超声骨刀在上颌死髓劈裂磨牙拔除中的应用

李　丹，郭传瑸，刘　宇△，王恩博△

(北京大学口腔医学院·口腔医院1. 第二门诊部； 2. 口腔颌面外科　口腔数字化医疗技术和材料国家工程试验室　口腔数字医疗北京市重点实验室， 北京　100081)



·论著·

超声骨刀在上颌死髓劈裂磨牙拔除中的应用

李丹1，郭传瑸2，刘宇2△，王恩博2△

(北京大学口腔医学院·口腔医院1. 第二门诊部； 2. 口腔颌面外科口腔数字化医疗技术和材料国家工程试验室口腔数字医疗北京市重点实验室， 北京100081)

目的：评价超声骨刀(piezosurgery)在上颌死髓劈裂磨牙拔除术中的应用效果。方法：临床选取需拔除无保留价值的死髓、劈裂的上颌磨牙患者40例，分为试验组和对照组，每组各20例，试验组使用超声骨刀拔牙工作尖切削去骨、扩大牙周间隙后拔除，对照组采用常规峨眉凿去骨、增隙后拔除。比较两组在手术时间、颊侧牙槽嵴顶高度及牙槽窝宽度的改变量、患者术中感觉评价、患者对手术的畏惧率等指标上的差异。结果：试验组手术时间为(629.5±171.0)s，对照组(456.0±337.2)s；试验组颊侧牙槽骨降低(1.07±0.64)mm，对照组降低(1.49±0.61)mm，两者差异均有统计学意义(P<0.05)；牙槽窝宽度的改变两组差异无统计学意义(P>0.05)；患者术中畏惧率、术中手术不适感VAS评分、术后24h的VAS评分两组差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论：上颌死髓、劈裂牙拔除术中应用超声骨刀去骨、扩隙与应用凿去骨增隙相比在原理上类似，但可更好地保存牙槽骨骨量，降低骨创伤，同时降低了患者对手术的畏惧率，体现出微创拔牙的特点，具有推广的价值。

超声骨刀；磨牙；拔牙

临床上对无法保留的死髓牙、劈裂牙常采用去冠分根法拔除,传统的锤凿分根法是从根分歧处将根分开，再采用牙凿进行根周增隙去骨分别取出各根，凿增隙去骨的缺点在于不能准确控制去骨量，存在较大的盲目性，同时还有断根移位的可能，另外，锤击的震动常使患者难以忍受并产生恐惧心理[1]，凿增隙是机械地挤压牙槽窝骨壁，扩大牙槽窝的空间，即便去骨也只是削除牙槽窝的内壁骨壁，实际上不会降低牙槽嵴顶的高度。目前广泛使用的涡轮钻去骨分根替代牙凿，但涡轮钻由于是高速旋转去骨，去骨量大、易造成软组织损伤，难以精确控制，采用制备沟槽去骨，唇颊侧骨板的嵴顶也会相应地降低。凿增隙扩大地是牙槽嵴顶处的骨质，会产生此处的微创伤，依据束状骨理论，会影响此处的血运，继而产生牙槽嵴顶的骨吸收。如何保持牙槽窝骨壁特别是牙槽窝顶部骨质的完好，最大限度地减少拔牙后牙槽骨的吸收，实现精准及可预测的拔牙处理方式仍是需要解决的主要问题，即最大量地保存牙槽骨，实现牙槽窝外吸收的最小化及牙槽窝内成骨的最大化，其中减少拔牙过程中的创伤是不可或缺的环节[2]。利用超声骨刀(piezosurgery)拔除死髓劈裂牙可以弥补上述方法产生的不足，其优点在于使用超声振荡原理将扁薄多角度工作尖插入根周间隙，实现牙槽窝内的切削去骨，既不产生机械性挤压，也非旋转磨除，具备微创、精准及可预测的优势。本研究旨在利用超声骨刀拔除死髓劈裂磨牙，选择手术时间、拔牙窝扩大程度、颊侧牙槽骨降低程度、患者术中畏惧率、术中及术后疼痛等几项临床指标与传统拔牙方式进行比较，客观评价超声骨刀在复杂牙拔除中的应用效果。

1　资料与方法

1.1病历资料

选择2014年7月至2015年3月到北京大学口腔颌面外科门诊就诊需拔除一颗上颌死髓劈裂磨牙患者40例(男性19例，女性21例)，年龄在18～ 60岁，对患者年龄、性别进行均衡性试验,结果表明组间差异无统计学意义(P=0.091)。研究按入组序号奇偶性分组，奇数为试验组，偶数为对照组，每组各20例。本研究开始前经过北京大学口腔医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2病例纳入标准

(1)手术拔除为疾病的最佳治疗方案：①无保留价值的死髓、劈裂的上颌磨牙；②患者或其监护人同意接受治疗，理解并接受治疗过程中及治疗后的可能风险及并发症；③患牙无脓肿等急性炎症症状，无松动，X线片未见根折，牙槽骨吸收不超过1/3。(2) 患者全身情况好，可以耐受手术治疗：按美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级，即重要器官无器质性病变或有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。

1.3术前准备

术前拍摄X线牙片，判断牙根形态、根周骨质状况、根尖与上颌窦底的关系，充分告知患者并签署知情同意书。

1.4拔除方法

所有病例均用4%(质量分数)阿替卡因(必兰，赛特力公司)1.7mL局部浸润麻醉，由同一高年资医生完成操作。

试验组：常规分龈、保留牙冠，但松动的劈裂牙片要先行拔除。选取超声骨刀(赛特力公司)L2工作尖插入根周间隙内，顺牙根方向紧贴根面在颊侧上下拔拉，近中和远中反复而均匀地提拉式进退，充分冷却，以工作尖能够在各工作面自如进退，并以达到工作尖转折处为目标深度。完成超声骨刀操作后，选用对应牙钳颊腭侧摇动拔除患牙，若牙冠夹持不住，再去除牙冠，选用高速涡轮钻分根后分别取出牙根(图1)。

对照组：选用峨眉凿沿根周间隙、紧贴根面去骨增隙后，选用对应牙钳颊腭侧摇动拔除患牙。若牙冠夹持不住，再去除牙冠，选用高速涡轮钻分根后分别取出牙根。

1.5疗效评价指标

手术时间：从分龈到患牙完全拔除的时间，精确到秒。

牙槽窝宽度差：使用尺规分别在拔牙前、后同一位点测量牙槽嵴宽度，3次测量取平均值，取拔除牙齿在牙弓中的切线与前后两颗牙的中点做垂线，颊侧龈缘向下4mm为测量点，术前与术后测量位置一致，以两者的差值表示骨性拔牙窝扩大的情况，精确到0.1mm。

颊侧牙槽嵴顶高度差：使用牙周探针分别于颊侧近中、中间、远中3点测量拔牙前、后颊侧牙槽窝嵴顶至牙龈缘的高度，以拔牙位点近中邻牙的颊侧牙龈乳头为参考点测量，两次测量取平均值，精确到0.1mm。

手术疼痛评价：采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者在术中感受疼痛的强度。

手术畏惧率评价：根据患者对拔牙过程的畏惧程度，采用5级评分, 即无、较轻、中等、较重到严重，分别记录为1、2、3、4、5分，1～ 2分为不畏惧, 3～5分为畏惧。

A, 26 split tooth; B, X-rays preoperative; C, use Piezosurgery to cut the bone; D, alveolar socket postoperative; E, X-rays postoperative.
图1超声骨刀在上颌劈裂磨牙拔除术中的应用
Figure 1Piezosurgery in split molar teeth extraction approaches

术后1日内疼痛评价：采用视觉模拟评分表进行评价，0表示无痛，10示为最痛，患者从0～10中选择代表其疼痛程度的数字。

软组织损伤：统计有无牙龈撕裂及上颌窦穿通发生。

1.6统计学分析

采用SPSS13.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较使用t检验，分类变量资料以构成比表示，统计比较采用Pearson’s卡方检验法，P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床拔牙手术

40例患者依从性良好，随访资料完整全部进入结果分析。复杂牙拔除均顺利实施手术，拔牙操作中4例出现术中断根并将其取出。试验组和对照组中均未出现上颌窦穿通，试验组软组织损伤1例，对照组软组织损伤5例。使用Pearson’s卡方检验法，显示两组在软组织损伤上差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2手术时间

试验组的平均治疗时间为(629.5±171.0)s，对照组的平均治疗时间为(456.0±337.2)s，试验组平均治疗时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3牙槽窝宽度差

根据测量拔牙窝嵴顶颊舌向拔牙前后宽度的差值体现牙槽窝嵴顶去骨量多少，试验组为(0.72±0.39)mm，对照组为(0.92±0.48)mm，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4颊侧牙槽嵴顶高度差

拔牙后颊侧牙槽骨的降低在一定程度上反映拔牙过程中牙槽骨骨量的损失程度，试验组平均为(1.07±0.64)mm，对照组平均为(1.49±0.61)mm，试验组的颊侧牙槽骨降低程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.5舒适度评价

患者术中畏惧率、术中手术不适感VAS评分、术后24h的VAS评分，对照组与试验组间比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

3　讨论

本研究比较了超声骨刀试验组与常规器械对照组在上颌死髓劈裂牙拔除术的手术时间、拔牙窝扩大程度、颊侧牙槽骨降低程度、手术畏惧率及术后疼痛VAS等评价指标，发现应用超声骨刀技术虽延长了手术时间，但降低了去骨量，手术畏惧率也明显降低，进一步明确了在拔牙术中应用超声骨刀技术能够良好地保存牙槽骨、降低骨创伤，体现了其微创化价值。

表1　两组手术时间、拔牙窝直径变化、颊侧牙槽骨降低程度比较

表2　疼痛及畏惧率的比较

1988 年超声骨刀技术开始应用于口腔颌面外科手术，其原理在于利用其高强度聚焦超声技术，通过特殊转换装置将电能转换为机械能，经高频超声振荡，切割所需要的骨组织，其独特优势在于对声阻抗高的骨组织及钙化、矿化硬组织可直接产生力学破坏作用而对软组织不产生作用，能够有效地保护黏膜、血管、神经等，降低了手术操作时软组织损伤的风险[3-4]。工作刀头与骨组织均匀接触，可快速地把磨削下来的骨组织带离手术区，有利于保持术野的清晰[5]。该技术不仅可用于口腔颌面外科各类切骨及截骨术、上颌窦外提升术、下牙槽神经减压术、阻生齿拔除术等，还可通过特殊的工作尖应用于牙周及根管手术[6]。

超声骨刀拔除阻生齿技术报道较多，而且主要针对的是对术后肿胀、疼痛等指标的评价，对其他牙的拔除特别是在复杂牙拔除术中的应用，目前尚未见报道。

随着种植牙修复的日益普及对微创拔牙的要求越来越高，微创器械也越来越受到口腔医生的关注，微创技术成为当今牙槽外科的焦点技术，外科拔牙不仅要微创化，还应注重精准及可预测。精准和可预测的目的在于最大程度地实现去骨量的控制，避免出现软、硬组织的损伤和不必要的丧失，对手术器械和技术提出了更高的要求，减少创伤，降低不良反应，能够最大限度地减少拔牙窝骨量的损失，保持牙槽骨骨壁及牙槽间隔的完整是微创拔牙技术的关键[7-8]。

外科专用仰角手机和精细拔牙器械的普及改变了传统锤、凿、劈等去骨和增隙方式，体现了微创化操作，但在精准及可预测上尚存在不足。高速旋转的钻针在去骨扩隙过程中难以精准控制去骨量，会导致唇颊侧骨板过多的丧失，如果不切开翻瓣，极易损伤牙龈组织，对于拔除下颌阻生第三磨牙而言，此方法尚可接受，因其对此区域的骨量保存并非重要，但对其他牙位来讲，减少牙槽骨损失，特别是对缺牙区的种植修复尤为重要。牙周膜刀、雅典刀的使用部分实现了微创化、精准化和可预测性，但其主要是切割作用，多用于单根牙的拔除，对难度大的死髓劈裂牙拔除并无优势。本研究未选用外科涡轮钻去骨作为对照的原因在于病例的手术方式非切开法拔牙，且水平运动的高速旋转去骨法不仅扩大了根周间隙也降低了唇颊侧牙槽嵴顶的高度，而传统凿增隙法机械地扩大根周间隙，降低牙槽嵴顶的作用会小于涡轮钻去骨法。本研究结果显示应用超声骨刀切削去骨能够减少拔牙窝颊侧骨板的降低，其原因在于薄而扁平的工作尖能够插入根周间隙，双向切削牙槽窝内侧骨板及部分骨质，沿牙长轴方向上下运动模式明显减少了去骨量，较好地保存了牙槽嵴顶部位的骨质，凿增隙机械地扩大牙槽窝也会发生牙槽嵴顶骨板微骨折，影响血运，导致骨吸收。分析两者拔牙窝直径变化不大的原因，一方面在于窄而薄的峨眉凿刃能够与牙根贴合，增隙深度有限，因此牙槽窝宽度的改变不明显，另一方面，测量点选取也受人为因素的影响，样本量较小，还需增加样本量进一步验证结果。

实验组比对照组手术时间相对较长的原因在于使用超声骨刀扩展间隙需要多位点切割，同时还要达到一定的深度才能有效降低骨阻力，因此时间花费相对较长。

超声骨刀由于其微振动的特点，与用敲击增隙相比，大大降低了患者的恐惧感和不适感，易被患者接受，但操作时间相对较长，患者开口时间相对较长，会带来一定不适感，因此考虑这可能是试验中对照组和试验组在手术不适感和术中畏惧率评价中无明显差异的主要原因。

本研究表明,应用超声骨刀切削去骨扩隙拔除死髓劈裂磨牙具有良好的临床效果，但在临床使用时还需注意以下几方面：(1)保留牙冠：尽可能保留牙冠，完好的牙冠形态有利于引导超声骨刀工作尖循着牙周间隙上下自如进入，并能起到支持和稳定的作用，缺少牙冠的引导作用会导致悬空操作，不易找准间隙，反而去骨过多，制备好间隙后，无需用牙挺，可直接用牙钳颊舌向摇动加牵引即可顺利拔出患牙；(2)工作深度：超声骨刀工作尖能够有效地扩大根周间隙，其作用深度能够达到根尖区，以工作尖垂直端完全深入到间隙内几乎达到水平转折处为准，此深度是保证患牙与牙槽窝是否能够游离的标准深度；(3)有效降温：超声骨刀在使用过程中必须进行有效的物理降温，超声骨刀作用方式为冷切割、微振动，必须保证工作尖作用温度低于42 ℃才能有效避免骨灼伤[9-10]，过度加压会妨碍工作尖的振荡，使切割的能量转化为热能，造成硬组织的损伤，在使用过程中，因工作尖为窄长形，需上下提拉进入,便于低温生理盐水有效地冲洗降温，拔牙窝内若有灼伤碳化骨面，可用刮匙刮除，或用骨刀球形工作尖磨除；(4)工作尖选择：超声骨刀具有不同角度、不同方向的工作尖，在拔牙过程中，在不同的区域要选择形状、角度和弯曲度合适的工作尖，使工作尖有效贴合根面，尽量减少不必要的骨丧失[11]；(5)联合应用：超声骨刀虽有工作尖可切割牙齿，因其机械原理和作用方式与涡轮钻不同，其分牙效率低、时间长，如需分牙，还应结合涡轮钻的高效切割，发挥两者各自的优势[12-13]。

超声骨刀作为精确的外科工具，具备微创、精准及可预测的优点，其应用于拔牙的临床研究仍相对较少，同时使用者的熟练程度对其临床应用也会产生较大的影响[10, 14]。本研究探讨了超声骨刀在死髓劈裂磨牙拔除上的临床应用效果，认为其具有临床使用和推广价值，后续还需扩大样本量，选择更为适合的量化指标进一步研究。

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(2015-02-29 收稿)

(本文编辑：王蕾)

Applicationalevaluationofsplittoothextractionsofuppermolarsusingpiezosurgery

LIDan1,GUOChuan-bin2,LIUYu2△,WANGEn-bo2△

(1.DepartmentofSecondDentalCenter; 2.Departmentoforalandmaxillofacialsurgery,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology&NationalEngineeringLaboratoryforDigitalandMaterialTechnologyofStomatology&BeijingKeyLaboratoryofDigitalStomatology,Beijing100081,China)

Objective：ToevaluatetheefficacyofPiezosurgeryinsplitteethextractions.Methods:Asingle-center,randomized,split-mouthstudywasperformedusingaconsecutiveseriousofunrelatedhealthypatientsattendingthedepartingoforalandmaxillofacialsurgery,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology. 40patientswereselectedforextractionofmaxillarymolarswithoutreservationvalue，splittingornonvitalteeth.Theyweredividedintocontrol(20patients)andtestgroups(20patients)randomly.Surgicaltreatmentsforbothgroupswereunderlocalanesthesia.Molarteethofcontrolgroupwereextractedbycommonequipmentslikedentalelevators,chisels,forceps,etc.WhilemolarteethofexperimentalgroupwereextractedbyPiezosurgery,aidedwiththeuseofcommonequipmentsifneeded.Thenwecomparedthedurationofsurgery,frequencyoftheusageofchisels,expansionofpostoperativebonysocketsurgicaldiscomfortandpostoperativepainbetweentwogroups.Results:Theave-rageofoperationtimewas(629.5±171.0)sincontrolgroupand(456.0±337.2)sintestgroup.Thebuccalalveolarbonereduced(1.07±0.64)mmincontrolgroupand(1.49±0.61)mmintestgroup.Therewasasignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).Thedurationofsurgeryforexperimentalgroupwassignificantlylongerthanthatofthecontrolgroup,butthechangeofbuccalalveolarbonewaslowerthanthecontrolgroup.Forvisualanaloguescale(VAS)valueofsurgicaldiscomfort,expansionofpostoperativebonysocketandtheoperativefearrate,therewerenosignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).Conclusion:Piezosugerycanbebettertopreservealveolarbone,reducetraumaandpatient’sfear.Applicationofthepiezosugeryreflectthecharacteristicsofminimallyinvasiveextraction,whichhasthevalueofpromotion.ThePiezosurgerytechniquehavetheadvantageofreducingchangeofbuccalalveolarboneduringthesurgery,butalongersurgicaltimewasrequiredwhencomparedwiththeconventionaltechnique.VASvalueofsurgicaldiscomfort,expansionofpostoperativebonysocketandtheoperativefearrate,therewerenosignificantdifference.Minimallyinvasivetoothextractiontechniquehasgoodclinicalresultsandhighsatisfaction.Piezosurgeryproveditsworthastheinstrumentadaptedtolimitingthedestructionofbonetissue.

Piezosurgery;Molar;Toothextraction

R782.1

A

1671-167X(2016)04-0709-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.028

△Correspondingauthors’e-mail,liuyu4149@sina,comebwang-hlg@163.com

网络出版时间：2016-7-413：17：40网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160704.1317.012.html