1/3管状板联合空心加压螺钉内固定术治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折43例

2016-08-31李文龙梅沉成范亚楠贾宇东张颖王会超刘又文

山东医药 2016年27期

关键词：青壮年管状空心

李文龙，梅沉成，范亚楠，贾宇东，张颖，王会超，刘又文

(1 河南中医药大学，郑州450008；2 北京中医药大学；3河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院)

1/3管状板联合空心加压螺钉内固定术治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折43例

李文龙1，梅沉成2，范亚楠1，贾宇东3，张颖3，王会超3，刘又文3

(1 河南中医药大学，郑州450008；2 北京中医药大学；3河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院)

目的比较1/3管状板结合空心加压螺钉与3枚空心加压螺钉内固定治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的临床效果。方法81例拟行手术治疗的青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型单侧股骨颈骨折患者(共81侧髋)，43例采用1/3管状板结合空心加压螺钉内固定(A组)手术方法、38例采用3枚空心加压螺钉内固定(B组)手术方法。术后采用Garden指数评价两组骨折复位质量。术后6个月采用骨折骨性愈合标准判定两组骨折愈合情况，采用国际骨循环研究会(ARCO)股骨头骨坏死分期标准观察两组股骨头是否出现坏死。分别于术前、术后6个月采用髋关节功能 Harris 评分量表评定两组髋关节功能。结果A组骨折复位质量高于B组(P<0.05)。A组骨折不愈合例数、内固定失效例数均少于B组(P<0.05)。术后6个月，A组与B组股骨头坏死情况差异无统计学意义。术前、术后6个月A组 Harris 评分分别为(40.86±6.92)、(89.42±4.38)分；B组分别为(40.94±7.10)、(87.56±4.42)分。与术前比较，A、B两组术后6个月Harris 评分均升高(P均<0.05)。结论1/3管状板结合空心加压螺钉内固定治疗青壮年PauwelsⅡ、Ⅲ型股骨颈骨折效果优于单纯空心加压螺钉内固定，且具有患者住院时间短、骨折复位质量高、髋关节功能恢复好等优点。

股骨颈骨折；PauwelsⅡ型股骨颈骨折；Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折；骨折内固定术；1/3管状板；空心加压螺钉

股骨颈骨折多由坠落、工业意外、车祸等强大暴力直接作用于髋关节导致，青壮年发病率47.43%[1]，按照骨折线与水平面形成的夹角(Pauwels 角)可分为PauwelsⅠ、Ⅱ、Ⅲ型[2]，其中Ⅱ、Ⅲ型多为不稳定型骨折，患者对术后功能要求高。骨折不愈合和股骨头坏死是其治疗难题，以往临床常用治疗方法为骨移植，如带肌蒂的骨移植及带血管蒂的骨移植[3]。目前临床上常采用空心加压螺钉内固定法[3,4]治疗Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折，但其治疗存在高垂直剪切应力的股骨颈骨折效果较差。1/3管状板结合空心加压螺钉是一种新兴的股骨颈骨折治疗术式，目前临床对其治疗Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的效果尚存在争议。本研究比较了1/3管状板结合空心加压螺钉与3枚空心加压螺钉内固定治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的临床效果，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年8月～2015年4月间我院收治的青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折患者81例(共81侧髋)。其中男63例、女18例，年龄18～46(33.07±8.40)岁，根据Pauwels分型标准[2]分为PauwelsⅡ型34例、Ⅲ型47例，受伤原因为跌伤26例、交通事故伤24例、高处坠落伤31例，受伤至手术时间为20～120(61.21±30.66)h，受伤侧别为左侧髋39例、右侧髋42例。排除标准：①手术区域皮肤条件差或有皮肤病者；②病理性骨折者；③存在严重骨质疏松者；④合并同侧下肢其他部位骨折者；⑤合并头、胸、腹等部位的内脏损伤者；⑥合并患侧髋部严重软组织损伤者；⑦合并重要血管、神经损伤者；⑧合并严重代谢性疾病，身体条件不适宜手术者。81例患者中采用1/3管状板结合空心加压螺钉内固定(A组)手术方法43例、采用3枚空心加压螺钉内固定(B组)手术方法38例。两组性别、年龄、受伤原因、受伤至手术时间、受伤侧别及Pauwels分型情况差异均无统计学意义。

1.2手术方法两组患者入院后均于术前2 d开始进行超前镇痛，提高其疼痛阈，减轻术后疼痛[5]。患者取仰卧位，采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。A组采用1/3管状板结合空心加压螺钉内固定手术方法[6]。在骨折近端置入1枚直径1.5 mm克氏针，在牵引患肢复位的同时，旋转调整克氏针直视下使骨折端达到解剖复位，复位后维持牵引，C形臂透视下于股骨大粗隆下方1.5 cm厚皮质处与股骨干纵轴呈30°方向依次向股骨头内钻入3枚空心加压螺钉，螺钉尖端至股骨头软骨面下0.5 cm。3枚空心加压螺钉固定完成后外旋下肢，选择厚度为2.7 mm的1/3管状板塑形后跨越骨折线固定于股骨颈前内侧，检查骨折复位情况及稳定性；彻底冲洗，逐层缝合，无菌辅料包扎。B组采用3枚空心加压螺钉内固定手术方法[7]。术后常规应用抗生素、低分子肝素钙4 100 U，皮下注射，每日1次。两组均随访6个月。

1.3观察方法术后两组均行正侧位X线片，确定骨折复位情况，采用Garden指数[8]932评价两组骨折复位质量观察两组手术时间、术中出血量、术后下地时间及切口感染、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。术后6个月采用骨折骨性愈合标准[8]457判定两组骨折愈合情况，采用国际骨循环研究会(ARCO)股骨头骨坏死分期标准[9]观察两组股骨头是否出现坏死，再次行X线片观察两组内固定失效情况。分别于术前、术后6个月采用髋关节功能 Harris 评分量表[10]评定两组髋关节功能。

2　结果

A组骨折复位质量为Ⅰ级40例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例、Ⅳ级0例，B组分别为24、7、6、1例，两组骨折复位质量比较，P<0.05。两组手术时间、术中出血量、术后下地时间比较见表1。

表1　两组手术时间、术中出血量、术后下地时间比较

注：与B组比较，#P<0.05。

术后两组均未出现下肢深静脉血栓等并发症。术后6个月，A组未出现骨折不愈合现象，B组为6例，两组骨折不愈合情况比较，P<0.05。术后6个月，A组1例出现股骨头坏死，B组为4例，两组股骨头坏死情况比较，P>0.05。A组未出现内固定失效患者，B组共6例(其中PauwelsⅡ型1例、PauwelsⅢ型5例)，其中1例螺钉未完全进入股骨头，3例出现退钉、1例出现螺钉切割股骨头。两组内固定失效例数比较，P<0.05。

术前、术后6个月A组 Harris 评分分别为(40.86±6.92)、(89.42±4.38)分；B组分别为(40.94±7.10)、(87.56±4.42)分。与术前比较，A、B两组术后6个月Harris 评分均升高(P均<0.05)。

3　讨论

由于股骨颈特殊的功能解剖性，使骨折部位承受较大的剪切应力，从而影响骨折复位和复位内固定后的稳定性；由于股骨头及颈特殊的血供系统，股骨颈骨折后其血液供应遭受损害，不但影响骨折愈合，而且后期可能发生股骨头缺血坏死及塌陷等不良后果[2]。股骨颈骨折后，骨折端上部主要承受张应力，下部主要承受压应力[11]。本研究中，两组患者3枚空心加压螺钉均采用倒三角的固定方式。研究表明，倒三角的固定方式承担更小的再骨折负荷、能有效抵抗骨折端张应力，具有更好的生物力学优势[12]。分布方面，3枚空心加压螺钉遵循“贴边、平行”的原则。贴边是指3枚螺钉在股骨颈内尽量贴近外围皮质，这样3枚螺钉作为一个整体，对整个骨折面可形成面状加压，能较好的抵抗扭转力及剪切力，从而降低骨折不愈合的发生率。1/3管状板结合空心加压螺钉固定方式可有效抵抗Pauwels Ⅱ型及Ⅲ型股骨颈骨折的高垂直剪切应力，增加固定的稳定性。一项生物力学研究表明，采用空心加压螺钉联合内侧支撑钢板治疗高垂直剪切应力的股骨颈骨折，与单纯采用空心加压螺钉相比，前者具有更高的内固定强度，并具有更低的内固定失败率。本研究中，在Pauwels Ⅲ型的病例中，A组未发生内固定松动、断裂，退钉、螺钉切割股骨头等失效病例，而B组有5例出现内固定失效，差异具有统计学意义；在PauwelsⅡ型的病例中，B组有1例出现内固定失效，差异无统计学意义，说明在PauwelsⅢ型股骨颈骨折的病例中，1/3管状板结合空心加压螺钉具有更好的固定优势。B组6例内固定失效的患者采取A组方法重新复位、固定，后期骨折均获骨性愈合。为了消除内侧支撑钢板对术后髋关节功能恢复的潜在干扰，我们认为使用厚度1.7～2.7 mm的薄支撑钢板效果较好，本研究中所使用的厚度为2.7 mm的1/3管状板。

本研究中，A组采用直接前侧微创小切口入路对骨折进行直视下解剖复位。研究结果显示，与B组相比，A组具有更好的骨折复位质量，更低的骨折不愈合率，差异均具有统计学意义；而两组患者股骨头坏死率比较差异无统计学意义，说明采用直接前侧微创小切口入路既可获得满意的骨折复位质量、促进骨折的愈合，又可避免股骨头及颈血运破坏的加重，避免后期股骨头缺血性坏死的发生。

综上所述，1/3管状板结合空心加压螺钉内固定治疗青壮年PauwelsⅡ、Ⅲ型股骨颈骨折效果优于单纯空心加压螺钉内固定，且具有患者住院时间短、骨折复位质量高、髋关节功能恢复好等优点。

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河南省中医药科学研究专项课题(2015ZY02061)。

刘又文(E-mail：liuyouwen543@sina.com)