医疗美容机构安全影响因素分析及管理策略探讨

李克军　向萌娟　皮宁　梁培娆　王铁桥　龙鹏辉　刘庆平　张勇

[摘要]探讨目前美容医疗机构存在的影响医疗安全因素，从文化建设、制度执行、医疗文书、技术协作、应急预案、流程优化等方面探索安全管理对策，旨在互相交流安全管理经验，提升美容医院医疗质量管理水平，从而共同促进医美行业健康、稳定、良性发展。

[关键词]手术；安全；策略

[中图分类号]R622.1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0097-04

近年来，国内整形美容机构如同雨后春笋般快速发展，但连续发生的多起安全事件也充分暴露行业中存在的严重医疗安全问题。关注医疗安全，共创医患关系和谐局面，是现代医疗服务所追求的目标，面对这些负面报道，在对求美者的不幸遭遇感到痛惜的同时，作为医美行业从业人员是否都思考过其中深层次的原因？笔者现从美容行业安全管理及相关问题作进一步的分析与探讨，希冀给相关人员以启迪

1.影响安全的因素

1.1求美者因素：美容的手术的部位、范围、年龄、体质、重要器官功能状况、个体差异等都是影响手术安全的首要因素，特别是部分求美者以保护个人隐私为由刻意隐瞒既往病史，或者在美容项目上“贪多求快”，希望通过一次手术解决所有美容需求，这些都有可能对手术安全构成直接威胁。

1.2医护人员因素

1.2.1麻醉因素：由于美容机构没有设置内科，检验科能开展的项目比较单一，术前风险评估主要由术者及麻醉医生完成。麻醉医师的业务能力和责任心就成为决定手术安全的关键因素。

1.2.2美容医生的配合融洽度及个人业务能力：由于一些整形美容医生担心术前检查影响手术进程，或者担心求美者因术前准备工作“繁杂”而放弃手术，以至于术前检查缺失，同时术中又不遵守操作规程，遇到险情时因年资高碍于情面而拒绝暂停手术；或自认为技术很好、知识全面、经验丰富，不需要他人帮助或提示，从而将自己陷入孤军作战的境地。

1.2.3护理因素：术前没有很好的执行“三方核查”制度，如，术前配置肿胀液时误将布比卡因当成利多卡因；高频电刀负极板未连接在合适的位置；在术前未检查仪器是否漏电等，这些都是引发安全问题的因素之一。仪器的正确操作是保证仪器正常工作的前提，也是护理技术的一部分内容。仪器设备的好坏直接关系到手术医生的操作，也影响着手术医生的情绪，最终会影响手术效果。

1.3工作环境与仪器设备的因素：目前美容机构的生存状态两极分化现象比较严重，经营状态不佳的美容机构往往注重医师的个人包装与广告投放，而在手术及麻醉仪器投入方面明显滞后，出于经营压力一些美容门诊在没有麻醉机的情况下超范围执业，术后监测手段有限，安全隐患难以提前发现，一旦出现险情往往回天乏术；另外一部分有实力的美容医院仪器配备齐全，以至于医护人员过度依赖仪器设备，术中不能坚守岗位，玩手机，聊天等行为时有发生，术后麻痹大意，发现异常情况时不客观分析、辨别监测数据的真伪，忽略或放弃对受术者的直接首要观察，一味依靠仪器而丧失了处理病情变化的最好时机，还有部分美容医疗机构并没有配备专职手术及麻醉医生，医生“走穴”现象普遍，手术人员都是临时组建的。研究表明，团队协作与安全之间存在直接的联系。无论是在急救还是手术环境中，来源于不同学科背景的临床医师组成一个团队，存在着引起矛盾和混乱的潜在风险，协作配合与工作认同度均不高，一旦出现仪器故障往往手足无措。

2.强化手术安全管理的策略

2.1强化麻醉医生保驾护航的使命担当，并在围术期的安全管理方面有所作为：麻醉工作要服务于“安全、舒适、无痛”这个“中心”，同时在麻醉管理方面尽可能实现个体化要求，从而达到局部与整体协调推进的目标。目前在美容麻醉深度方面存在两个误区：一部分人认为“在术中通过加深麻醉深度“让受术者不动”就是好的麻醉状态”，另外一部分人则认为：“麻醉药物的泵注应在注射完肿胀液后马上停止，后期主要以肿胀液或者局麻药维持镇痛，术中越清醒越好”，前者存在术后苏醒延迟，受术者留院观察时间延长的可能，后者存在术中知晓，镇痛不完善等缺陷，局部麻醉不适反应是受术者终生难忘的不愉快经历，会直接和间接影响受术者对再次医疗美容整形手术的选择，同时存在舒适度降低投诉率上升的可能，作为麻醉医生应该经常思考一个问题：达到什么样的麻醉状态才可以将手术和麻醉对受术者生理机能的不利影响降低到最低限度，用什么样的麻醉方案可以促进受术者尽快恢复，从而达到术者、麻醉医生本人及受术者三方都满意的目标？

经过近几十年的快速发展，麻醉科已经逐步发展成围术期保障医疗安全的平台学科，麻醉医生也应在围手术期的风险评估评估与应急处理中掌握主动权，并彻底摈弃“只要出了手术室就和我无关”的本位观念。虽然完美的麻醉是不存在的，但理想麻醉状态是可能的。比如，假体隆鼻术，特别是同时行鼻骨缩窄术者，按照常规应该选择气管插管全麻，而部分美容机构采用的是静脉全麻，“如何预防误吸的发生同时又能维持合适的镇痛、镇静深度”？如何维持一定的镇痛、镇静深度同时又能保证术中顾客呼吸平稳？”，出血太多往往存在术野不清晰，术中易发生误吸，术后鼻部肿胀严重，恢复期延长等问题，从手术整体及术后恢复角度出发，预防性应用止血药、足量肿胀液、合适的麻醉深度以及术中及时清理积血是必需的，必要时应用控制性降压能为术者提供一个良好的术野，术野清晰那么术中发生误吸的几率自然也会降低，又比如假体隆乳术，目前仍有部分麻醉医生选择高位椎管内麻醉，行乳晕下切口这种方式也许可以满足手术要求，若手术入路为腋下切口，那么若选择高位硬膜外麻醉，术后发生呼吸抑制的可能性就极大，因此值得商榷，而在全麻下行假体隆乳术，无论从顾客舒适度抑或体验感方面而言都优于椎管内麻醉，当然即便是同一种手术，选择的切口入路不同，术中镇痛镇静深度是有区别的，由此可见，将每一台手术与麻醉做成“精品”，值得所有手术与麻醉医生不断总结探索。

2.2加强医院全员安全文化与制度建设，增强团队凝聚力与向心力：医院安全文化是在长期工作中形成的一种全体人员认同、拥护和维护的群体意识和行为规范，是医院进步取之不尽、用之不竭的精神源泉，优秀的文化能够对医院的品牌发展起到良好的导向作用，而制度建设则能将不同能力层次、不同性格类别的成员融合、团结起来，增加各种规章制度的执行力，为医务人员提供工作、学习的良好氛围。

2.3加强职业素养培养，提高相关学科基础知识：美容外科是一门“艺术”，是美容外科医师的技巧、解剖学知识、外科基本训练及审美观和人文素养的统一表现。一个优秀的美容医生不但需要具备一定的审美能力，同时需要掌握一定的美容技巧，更需要了解与相关学科的基本知识，而一个优秀的麻醉医生不但应具备扎实的麻醉理论知识和熟练的麻醉操作技能，更应熟练掌握药理学、诊断学、设备学及急救技能。各种麻醉及急救药品就是麻醉师维护生命安全的“尖刀利器”。只有充分了解各种药物的适应证、禁忌证及半衰期，熟练掌握各种药物之间的相互作用才能更好的掌控麻醉深度。

2.4加强协作沟通，强化应急机制建设：外科医生是术前准备的主导和完成者，在术前准备方面应增强三个意识：风险意识、整体意识和协作意识。任何手术麻醉都有风险，只有小手术，没有小麻醉。麻醉深度的变化是随着手术刺激深度而不断调整的，当然，这也源于麻醉医生平时的细心观察与配合，“走一走，看一看，谈一谈”的麻醉工作模式在复合型的美容手术项目中显得尤为适用，“差异化、个体化的麻醉”应该是这种类型手术的最佳方案，如假体隆胸+重睑术，“先做什么项目，后做什么项目？”这是麻醉医生需要与手术医生经常沟通的，如果先行隆乳术则需在较深的麻醉状态下完成，特别是剥离胸大肌时需要提前加深镇痛镇静深度，而重睑术因中途需要受术者配合术者指令睁闭双眼以判断切除范围，仅需在清醒镇痛状态下完成，对于这种手术，如果麻醉医生不了解手术步骤往往出现两种结果：受术者“术中睡不着或者术后醒不来”。优秀的麻醉医师能在术中采用合适的方法、适当的药物以及精细化的管理将受术者机体的应激功能调整到最佳状态，同时也能对这些险情做出快速甄别与预处理，将风险控制在最低水平。对手术步骤以及关键手术节点易发险情的不了解还会影响到麻醉及手术医生对围术期突发情况的判断，比如将重睑术中的“眼心反射”误认为局麻药过敏或顾客紧张；将隆胸术中发生的气胸误认为是麻醉深度掌控不当诱发的呼吸抑制；将自体脂肪移植术后顾客的长时间嗜睡或视力模糊现象误认为麻醉苏醒延迟或麻醉药物代谢延迟造成的……手术及麻醉医生知识面过窄但又过于自信、沟通协作默契度不高、遇到险情相互推诿责任等情形都是引发医疗安全事故的重要因素。

2.5优化手术流程，实现效率与安全同步推进，同时实行全员全流程参与安全监督，筑牢三级安全“防火墙”：手术室工作效率的低下造成手术无效时间的延长，就意味着整个手术时间的延长，随之而来的用药增加、手术耗材使用时间延长等，从而造成患者手术费用增加。手术流程是在长期的临床麻醉实践中摸索总结出来的具体工作流程细节规章制度，以保证工作的科学性和严谨性；在平时的工作中应该摒弃繁琐的工作流程，将工作重心聚焦于“安全与效率”同步推进。术前的三级核查制度可以弥补美容医疗机构术前准备的不足，比如部分受术者术前无法与术者及麻醉医生沟通，体检结果前期由前台及咨询师作初步筛查，有异常报告及特殊病史再预约医生会诊，受术者进入病房属于核查制度落实的第二阶段，病房医生及护理人员应再次询问相关病史，基本满足手术要求后送到手术室，麻醉医生、术者、护士将会最后作“三方核查”，通过这种三级核查监督机制，筑牢三级安全“防火墙”。三级“防护墙”也体现在围术期的管理上，目前普遍存在“两头轻中间重”的现象（轻视术前体检与术后随访，重视术中管理），有些医师甚至认为手术结束后只要全麻受术者清醒或未诉特殊不适就意味着受术者安全了，殊不知术后留院，特别对于下午时段手术后的留院观察意义重大，如自体脂肪丰全面部，颞部除皱术等，由于医师思想上不重视，术后出现迟发性呼吸抑制或术野渗血、脂肪栓塞等并发症者也常见报道。作为流程线上每一位人员应统一认识，不能因受术者个人要求而放弃基本安全原则。

2.6加强药品、耗材、医疗仪器及应急设施的储备与建设，完善应急预案：很多美容机构手术室药品单一，特别是心血管活性药物、容量补充剂、止血药等储备不足，一旦出现险情往往无药可用，麻醉机、监护仪、除颤仪、喉镜、呼吸球囊、高频电刀等常用设备储备不足，一旦出现故障，因无法及时替补更换导致错过最佳抢救时机，手术室作为一个庞大的系统工作平台，在停水、停电、火灾等应急预案方面应高度重视并常抓不懈。

2.7加强行业自律，严守操作规程，完善手术相关资料记录：目前整形美容行业发展迅猛，各种新理念、新药物、新方法、新技术不断涌现，但美容相关行业标准亟待统一，行医准则亟待规范，部分门诊美容机构仍然沿袭“师傅带徒弟”的传统“作坊式”工作模式，特别是脂肪移植类手术最近几年更是“高歌猛进”，加上部分医务人员认为美容受术者大多为年轻人，忽视术前检查，在术中不能严格掌握局麻药用量、浓度、代谢时间，随意增加局麻药用量导致局麻药中毒而引发呼吸、心跳骤停。手术团队其他人员麻痹思想严重，以至于术中放松监测，术后不遵守留观制度。另外，利益驱使往往让咨询师及手术医生忽视了对求美者的筛选，以至于很多肿瘤根治术后晚期或者哺乳期的受术者被接受3～4级手术，对于这种手术，从麻醉本身来讲是可以考虑的，但从医疗安全及后期投诉纠纷角度来讲则需要延期或不建议实施。

其次，美容手术的麻醉也因手术医生的习惯、麻醉医生的话语权而异，如局麻下或静脉全麻下行下颌角截骨术、肋软骨隆鼻术、俯卧位下的大范围吸脂术等，部分麻醉医生一味迁就受术者或手术医生而置气道管理于不顾，术中因大出血导致误吸致死或者发生呼吸抑制后因抢救不及时而引起心跳骤停的惨案也是屡见报端，另外部分医生不重视围术期相关医疗文书真实、完整、规范的记录，一旦发生纠纷因原始资料缺失也往往陷医院及个人于不利境地。

2.8加大硬件投入，拓宽人才引进及培训力度：部分美容医疗机构存在急于收回投资成本，广告包装铺天盖地，但在人员培训及仪器设备投入方面明显不够，导致团队业务能力参差不齐，由于人员流动性大，麻醉医师配备严重不足，应急抢救体系基本空缺，手术医师平时亦不重视CPR及各种应急预案的学习，部分领导甚至认为一旦发生意外就停止手术请专家会诊或马上转院，将急救的希望留给上级医院，而急救是分秒必争的，笔者认为只有立足本院，通过不断培训学习提高本院医务人员业务能力，夯实基础设施，方能减少手术发生意外的几率。

3.讨论

近年来，随着精细解剖学、解剖影像学、外科手术学，尤其是微创外科学和数字医学等现代医学理论和技术的创新与发展，追求“最小创伤和最佳疗效”的精细美容外科的理念和技术应运而生。美容外科手术悄然向科学证据和现代高新技术为基础的精细美容外科模式转变，其宗旨是最大限度减少组织损伤，确保组织器官的结构与功能不受明显影响，并获得理想的形态改善，在医疗美容炙手可热的今天，医师在满足求美者不同需求的同时，在医疗安全方面依然需要保持清醒的头脑，在每次重大医疗案例面前，选择集体失声、公关媒体、掩盖真相或者将每一次事故都归结于所谓的“麻醉意外”，甚至认为安全事故的发生是这个行业发展转型中必然要付出的代价，如此都是不利于行业发展的。近年来发生的每一例安全事故都是偶然中的必然。安全“塑美”是大家共同的期待。作为新时期的医美人更应将安全意识牢记于心，加强行业自律，严守操作规程，只有不断提高整体业务水准，方能树立医美行业的良好形象，也让求美者不再付出惨痛的代价。