保元汤合真武汤联合常规西药治疗慢性心衰的临床观察

张　秋　尹小星　周慧君



保元汤合真武汤联合常规西药治疗慢性心衰的临床观察

张秋尹小星周慧君

目的观察保元汤合真武汤联合常规西药治疗慢性心衰的临床疗效。方法选择大连市中医医院心病科病房患者50例，随机分为对照组和治疗组。治疗组予中药汤剂联合常规西药治疗，对照组单纯应用西药治疗。治疗三周后观察两组患者治疗前后心衰临床症状，6分钟步行试验，血BNP指标及左室射血分数、左室舒张及收缩末期内径大小。结果两组患者经过治疗显示：治疗组显效12例，有效12例，无效2例，总有效率92.3%，治疗组优于对照组(P<0.05)；并且治疗组血BNP值明显下降，6分钟步行试验距离较前增加，左室射血分数明显上升，左室舒张及收缩末期内径明显下降，治疗组的治疗效果明显优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论保元汤合真武汤联合常规西药治疗心衰临床疗效显著，优于单纯应用常规西药治疗患者，值得临床推广应用。

慢性心衰；保元汤；真武汤；中医药疗法

慢性心力衰竭(CHF)，是临床上各类型心脏病的主要并发症及终末阶段，往往患者的再住院率高，严重影响病人的身体健康及生活质量[1]。2014年2月中华医学会心血管分会公布了最新的中国心衰诊断和治疗指南，指出慢性心衰治疗的新理念为整体治疗，重在预防，加强我国中医治疗心衰的防治工作，最大程度上改善患者状态和症状，进而防止和延缓心肌重构的发展，加强对患者进行随访管理，以显著提高我国防治心衰水平[2]。笔者对慢性心衰患者进行观察，应用保元汤合真武汤联合常规西药治疗，与单纯西药治疗患者进行对比，观察疗效，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料观察病人选取2013年1月—2015年1月期间于大连市中医医院心病科住院的慢性心衰患者，共50例，入选患者具备慢性心衰临床表现及体征，心脏彩超提示左室射血分数≤50%，血BNP≥100pg/mL。将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组26例，其中基础心脏病：冠心病14例，高血压性心脏病8例，扩张性心肌病2例， 风湿性心脏病2例；男14例，女12例；平均年龄(56.4±12.7)岁，平均病程(3.3±20.5)年；心功能分级Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，Ⅳ级4例。对照组24例，其中基础心脏病：冠心病10例，高血压性心脏病8例， 扩张性心肌病3例， 风湿性心脏病3例；男13例，女11例；平均年龄(58.8±11.8)岁，平均病程(5.8±23.3)年；心功能分级Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例。 两者在基础心脏病，性别，年龄，病程及心功能分级之间相互比较无差异，无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照2007 年《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》确诊。心功能按美国纽约心脏病协会(NYHA) 分级[3]。符合慢性心衰临床症状，心功能分级为NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。

1.2.2中医诊断标准按照我科心衰病中医临床路径分型，入选患者属于阳气亏虚、血瘀水停型。临床主要症状表现为：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。

1.2.3排除标准凝血功能障碍，肝肾功能严重不全，恶性肿瘤，严重心动过缓，慢性阻塞性肺疾病，年龄超过70岁，拒绝签知情告知同意书的患者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组按照慢性心衰指南规范进行，包括一般治疗：内科二级护理、留陪护、吸氧、心电监护、低盐低脂饮食；药物治疗：药物有ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛，控制血压应用硝酸酯类，合并感染应用头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。根据患者不同而调整用药剂量，每周复查血离子、转氨酶及肾功能。

1.3.2治疗组在应用对照组西药治疗基础上加用中药汤剂口服，应用保元汤合真武汤化裁，方药组成：生晒参(先煎)10 g、黄芪30 g，炙甘草5 g，肉桂10 g，制附子(先煎)10 g、茯苓30 g，白术10 g，赤芍、白芍各15 g，生姜10 g,大枣3枚。偏于阴虚者加玉竹、生地黄，偏于血瘀者加红花、川芎。常规水煎服，每1剂煎300ml，早饭前及晚睡前各150ml，两组患者均采用3周为1个疗程。

1.4观察指标及疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]评价慢性心衰疗效。显效：心功能提高2级，呼吸困难下降≥1级，临床症状显著减轻；有效：心功能提高1级，呼吸困难下降1级，临床症状显著减轻；无效：均不符合以上2项标准。测定治疗前后患者6分钟步行试验步行距离，通过抽血测定患者治疗前后血浆BNP值，通过彩色多普勒超声心动图检查测定治疗前后左室射血分数，左室舒张末期内径及左室收缩末期内径，进行比较。

2　结果

2.1两组患者临床疗效比较两组患者均积极配合治疗，无排除病例，并且两组治疗前后无肝肾损害及皮疹等不良反应发生，治疗组的总有效率达到92.3%，高于对照组，两组间比较有明显差异(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者治疗前后疗效比较　(例,%)

注：1)P<0.05

2.2两组患者6分钟步行试验比较治疗组的6分钟步行试验距离多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者治疗前后步行距离比较　±s)

注：1)P<0.05

2.3两组患者心脏功能比较比较两组患者治疗前后心功能血BNP，心脏彩超左室射血分数(EF)、左室舒张末期内径大小(LVEDd)及左室收缩末期内径大小(LVEDs)的改善，治疗组明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者治疗前后心脏功能比较　±s)

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3　讨论

慢性心衰，中医将其归为“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“ 胸痹”等范畴，认为心衰病的病机为本虚标实，其本虚主要是指气虚、阳虚，其标实主要是指痰饮、水湿及瘀血等。根据“心主血脉”“诸气皆属于肺”“脾主运化”“肾者水脏，主津液”理论，心衰患者多年老体弱，心肺气虚，气虚不能推动血液运行，血液瘀滞导致瘀血内停，加之脾肾虚衰、气化不利，水液代谢不利导致水饮泛滥，可见虚、瘀、水为本病病机特点，病位在心，涉及肺、脾、肾三脏，故治疗当以益气温阳，活血利水为主，保元汤作为补气剂的代表方剂，其益气补虚培元，肺脾肾并补的组方法度，涵括了中医补气之要，实属一补气之经典方剂。保元汤主补气温阳，滋养益气，扶弱补虚。查阅经典，原方释义为太阴湿土，得阳始运，故用人参，黄芪甘温益气、升举脾阳，肉桂、甘草辛甘温润，温运脾阳也。真武汤是《伤寒论》中温阳利水代表名方。主治阳虚水泛证，方中以附子为君药，附子甘辛性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍利小便以行水气，防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。其方温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。两方合用，上可益肺温脾，下可温肾利水，则心脉得通，瘀血水饮得散，为中医经典古方在现代临床的合理应用。我们在实验研究中也发现，益气活血利水中药可明显降低CHF大鼠心肌组织中MMP-2的表达，升高TIMP-2的表达(P<0.01)[5]，从而更好的抑制或者逆转心室重构的过程，从而达到治疗慢性心衰的目的。现代药理学研究表明，真武汤可提高实验造模心衰犬和家兔的心肌收缩力，改善犬和家兔心衰缺血症状，并能增加尿量[6]，为临床治疗心衰提供了依据。

经过临床观察结果发现，应用中汤药联合常规西药治疗慢性心衰，治疗组治疗后总有效率为92.3%，对照组治疗后总有效率为75%，与对照组患者相比，两组病例治疗后总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组患者相比，治疗组患者的血BNP明显下降及6分钟步行实验的距离明显增加，差异显著(P<0.05)，有统计学意义。BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，同时也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况[7]。两组病例治疗后LVEDd、LVEDs明显减少(P<0.05)，EF显著增加(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。

综上所述，保元汤与真武汤都是古方，但是在现代药理研究及临床观察中却发现了治疗心衰的良好疗效，通过观察我们发现，保元汤合真武汤联合常规西药治疗慢性心衰优于单纯应用西药治疗的患者，临床疗效显著，治疗安全，有效改善了慢性心衰患者的临床症状，标本兼治，值得推广应用。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：166.

[2]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：675-690.

[3]中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年)[J].中华心血管病杂志，2007，35(12):1076-1095.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社，2002: 77.

[5]杨硕，张艳，王思尹，等.益气活血利水法治疗慢性心衰临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2015,17(6)：70-72.

[6]王均宁.真武汤对心血管的药理作用及组方研究[J].山东中医学院学报，1992，16(5)：37-40.

[7]王建湘，谭元生，邓满霞.温阳益气、活血利水法对冠脉结扎心肌梗死后心衰大鼠NT-proBNP的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(3):325-326.

Clinical observation on Baoyuan Decoction and Zhenwu Decoction combined with Conventional Western Medicine in the Treatment of Chronic Heart Failure

ZHANG QiuYIN XiaoxingZHOU Huijun

(Department of Cardiology, Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Dalian116013, China)

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of Baoyuan decoction and Zhenwu decoction combined with conventional western medicine in the treatment of chronic heart failure. MethodChoosing 50 cases of ward patients in Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine, they were randomly divided into control group and treatment group. In the treatment group, patients received Chinese medicine decoction and conventional Western medicine therapy. The control group received Western medicine treatment. After three weeks' treatment, clinical symptoms, 6 minutes walk test, blood BNP index and left ventricular ejection fraction and left ventricular diastolic and systolic diameter size were observed. ResultAfter treatment, in the treatment group,12 cases had marked effect, 12 cases were effective, 2 cases were ineffective, the total effective rate was 92.3%, the therapeutic effect of the treatment group was better than that of the control group (P < 0.05). And in the treatment group, blood BNP values significantly decreased, 6 minutes walk test distance increased, left ventricular ejection fraction increased, left ventricular diastolic and systolic diameter decreased obviously, and the curative effect of treatment group was better than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05). ConclusionBaoyuan decoction and Zhenwu decoction combined with conventional western medicine in the treatment of chronic heart failure has significantly clinical curative effect, and is superior to the simple application of conventional Western medicine. It is worthy of clinical popularization and application.

Chronic heart failure; Baoyuan decoction ;Zhenwu decoction; Therapy of TCM

辽宁省大连市中医医院心病科(大连 116013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.050

1003-8914(2016)-16-2406-03

(本文校对：周慧君2016-01-21)