超脉冲CO2点阵激光在萎缩性瘢痕中的临床应用

张凡　邝捷　赵晶辉　潘靖　陈岩

[摘要]目的：总结超脉冲CO2最阵激光治疗萎缩性瘢痕的临床应用，观察其临床疗效和安全性。方法：采用超脉冲CO2点阵激光对不同成因的萎缩性瘢痕进行治疗，根据患者满意度、医生疗效评价对疗效进行评估。结果：37例患者，治疗1次、2次、3次的显效率分别为55.6%、76.5%和81.8%。治疗效果与治疗次数呈正相关，即次数越多，疗效越好，趋势具有统计学意义（均P<0.05）。37例患者无1例出现感染、炎症后色素沉着、色素减退等并发症。结论：超脉冲CO2最阵激光治疗萎缩性瘢痕疗效良好。

[关键词]超脉冲CO2激光；点阵；萎缩性瘢痕；临床疗效；安全性

[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0060-03

超脉冲CO2激光（ultra pulsed c02 laser）通过气化剥脱瘢痕上皮异化组织，同时热损伤刺激真皮胶原纤维增生，被认为是治疗萎缩性瘢痕的“金标准”，但因其造成皮肤大面积剥脱，炎症后色素沉着、红斑、水肿等发生率高，在深肤色亚洲人种的临床应用中受到限制。点阵激光（fractional resurfacing，FR或fractional lasertreatment，FLT）通过局灶光热作用原理，将激光以微束形式作用于皮肤表面，形成显微治疗区域，达到促进真皮胶原纤维生长，改善皮肤质地，降低合并症的作用。2015年3月-2015年12月，笔者科室采用飞顿公司超脉冲CO2点阵激光治疗萎缩性瘢痕患者，取得了良好疗效，现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料：37例萎缩性瘢痕患者均来自北京积水潭医院皮肤科门诊，其中男15例，女22例，Fitzpatrick皮肤分型II～III型，年龄14-61岁，平均年龄29.4岁。24例痤疮后萎缩性瘢痕，6例水痘萎缩性瘢痕，7例外伤萎缩性瘢痕，病程2～17年，平均病程6.1年。排除标准：①过去3个月使用过维A酸、糖皮质激素等；②过去6个月接受过整形手术、磨削治疗或注射治疗；③过去12个月接受过强脉冲光或其他激光治疗；④妊娠或哺乳期女性；⑤有瘢痕疙瘩病史或家族史；⑥严重的病毒感染史，如：单纯疱疹、扁平疣等；⑦光敏系统性疾病，如：红斑狼疮等；⑧具有同形反应的免疫性疾病，如：白癜风、银屑病等；⑨精神或神经异常。患者均签署正式的知情同意书。

1.2仪器：PIXEL超脉冲C02点阵激光（Alam，以色列飞顿公司）脉冲波能量2～120mJ/pixel，功率1.0～60.0w，作用时间0.4～4.0ms。选择lite Scan点阵扫描手具，扫描速率可调1～8级，治疗密度可调5%～50%，扫描形状可调点、圆形、孔型，光斑模式可调点筛式、栅格式。

1.3治疗方法：采用利多卡因液浸润麻醉。选择lite Scan点阵扫描手具，根据萎缩性瘢痕凹陷深度选择激光能量，根据瘢痕面积选择点阵图形大小及密度。笔者通常采用的功率为15-42W，作用时间2.0ms，扫描速率1级，治疗密度50%。萎缩性瘢痕磨削过程中，需要变换激光能量参数。激光磨削后立即予以促表皮生长因子液、成纤维生长因子凝胶及复方多粘菌素B软膏，促进创面修复，减少感染风险。激光术后指导患者每天换药2次，涂药1～2周，至磨削创面结痂脱落，完全愈合。治疗期间嘱患者注意防晒，必要时给予维生素C 0.3g，使用1～2周，每天3次，预防色素沉着形成。

1.4疗效评定及标准

1.4.1患者满意度：每次治疗结束后患者评价疗效的满意度，评估分值范围为0～10分，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级。评估分值≥8分，为非常满意；6分≤评估分值<8分，为满意；4分≤评估分值<6分，为一般；2分≤评估分值<4分，为不满意；评估分值<2分，为非常不满意。

1.4.2临床医生评价及标准：每次治疗前采用佳能数码相机拍摄正位照片，由同一医生评价治疗效果。显效：80%以上萎缩性瘢痕平整，视觉上无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤，患者满意；有效：50%以上萎缩性瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色泽不均表现明显减轻，患者较满意；无效：瘢痕凹凸不平、色素不均无明显改变，或出现明显色素沉着、色素减退，患者不满意。

1.5统计学分析：使用SPSS13.0软件，采用趋势卡方检验来分析指标变量在整个时间区间内的变化趋势，P<0.05被认为具有统计学意义。

2.结果

2.1患者对治疗效果的评价：37例患者，治疗结束后1个月随访，所有患者对治疗效果均表示满意或非常满意，并愿意或已经将该方法推荐给其他人。

2.2医生对治疗效果的评价：37例患者经超脉冲CO2点阵激光治疗1～3次，平均2.0次/人（见表1），典型病例照片见图1～3。对同一患者（在可观察的有限次数范围内），治疗效果与治疗次数呈正相关，即次数越多，疗效越好，趋势具有统计学意义（均P<0.05）。

2.3副作用的评估：超脉冲C02点阵激光治疗萎缩性瘢痕创面愈合时间为3～14 d，面积小、凹陷轻的瘢痕一般在7 d内愈合，面积大、凹陷较大的瘢痕愈合时间7～14d。治疗后1～3d，3例患者出现局灶性渗出，经促表皮生长因子溶液湿敷，外用复方多粘菌素B软膏1～3d消退。治疗后3～7d，37例患者治疗区域出现网状结痂、脱痂。在观察期间，无1例患者出现感染、明显色素沉着、色素减退等并发症。

3.讨论

超脉冲CO2点阵激光是集超脉冲C02激光和点阵激光优势于一体的新型激光类型。通过微创光热效应，在皮肤表层形成许多密集的圆柱状显微热损伤区（microthermal zones，MTZs），MTZs周围有一定量的正常皮肤，使受损区组织逐渐被周围有活性的角质层细胞迁移爬行修复，加快皮肤的愈合，减少治疗后的色素沉着，极大地降低了治疗后的感染率。同时，激光能量作用至真皮深层，使真皮胶原组织收缩、变性，刺激胶原蛋白增生，从而形成新的胶原组织。在本文临床应用中，结果也基本证实了超脉冲CO2点阵激光对萎缩性瘢痕的修复作用，37例患者中无1例出现炎症后色素沉着，分析这与超脉冲CO2点阵激光的微创光热效应相关。另外，在患者接受治疗前后，进行防晒健康教育，必要时给予口服维生素c，亦有助于防止炎症后色素沉着的发生。

临床应用中，多数患者激光术后的结痂及结痂脱落周期为14d。检索相关文献，2008年已有学者详细描述超脉冲CO2点阵激光术后皮肤的修复过程，MTZs中含有色素细胞的坏死组织，在显微镜下观察为表皮坏死碎片（microscopic epidermal necrotic debris，MENDs），治疗后1h内，MTZs深层和周边的活性细胞迁移对MTZs进行修复；治疗后12h，MTZs周边有活性的表皮干细胞包绕含有异常色素的坏死表皮，开始形成MENDs；治疗后24h，MENDs排出角质层，而真皮层则继续修复过程如胶原组织的更新。MENDs从形成到完全排出体外需要3～14d。临床应用中，笔者的观察结果与相关基础实验结果基本吻合。应用中笔者还观察到，点阵激光治疗后会出现一些暂时性的不良反应，如：红斑、肿胀、结痂，上述反应即是皮肤微创至修复病理生理过程的临床表象，应属于治疗过程中的正常现象，与患者进行充分的术前沟通，有助于其配合并接受治疗。

临床应用中，笔者选用Lite scan扫描模式，可以根据萎缩性瘢痕的面积自由选择超脉冲C02点阵激光磨削参数，即对于大面积、浅凹陷的萎缩性瘢痕，采用大图形、低密度、低能量模式进行整体磨削；对于小面积、深凹陷的萎缩性瘢痕，采用小图形、高密度、高能量模式进行精细磨削。上述操作方法，有助于简化操作过程，减少治疗时长，减轻患者疼痛。在治疗过程中，根据萎缩性瘢痕凹陷深度，随时进行激光能量的调整，如：凹陷越深，能量越大。本次临床应用观察病例有限，未来随着超脉冲CO2点阵激光术的广泛应用，笔者将进一步细化萎缩性瘢痕评级与超脉冲CO2点阵激光能量的相关性，并建立与此有关的规范化疗程。