2种介入方法治疗甲状腺囊性结节对甲状腺功能影响的比较研究

2016-08-30苏镇军温丽莎赵合保李勇斌杨宝良

现代中西医结合杂志 2016年24期

关键词：无水乙醇胶体囊性

苏镇军,温丽莎,赵合保,李勇斌,白　艳,杨宝良

(1.河北工程大学附属医院,河北邯郸 056002；2.河北省邯郸市中医院，河北邯郸 056002)

2种介入方法治疗甲状腺囊性结节对甲状腺功能影响的比较研究

苏镇军1,温丽莎1,赵合保1,李勇斌2,白艳1,杨宝良1

(1.河北工程大学附属医院,河北邯郸 056002；2.河北省邯郸市中医院，河北邯郸 056002)

目的比较超声引导下经皮32P胶体和无水乙醇介入治疗甲状腺囊性结节临床效果及对甲状腺功能的影响。方法将136例甲状腺囊性结节患者随机分为2组，治疗组71例经皮32P胶体囊内注射，对照组65例经皮无水乙醇囊内注射，观察2组临床治疗效果及治疗前后甲状腺激素(TSH、FT3、FT4、TT3、TT4)水平变化。结果治疗组总有效率明显高于对照组 (P<0.05)；2组治疗前后甲状腺激素水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论32P胶体、无水乙醇介入治疗甲状腺囊性结节对甲状腺分泌功能均无明显影响，但32P胶体介入治疗疗效优于无水乙醇治疗。

32P胶体；介入治疗；无水乙醇；甲状腺囊性结节；甲状腺功能

甲状腺囊性结节是常见病、多发病。根据其内容物质可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿和混合型囊肿。传统治疗以手术为主，痛苦大、费用高，且需住院治疗，最大缺点是愈后留有瘢痕[1]，患者不宜接受；非手术治疗甲状腺囊性结节治疗方法有多种，其中超声引导的介入治疗作为一种新的疗法，应用于这类病变的历史虽仅有十余年，但由于具有微创、安全、有效等优势，已成为治疗这些疾病的主要非手术治疗方法[2]。为探讨超声引导下经皮注射32P及无水乙醇治疗甲状腺囊性结节患者的临床疗效及对甲状腺分泌功能的影响，笔者进行了相关研究，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2012年6月—2014年6月在河北工程大学附属医院诊治的甲状腺囊性结节患者136例，纳入标准：①单纯囊性结节或者以囊性为主结节、边界清楚、无钙化；②甲状腺功能水平测定TSH、FT3、FT4、TT3、TT4在正常范围；③凝血四项检查：PT、APTT、TT、FIB正常。排除标准：边界不规则、内部有砂粒样或簇样钙化患者及多普勒显示实性部分血流丰富等可疑恶性占位者；甲状腺功能亢进或功能减退患者；因服用药物或者自身疾病引起的出凝血功能障碍患者。囊性结节 147个,囊液体积2～65 mL(147个),囊实性结节中液性成分需>2/3(114个)，单纯囊性结节33个。将患者随机分为2组：治疗组71例，男16例，女55例；年龄25～67岁；病程25 d～5.5年。对照组65例，男13例，女52例；年龄23～67岁；病程3 d～5年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2方法2组均取平卧位，颈下垫枕，使头后伸，充分暴露颈前区，常规消毒甲状腺区域皮肤。采用东芝CC-15M-71超声仪，探头频率为7.5 MHz，超声引导下避开颈部血管，左手拇指、示指固定肿物，右手持针使用5-7号针头在超声引导下进针，离囊肿最近距离刺入囊腔，将囊液抽尽。之后32P胶体组注入32P胶体(北京原子高科股份有限公司)，32P胶体用量根据囊肿体积，体积计算根据长径(cm)×横径(cm)×高(cm)/2，给药量参照资料给药计算给予1.85～3.7 MBq/cm3及地塞米松1～5 mg混合液注入囊腔。对照组注入无水乙醇, 抽尽囊液后，按抽液量的1/3注入无水乙醇，停留3 min后，将注入的乙醇重新抽出，必要时重新注入1～3 mL无水乙醇。治疗后压迫止血10 min后贴创可贴保护创口，24 h内禁止洗澡，术后患者留观1 h；无异常反应离院，嘱3个月复诊，如未愈，行第2次治疗。所有囊液均进行涂片，送细胞病理学检查，怀疑恶性病变者即通知患者行手术治疗。

1.3观察项目测定治疗前及治疗3个月后甲状腺激素TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平；超声检查治疗前及治疗后3个月囊性结节内容积变化，1次治疗未愈者3个月后进行再次治疗。疗效判断参考文献[3-4]方法。治愈：囊肿消失或仅留有机化结节；有效：囊肿明显缩小，其大小不足原来的1/2；无效：囊肿缩小不到原来的1/2或末见缩小。总有效=治愈+有效。

1.4统计学方法将数据资料输入SPSS 17统计软件进行统计分析。计数资料用率表示，比较用2检验；计量资料用均数±标准差±s)表示，比较用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组疗效比较2个疗程后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组疗效比较　例(%)

注:①与对照组比较，2=7.008，P=0.008。

2.22组治疗前后甲状腺激素水平比较2组治疗前后甲状腺激素水平组间和组内比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后甲状腺激素水平比较±s)

3　讨　　论

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，临床较常见，一般人群中通过触诊检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率可达20%～76%[5]。刘超等[6]认为，它往往不是一个单独的疾病, 而是多种不同疾病的临床表现。甲状腺结节的病因复杂, 其发生与遗传和某些环境因素关系密切环境因素如碘摄入异常[7]、感染、免疫功能紊乱、应激、放射线接触等在甲状腺结节的发生、发展中也扮演了重要角色。在遗传与环境因素交互作用下, 导致多种甲状腺疾病的发生。由于甲状腺细胞发生退行性变、炎症、自身免疫以及新生物生成等，临床上都可以表现为甲状腺结节。甲状腺结节中良性结节占绝大多数(95%),其中囊性病变占25%，甲状腺癌的发生率低于5%。由于对疾病本质的认识不足，许多患者接受了不必要的手术。陈卫文等[8]曾对87例甲状腺囊肿进行囊液细胞学检查，其中囊实混合性66例，单纯囊性21例，结果仅发现1例恶性病变。也充分证实了甲状腺囊性结节中良性结节占绝大多数。过度手术治疗不仅没有必要，而且传统手术创伤大，不良反应多，愈后留有瘢痕，患者比较痛苦。

超声引导下介入性治疗囊性肿物即在超声引导下实现对囊肿穿刺、抽取囊液、注入药物全过程的监视。常规超声检查可测量囊肿的位置、大小、囊肿与相邻脏器及血管的关系, 而彩色多普勒可判断穿刺路径内是否有血管结构, 避免穿刺对囊壁及囊肿周围血管、脏器的损伤, 确定安全的穿刺路径。使许多疾病避免了手术治疗，介入性超声对肝、肾、卵巢、盆腔淋巴等囊肿的治疗完全可以达到与外科手术相媲美的疗效[9]。

32P胶体作为介入治疗药物治疗甲状腺结节已经有很长历史，其机制在于：32P胶体属于放射性药物，引入病变组织内的核素由于自身衰变，能释放出适宜能量的β射线，利用β射线的辐射生物效应使囊壁发生无菌性炎症，导致局部血管及淋巴管闭塞，囊壁分泌功能破坏，囊内残留液体被逐渐吸收，从而达到临床治疗目的。李忠原等[10]采用32P胶体介入治疗甲状腺囊肿,结果发现32P胶体介入治疗微创，无术后瘢痕及并发症，方法简便、安全、疗效确切；可消除结节，终止疾病过程；注射后局部无肿胀、刺激性疼痛、低热等不良反应。注射碘酊或无水乙醇后，常产生大量渗出液，2周内需再次抽吸。介入的32P无须抽取，组织可以吸收。虽然采用该药物介入治疗效果显著，但由于32P胶体属于放射性药品，部分临床医师对其安全性产生一定担忧。研究资料显示该胶体属于惰性物质，颗粒直径大部分在20～50 nm，不参加细胞代谢，局部组织注射后，不被血液系统吸收，大部分停留在注射部位，长时间持续辐射治疗[11]，通过32P韧致辐射显像表明：注入囊内的32P胶体无外溢，正常甲状腺组织、肝、脾等组织无异常摄取[10]。冯晓洲[12]通过研究78例患者囊性病变注射32P胶体，观察SPECT韧致辐射显影也取得了同样结果。多研究资料均表明32P胶体不能进入人体血液循环。另外由于32P胶体治疗效果是通过核素发出射线，在电离辐射作用下，组织产生生物学效应达到治疗目的，因而引起临床医生及患者对局部注射放射性药物治疗而引起甲状腺功能减退的担忧。32P胶体在水及组织内的最大射程为7～8 mm，在组织内的平均射程为2～3 mm，即在2～3 mm深处大部分被吸收，只有少部分具有最大能量的β射线才能达到8 mm；通过1 mm组织剩余38%，通过2 mm剩余11.4%，3 mm剩余4.6%，4 mm剩余1.9%，5 mm剩余0.9%[13]。因此对周围正常组织几乎没有影响，仅对病变组织产生治疗作用。可见该方法治疗是安全的，更不会引起机体的恶性肿瘤[14]。但由于32P胶体属于特殊药品种类，临床使用需要经过公安、环保、药监等多部门审批，手续繁琐，且药物有自然衰变减少等不利因素，只有在少数有资格的医院才能使用，且技术能力参差不齐，明显影响了该方法的临床使用。

无水乙醇作为一种临床常用介入治疗药物，可使局部组织细胞脱水、变性, 发生凝固性坏死等病理改变, 从而导致结节缩小、纤维化甚至消失[15]，目前已成为非手术治疗良性甲状腺结节的主要方法。靳忠民等[16]于彩色高频超声引导下徒手经皮穿刺126个甲状腺囊性病灶，进行囊液抽吸及囊内注射无水乙醇硬化治疗；术后超声随访1年，证实疗效确切，安全可靠，且操作简便，不良反应少，仅少数患者可出现注射后持续疼痛等。可作为治疗良性甲状腺囊性病变的首选方法。但该方法作用局限，治疗作用持续时间短，一般不会影响甲状腺功能，偶有资料报道引起甲状腺功能亢进。其治疗能力与乙醇浓度、囊性肿物壁厚度等因素有关。

本研究结果发现，此2种治疗药物均对甲状腺囊性、囊实性肿物临床治疗取得满意的效果，与其他类似研究报道一致[17-18]，2种治疗方法简单、实用易行，除外超声及治疗所需药物外，仅需几只5～20 mL注射器即可；治疗过程直观、安全，可明确进针路径，清楚探测到针尖在结节内部位置，使药物注入准确、均匀分部于囊腔及囊分隔腔内，避免损误穿血管及伤其他组织、器官，门诊即治即走，无一例患者发生危重并发症。其次，对比结果显示32P胶体介入临床治疗效果明显优于无水乙醇治疗。考虑其原因为无水乙醇的作用效果与乙醇的浓度有关，由于囊液影响，注入囊肿的乙醇很快被稀释，治疗过程中需要对囊腔反复冲洗、抽吸，乙醇达到一定浓度才能达到治疗作用，如果按压不当，出血渗入囊腔也明显影响治疗效果，囊壁较厚、囊内有分隔也均会影响无水酒精的治疗效果。由于32P胶体半衰期较长为14 d，不进入血液，介入注射后滞留在原注射部位，能够长时间发挥治疗作用。且治疗更为简单仅需抽空囊液后，注入胶体即可，不用反复抽吸、冲洗囊腔。再次，2种不同药物介入治疗后，均对甲状腺组织分泌功能无明显影响，2组间甲状腺功能也没有差异，进一步证实32P所释放的β射线穿透性能差，有效射程短，产生的电离辐射效应主要作用于结节的囊壁，破坏了囊壁的分泌功能，穿过囊壁的剩余射线不足以影响甲状腺腺体的分泌作用。无水乙醇作用效果与浓度有关且仅作用于囊壁,对囊壁外腺体组织无作用；即使有少量渗漏的无水乙醇也可以被组织液稀释及组织摄取吸收，因而渗漏到组织内的乙醇对腺体分泌功能也不构成明显影响。

需要指出的是任何介入治疗都要排除甲状腺恶性占位。超声目前已成为临床评估和处理甲状腺结节的基石[19]。本研究在术前从结节形态、边界、边缘、内部回声、A/T、有无钙化及实性部分血流情况、颈部淋巴结转移等方面进行初步评估[20]，术中对所取囊液及时送病理科行细胞学检查排除恶性病变[21]，明确病变性质。在术前超声评估有恶性倾向者及术后细胞学检查证实恶性病变患者即推荐手术治疗，对于超声评估后治疗的患者，由于对入组病例选择严格，本研究中细胞学检查未发现有恶性患者。

综上所述，高频超声引导下2种经皮穿刺介入治疗方法均不对甲状腺分泌功能构成影响，且均可有效治疗甲状腺囊性病变，且疗效确切、创伤轻微、操作简单、安全可靠，不良反应少，治疗效果以32P胶体介入更佳。但是由于该药属特殊管理药品之一，临床使用时限制严格、手续繁琐，限制了该技术广泛应用，预计将来会有更规范的使用制度以及中华医学会在2015年以后全国开展“一县一科”普及核医学活动后，会促进该介入治疗技术的临床应用。

[1]王庆文，李向沛，党磊，等．超声引导经皮注射无水乙醇介入治疗甲状腺囊性结节的临床应用[J]．天津医药，2008，36(10)：818-819

[2]田建明.积极开展甲状腺疾病的介入治疗[J].介入放射学杂志，2003，12(2)：81

[3]潘景升，刘生，罗葆明，等.介入性超声治疗甲状腺良性结节的临床应用[J]．岭南现代临床外科，2010，10(3)：170-171；174

[4]高志红．32P胶体联合激素治疗甲状腺囊腺瘤36例疗效分析[J].中国误诊学杂志，2012，12(3)：637

[5]中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床，2012，39(17):1249-1272

[6]刘超，唐伟.甲状腺结节和甲状腺癌的病因学和流行病学[J]．中国实用内科杂志，2007，27(17)：1331-1333

[7]苏镇军，王虹，郭占景，等.尿碘含量与甲状腺结节性疾病的关系研究[J]．现代中西医结合杂志，2013，22(23):2532-2534

[8]陈卫文，陈秋．甲状腺囊肿囊液检查的临床观察[J].中国医师进行杂志，2006，29(8)：54；61

[9]晏丽，张岗．超声引导下穿刺诊治技术的运用进展[J].检验医学与临床，2009，6 (10)：799-801

[10] 李忠原，高庆林，赵长久，等．放射性胶体32P治疗甲状腺囊肿临床研究[J].医学研究杂志，2007，36(6)：121-122

[11] 许建林，陈敬信，张玎，等．胶体磷[32P]酸铬瘤内注射治疗实体肿瘤实验研究[J].中华核医学杂志，2011，31(1):61-62

[12] 冯晓洲，宋厂义，王社教，等．超声引导下32P胶体注射治疗甲状腺良性病变的临床研究[J]．中华医学杂志，2002，82(9)：640-642