Q开关1064nm激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑临床观察

胡文龙　黄军丽　任虹

[摘要]目的：观察Q开关1064nm激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑的有效性及安全性。方法：将58例确诊为黄褐斑的患者随机分为两组，治疗组：采用Q开关1064nm激光联合果酸换肤术治疗；对照组：单独使用Q开关1064nm激光治疗。治疗过程中记录不良反应，治疗前后进行mMASI评分，并对患者满意度进行调查。结果：治疗组mMASI评分下降更明显（t=-3.52，P<0.05）。治疗组有效率83.5%，对照组有效率55.2%，两组间有效率比较差异有统计学意义（X2=4.08，P<0.05）。治疗组的满意率84.6%，对照组的满意率58.6%，两组间的满意率比较有统计学差异（X2=4.49，P<0.05），所有患者未见严重不良反应。结论：Q开关1 064nm激光联合果酸换肤术优于单用Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑，且能明显提高治疗有效率和患者满意度。

[关键词]黄褐斑；Q开关1064nm激光；果酸；化学换肤；疗效

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0057-03

黄褐斑是临床常见的一种获得性色素增加性皮肤病，多见于育龄期妇女，男女比例约为1：9，皮损好发于面颊、前额、上唇、鼻部和下颌等部位。其发病与妊娠、日晒、遗传、口服避孕药等多种因素有关，严重影响患者的容貌和身心健康。但该病治疗困难，目前还没有研究表明哪一种治疗方法能取得理想效果，联合治疗己成为当前治疗黄褐斑的主要趋势。近年来，医用激光技术在临床治疗和皮肤美容领域迅猛发展，为治疗黄褐斑提供了有效手段，而果酸换肤术作为一种安全有效的方法被广泛用于治疗黄褐斑。近年来，笔者采用Q开关1 064nm激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑患者，并探讨其疗效及安全性，现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料：58例女性患者均来自笔者科室门诊，诊断标准采用中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年拟定的黄褐斑诊断标准，其中蝶形型38例，面上部型13例，面下部型l例，泛发型6例；Wood灯分型：表皮型21例，混合型37例，真皮型0例。排除标准：①妊娠期女性；②瘢痕体质者；③既往有光敏感病史；④近半年有维A酸服用史；⑤其他疾病（如：太田痣、雀斑、Riehl黑变病等）诱发的局部色素沉着。将58例患者随机分为两组，其中对照组30例，治疗组28例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：做好术前沟通，填写知情同意书。清洁面部皮肤后拍照，详细询问病史并记录，建立个人治疗档案。患者取平卧位，面部清洁消毒后，患者与操作者均戴上防护眼镜。

1.2.2设备与参数：Q开关Nd：YAG双波长激光（美国HoYaConBio公司Medlite c6），脉宽5～20ns，频率1、2、5、10Hz，1064nm～长的光斑大小为3、4、6、8、6mm，光斑能量密度为0.7～3.5J/cm2，8衄光斑能量密度为0.5～2.4J/cm3。20%和35%浓度的果酸、清洁液和中和液均由芯丝翠公司提供。

1.2.3治疗方法：对照组：采用Q开关1 064nm激光治疗，每次治疗间隔2周，共治疗10次。根据患者年龄、肤色、色斑情况及照射时皮损处的反应设置激光参数。持治疗头呈90°垂直于皮肤表面，与皮肤间距4～5cm平行均匀照射，一般3～4次。治疗剂量根据患者皮肤的治疗反应来判定，以皮肤治疗后微红为度，6～8mm光斑，能量密度1_5～3.5J/cm2，频率10HE：治疗组：激光治疗方法同对照组，在Q开关1064nm激光治疗后1周行果酸换肤术，每次间隔4周，共治疗5次。在患者内外眼角、鼻唇皱褶处涂抹凡士林保护皮肤，20%的果酸为起始浓度依次刷于治疗部位，前2次浓度为20%，若患者可耐受，从第3次开始浓度升为35%，果酸停留面部时间2～3min，当患者面部出现疼痛、红斑或白霜等不适时，以中和液中和。

1.2.4术后处理：术后均冰敷20～30min至灼热感消失。治疗期间禁止使用其他祛斑、美白化妆品，注意保湿与防晒，同时保持生活作息规律。

1.3疗效评价

1.3.1 mMASI评分：使用修改版黄褐斑皮损面积和严重度指数（mMhSI）评分，由两位皮肤科医生评价每例患者治疗前及疗程结束后黄褐斑皮损消退情况。mMhSl=0.3A（f）D（f）+0.3A（1m）D（1m）+0.3A（rm）D（rm）+0.1A（c）D（c），其中A=黄褐斑累及区域，0分（正常），1分（黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度，0分（不加深），1分（轻微加深），2分（一般加深），3分（明显加深），4分（严重加深）；f=额部，IF左面颊部，rm=右面颊部，c=下颌部。mMASI评分下降百分率=（治疗前mMASI治疗后mMASI）/治疗前mMASI×100%。基本治愈：mMASI评分下降百分率≥80%；显效：mMhSI评分下降百分率≥50%；好转：mMASI评分下降百分率≥10%；无效：mMASI评分下降百分率<10%。有效率=（基本治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.3.2满意度评估：治疗结束后4周，由患者根据治疗前后照片及自身感受对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意，满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学分析：数据用SPSS17.0软件进行统计分析。两组问mMASI评分下降比较采用t检验，两组间疗效、患者满意率比较采用卡方检验，其中P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1临床疗效：58例患者，失访3例，55例完成了治疗和随访。治疗组：患者治疗前mMhSI评分（10.84±3.11）分，治疗后mMASI评分下降至（3.84±2.56）分，治疗前和治疗后mMASI评分比较有统计学差异（t=8.87，P<0.05）；对照组：患者治疗前mMASI评分为（10.22±3.07）分，治疗后下降至（6.25±3.06）分，治疗前和治疗后mMhSI评分有统计学差异（t=4.93，P<0.05）。治疗前两组患者mMASI评分无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组患者mMAsI评分比较差异有统计学意义（t=-3.52，P<0.05）（见图1）。治疗结束后治疗组有效率为83.5%，对照组有效率为55.2%，两组问有效率比较差异有统计学意义（X2=4.08，P<0.05）（见表1）。

2.2患者满意度评估：疗程结束后两组患者对治疗前后效果进行自我评价。治疗组患者满意率84.6%，对照组患者满意率58.6%，两组问满意率比较，差异有统计学意义（X2=4.49，P<0.05）（见表2）。

2.3不良反应：两组患者激光治疗后即刻均出现暂时性轻微红斑，冰敷20～30min后消退。治疗组患者在果酸治疗过程中均出现轻度刺痛，症状于0.5～1h内消失，1例患者出现结痂，4d后脱痂。两组患者均未出现色素沉着。

3.讨论

黄褐斑是一种表皮色素增生性疾病，在形态学上表现为黑素细胞体积增大，胞内黑素小体丰富、数量增多、分布密度增高，黑素细胞树突增多、粗大，棘细胞层黑素颗粒丰富。组织学上表现为表皮层黑素细胞合成黑色素功能活跃，黑素沉积，真皮层日光性弹性纤维变性，肥大细胞增多等。黄褐斑病因复杂，目前发病机制尚未完全明确，有学者研究发现皮肤屏障受损在黄褐斑的发病中起着重要作用。目前治疗黄褐斑的方法众多，疗效不一，而越来越多的学者选择多种方法联合治疗。近年来，诸多研究证实低能量Q开关1064nmNd：YAG激光治疗黄褐斑的有效性。Q开关1 064nmNd：YAG激光治疗色素性疾病是基于“亚细胞选择性光热作用”原理，将极强的能量瞬间发射到病变组织中，形成能量密度很高的巨脉冲，使色素组织被激光冲击和加热后极速膨胀，碎裂成细小的颗粒，被身体免疫细胞吞噬。同时，利用选择性光热效应原理，不会对周围的正常组织造成伤害。但是黄褐斑的黑素细胞处于功能活跃状态，高能量的Q开关激光引起炎症后色素沉着的概率很高，而在低能量、长波长模式下，黑素的吸收没有短波长模式那么容易，使激光抑制黑素细胞的功能而不刺激它们，产生更好的疗效，副作用较少。因此，笔者也采用了目前较为流行的大光斑、低能量、多次重复治疗的激光治疗原则，单用Q开关1 064nmNd：YAG激光治疗黄褐斑取得了一定效果。对于黄褐斑治疗前后的评价笔者选用了mMASI评分，是由Pandya等在2011年对黄褐斑皮损面积和严重度指数（MASI）评分进行修改后提出的，该评分能够真实、可靠地反映黄褐斑的严重程度。本研究发现，治疗后mMASI评分较治疗前明显下降，有效率为55.2%，未见明显色素增加、色素减退等严重不良反应。

果酸是指一系列a位有羟基的羧酸的统称，是一类自然存在的无毒物质和相关的化合物，其分子量小，渗透性强，较易穿透角质层被皮肤吸收，不会破坏表皮屏障功能的有机酸。因其较高的安全性，近年来被广泛用于治疗黄褐斑，取得了一定疗效。其作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质细胞的粘连性，使表皮重塑，减少黑素颗粒沉积。目前，常用果酸浓度有20%、35%、50%、70%，有研究显示随着浓度增加效果更加明显，但出现色素增加的风险也增大。由于治疗组患者行Q开关1064nmNd：YAG激光联合果酸治疗，为避免激惹黑素细胞产生更多黑素颗粒，加重黄褐斑色素沉着，笔者选用了低浓度果酸（20%和35%）治疗，取得了较好的效果，治疗后患者mMASI评分较治疗前明显下降，与单用Q开关1 064nm组相比mMASI评分下降更加显著，有效率可提高到83.5%，且明显提高了患者的满意度，不良反应未见明显增加。本研究提示Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合低浓度果酸能显著提高黄褐斑治疗疗效，但两者间的协同作用机理目前尚不明确，需进一步研究。

综上所述，Q开关1 064nm激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑优于单用Q开关1 064nm激光，能明显提高治疗有效率和患者满意度。但是本研究未涉及两组患者的长期随访，尚不能比较两组间黄褐斑的复发情况，由于本次研究病例数较少，不能进行黄褐斑亚型疗效分析，均有待以后进一步研究。