌改良根治术中的应用观察[J].全科护理，2012,10(8):2265.

(本文编辑刘畅)

Application of fast track surgery in nursing the perioperative patients treated with the modified radical mastectomy

ZHOU Ying,XIE Chang-hua,ZHOU Miao,WANG Huan

(Department of Oncological Surgery,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou Anhui 234000,China)

Objective:Toinvestigatetheapplicationeffectsoffasttracksurgery(FTS)innursingtheperioperativepatientstreatedwiththemodifiedradicalmastectomy.Methods:Thirty-fivepatientsin2014and35patientsin2015weredividedintothecontrolgroupandobservationgroup,respectively.Thecontrolgroupwerenursedwithroutinecare,andtheobservationgroupwereadditionallynursedwithFTSbasedonthecontrolgroup.Theincidenceofpostoperativecomplicationsandrecoveryofthearmfunctionbetweentwogroupswerecompared.Results:Thedifferencesoftheincidencesofthesubcutaneoushydrops,flapnecrosisandupperlimbedemabetweentwogroupswerenotstatisticalsignificant(P>0.05).Thefunctionrecoveryoftheinjurylimbinobservationgroupwassignificantlybetterthanthatincontrolgroup(P<0.01).Thehospitalizationtimeinobservationgroupwassignificantlyshorterthanthatincontrolgroup(P<0.01).Conclusions:TheFTSconceptcanimprovetherecoveryofarmfunctioninpatientstreatedwiththemodifiedradicalmastectomy,anddonotincreasetheincidenceofcomplication.

breastcancer;fasttracksurgeryconcept;perioperation;nursing

2015-09-30

单位] 安徽省宿州市立医院 肿瘤外科，安徽 宿州 234000

[作者简介] 周影(1972-)，女，主管护师.

1000-2200(2016)07-0965-04

R739.5

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.045