下睑结膜外眦人路在眶下缘和眶底骨折治疗中的应用

明华伟　何芸　夏德林　吴双江　舒伟　甘升远

[摘要]目的：探讨下睑结膜外眦入路在眶下缘和眶底骨折手术中的应用效果。方法：对24例眶下缘和眶底骨折采用下睑结膜外眦入路，将眶下缘骨折断端解剖复位后，用小钛板行眶下缘坚固内固定。合并眶底骨折者回纳疝出的眶内容物后钛网重建眶底，必要时植入充填材料矫正内陷的眼球。结果：24例患者术后伤口均I期愈合。术后随访6～36个月，除1例患者术后眼球内陷改善不明显外，所有患者无眼球运动障碍、复视、眶下区麻木。该组所有患者均未出现下睑外翻、下睑退缩，下睑外形良好，皮肤无明显瘢痕遗留。结论：与常用的睑缘下皮肤入路比较，下睑结膜外眦入路具有能充分暴露眶下缘、眶底骨折断端，防止下睑外翻、下睑退缩，术后瘢痕不明显等优点，是治疗眶下缘和眶底骨折较理想的手术入路。

[关键词]结膜切口；外眦；眶下缘骨折；眶底骨折

[中图分类号]R777.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0051-04

外伤累及眼眶骨折在颌面外伤患者中非常多见，眶下缘和眶底骨折可导致眶下区麻木、复视、眼球内陷、眼球运动障碍等。显露眶下缘和眶底有多种手术入路，目前采用较多的是睑缘下切口皮肤入路，但仍然无法避免眶下缘皮肤瘢痕和下睑外翻、下睑退缩等并发症。自1924年Bourquet首先采用下穹窿结膜切口应用于眼睑整形术以来，1971年由Tenzel和Miller开始采用下睑结膜切口入路来暴露眶下缘和眶底，虽然该入路可以快速到达眶下缘和眶底，皮肤无瘢痕遗留，睑外翻发生率较低，但存在显露不充分，骨折固定困难等缺点。2011年3月2015年3月，笔者应用下睑结膜外眦入路治疗眶下缘和眶底骨折24例，取得良好效果。

1.资料和方法

1.1临床资料：2011年3月-2015年3月采用下睑结膜外眦入路治疗眶下缘和眶底骨折24例。其中男性16例，女性8例；年龄最大60岁，最小18岁，平均40.2岁。单纯眶下缘骨折8例，单纯眶底爆裂性骨折6例，眶底爆裂性骨折合并眶下缘骨折10例。24例中合并眶一颧复合体骨折13例，合并鼻眶筛骨折5例，合并上颌骨骨折6例。致伤原因：车祸伤17例，斗殴伤4例，运动损伤1例，摔伤2例。所有患者术前均行颌面部、头颅CT（冠状位、矢状位、横轴位）及三维重建以明确骨折部位及眶内容物移位情况。术前常规检查眼球突度、视力、眼球运动、眶下区感觉及外眦皮肤瘢痕并详细记录。术后随访测量眼球突度、视力等情况并观察外眦皮肤瘢痕状况及有无下睑外翻。术前、术后照相对比，评估手术入路效果。

1.2手术方法：本组所有患者均在气管插管全身麻醉下进行手术。术前将金霉素眼膏挤入双眼结膜囊内，健侧3M输液薄膜黏贴上下眼睑保护角膜。所有患者均采用下睑结膜外眦入路显露眶下缘及眶底。合并上颌骨骨折、眶一颧复合体骨折或鼻眶筛骨折患者附加相应口内上颌前庭沟切口或冠状切口。

1.2.1切口显露：手术开始前行牵拉试验，下睑结膜下及外眦皮下注射血管收缩剂（含1：100 000的肾上腺素生理盐水）。使用3-0丝线在下睑缘下4～5mm处由睑结膜穿过睑板至皮肤贯穿缝合2～3针牵引线，翻开下睑放置角膜保护罩。将眼科剪的一个尖插入外眦处的睑裂内，向外侧至眶外缘表面（5～7mm）水平剪开外眦角，牵拉牵引线，翻转下睑，垂直剪断外眦韧带下支。在睑板下缘下方1～2mm处从外眦至泪点稍外侧切开结膜及下睑缩肌（囊睑筋膜）。适当游离结膜前庭区的结膜切缘，将下方的球结膜创口与上睑缘缝合在一起，以保护角膜及固定角膜保护罩。在眶隔前平面和眼轮匝肌深面之间用组织剪或电刀锐性分离至眶下缘水平。睑板拉钩牵开下睑，脑压板抵于眶下缘阻挡眶内容物。在眶下缘下2～3mm处用电刀切开骨膜，使用骨膜剥离子剥离和暴露眶下缘、眶底骨折断端。

1.2.2骨折复位、固定及眶底重建：松解骨折断端，复位眶下缘骨折。如果存在眶底骨折，则将疝入窦腔内的眼球周围软组织回纳。塑形钛板贴合后钛钉固定，重建眶下缘。眶底骨折使用预成型钛网、重建眶底，眶内植入Medphor矫正内陷眼球。面部其它部位骨折予以复位固定。

1.2.3切口处理：所有骨折完全复位并固定后揭去健侧眼睑黏贴的薄膜并消毒，再次检查双眼瞳孔是否处于同一水平线上及眼球突度是否对称。冲洗术区、彻底止血。剪断牵拉缝线，将骨膜对位缝合。复位眼轮匝肌，在关闭结膜切口前先在外眦韧带离断处缝一针但不打结。结膜切口用6-0可吸收线连续缝合，此切口只单纯缝合睑结膜而不缝合下睑缩肌（囊睑筋膜），将外眦韧带缝合处打结，注意松紧适度，能将外眦韧带对位即可，最后缝合外眦皮肤切口。术后局部加压包扎3d，常规予以抗感染及对症治疗。

1.2.4术后随访评价：术后随访6～36个月，复查眼眶cT（冠状位、矢状位、横轴位）及三维重建了解骨折复位状况及填置物有无移位，检查张口度、咬合关系、眼球运动状况、眼球内陷程度、复视、眶下区感觉及下睑外形和外眦皮肤瘢痕并照相、记录。

2.典型病例

某男，45岁，因“车祸伤致颌面外伤伴面部骨折9d”入院。左面部塌陷畸形，左眼睑结膜充血，左眶下区压痛、触及明显“台阶感”，患者无眶下区麻木不适，颌面部三维CT提示：左眶外侧、眶下缘、颧弓、颧牙槽嵴骨折。左眶下缘骨折行下睑结膜外眦入路切开复位内固定术，术中视野暴露良好，术后骨折断端复位固定可靠，无下睑外翻，外形、功能较为满意（图1～8，己征得患者知情同意）。

3.结果

24例患者手术创口均I期愈合，术后3d内眶周肿胀较重，经予以20%甘露醇处理，术后7d左右肿胀基本消退。术后眼眶形态良好，无眶内容物嵌顿，未出现眶内植入物感染及移位情况，面部外形恢复满意，张口度正常，咬合关系恢复良好，眶下区麻木及复视症状消失。所有患者未出现下睑松弛或下睑外翻、内翻倒睫，眶周皮肤瘢痕遗留不明显，效果满意。少数患者术后眼内异物感明显，经予以眼部对症用药并于术后1周拆除结膜缝线后症状缓解。后期笔者改进缝合方法，采用6-0尼龙线行结膜切口连续缝合，将两侧线头从内、外眦处延伸固定于面部，术后1周拆线，患者眼内异物感明显减轻。

4.讨论

眶缘和眶底骨折后所致眼眶轴线以后的骨性眶腔容积扩大从而产生眼球内陷，而眼轴线以前的眶腔容积扩大不会产生眼球内陷。累及眶底及眶缘的骨折，若未能及时复位，常由眼球内陷导致双侧瞳孔水平位置改变而引起复视。眶底骨折致眶内容物疝入上颌窦或至眼外肌嵌顿，大多数出现垂直向复视。若眶下缘及眶底骨折累及眶下沟或眶下孔时，可导致走行于其内的眶下神经受挤压、嵌顿，继而出现患侧眶下区麻木不适。一般认为，若无其他重要脏器损伤，应于受伤后即刻、面部组织肿胀以前手术或者肿胀消退后立即手术。

适宜的手术入路是颌面部骨折获得解剖复位的前提。理想的颌面部骨折手术入路应具备下列条件：①骨折段显露充分，便于手术操作；②颌面部正常结构的创伤尽可能小；③美容效果佳，继发面部瘢痕畸形轻。多年来用于眶下缘和眶底骨折的手术入路包括眶下缘切口、睑缘下切口和下睑结膜切口入路。

眶下缘切口入路虽简单、直接，但其术后面部瘢痕明显，不符合美容外科原则，患者不易接受，目前己较少使用。睑缘下切口虽较眶下缘切口隐蔽，手术简便易行，术野暴露较好，同时也节省手术时间但常出现睑外翻、下睑退缩、下睑皮肤瘢痕等并发症，且一旦出现该类并发症术后矫正困难，效果欠佳。为了尽可能暴露骨折断端，对其进行精确复位和固定，术中常常对下睑皮肤过度牵拉，导致下睑切口周围皮肤损伤，术后瘢痕明显。Zingg等对下睑结膜切口与睑缘下切口入路进行比较后发现患者睑外翻等并发症发生率明显少于睑缘下切口入路。

Tessier利用下睑结膜切口入路来治疗由创伤或先天畸形导致的眶底和上颌骨问题。结膜切口分眶隔前和眶隔后入路两种类型，不同之处在于眶隔和手术解剖途径之间的关系。眶隔后入路在眶底骨折的治疗中对骨折段暴露欠佳，在眼脂肪内分离的创伤以及产生的纤维隔瘢痕会影响眼球运动，甚至再次出现眼球内陷。基于上述原因，Waterhouse和Baumann等先后在对患者进行手术的过程中采用眶隔前入路向下分离至眶下缘，该入路对脂肪和眼外肌的影响较小，解剖层次清楚，术后较少发生睑外翻、巩膜暴露或睑内翻等并发症。但是单纯结膜切口对于小范围眶底骨折暴露较好，而在较大范围的眶底骨折尤其是合并眶下缘骨折移位明显的复位固定术中，术野暴露有一定限制。Converse等于1973年首次提出结膜切口联合外眦切开以增加术野。结膜切口如附加外眦切开，离断外眦韧带下支，则可充分暴露眶下缘及眶底，并可显露部分颧骨体部。然而Lorenz等不主张行外眦切开，这样会增加手术时间，易损伤眼球，出现下睑裂伤，如果外眦韧带下支复位不好时易导致外眦畸形。但根据笔者经验，结膜切口联合外眦切开有利于术野暴露，并可显露部分颧骨体部，只要手术切开和牵拉暴露时注意周围重要解剖结构保护，术后外眦韧带下支仔细对位，其并发症是可以避免的。该切口仅在外眦皮肤做一小切口，余切口位于结膜内，术后眼睑无瘢痕遗留，且不会在面部皮肤造成明显瘢痕，外眦部皮肤瘢痕似眼角皱纹（鱼尾纹）。眼眶骨折术后存在经鼻窦引流和经手术切口引流两种途径，与皮肤入路（眶下缘、睑缘下切口）相比，经结膜入路可以提供更好的眶内出血引流途径，一旦发生眶内出血，该切口能有效降低眶内压。Bahr等对眶下缘切口、睑缘下切口、睑板下皮肤切口以及下睑结膜切口进行比较后认为下睑结膜切口术后眼睑水肿及下睑外翻的发生率较低。该组所有患者均未出现下睑外翻、下睑退缩，下睑外形良好，皮肤无明显瘢痕遗留，且术后局部水肿经对症处理后完全消退。

下睑结膜切口眶隔前入路联合外眦切开术具有切口短、解剖层次清楚；可以快速到达眶下缘和眶下壁；手术野暴露好、损伤小；眼睑无瘢痕遗留，外眦皮肤瘢痕隐蔽似眼角皱纹，患者易接受；内翻倒睫、睑退缩、睑外翻的发生率低等优点，是一种治疗眶下缘和眶底骨折比较理想的手术入路。但是该入路的应用也有其适应证：①颧、上颌骨骨折波及眶下缘和（或）眶底需行眶底重建或眶下缘切开复位内固定的患者；②该骨折段为闭合性骨折且骨折部位无明显瘢痕者；③瘢痕体质者；④术前无相关眼部疾患；⑤对外观要求较高，尤其是年轻女性无明显下眼袋患者。

该切口入路术中应随时注意保护角膜，防止术后出现角膜炎及泪道损伤，同时避免眼球受压引起眼心反射。在分离、暴露骨折断端过程中动作应轻柔，避免对切口周围过度牵拉损伤切口周围组织。在切开下睑结膜后向眶下缘分离的过程中应始终于眶隔与眼轮匝肌之间的潜在间隙内分离，避免打开眶隔至术中眶脂体膨出影响术野及操作。下睑结膜切口的另一个重要问题即是结膜切口的水平位置，该切口位于结膜内睑板下缘下1～2mm。若切口水平位置过高，会导致术后睑板垂直高度降低及组织纤维化，可能形成睑内翻；若切口水平位置过低即过于靠近巩膜，在组织分离过程中有可能损伤下斜肌致术后眼球运动障碍，此外，由于结膜、眶脂肪和下睑缩肌（囊睑筋膜）的粘连会使下睑的垂直距离变短，也会导致下睑内翻。