我院癌痛规范化治疗示范病房麻醉性镇痛药品使用情况分析

黄晓梅李晓璐（福建省立医院临床医学院，福建省立医院药学部，福建 福州 35000；福建省中医药大学药学院）

我院癌痛规范化治疗示范病房麻醉性镇痛药品使用情况分析

黄晓梅1李晓璐2
（1福建省立医院临床医学院，福建省立医院药学部，福建 福州 350001；2福建省中医药大学药学院）

【摘要】目的：调查分析我院癌痛规范化治疗示范病房麻醉性镇痛药品的使用情况。方法：对本院信息管理系统（HIS）提供的 2012-2015年癌痛规范化治疗示范病房消耗的癌痛治疗药品数量进行统计，计算各药品的总用量以及用药频度（DDDs），同时将麻醉性镇痛药品剂量换算成以口服吗啡为参考的等效剂量，结合临床分析麻醉性镇痛药品的应用情况。结果：我院肿瘤内科麻醉性镇痛药品等效剂量的总量从2012年的614 491.25 mg逐年递增至2015年的1 389 873.81 mg，以口服制剂为主，占总量的90%以上，其中缓释制剂的用量，占总量的80%以上。盐酸羟考酮缓释片与芬太尼透皮贴剂的DDDs排在前2位。结论：自我院成立癌痛规范化治疗示范病房以来，麻醉性镇痛药品的用量逐年增多，硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂和盐酸羟考酮缓释片已经成为我院肿瘤内科治疗癌痛的首选，哌替啶注射液已基本不用，用药更加合理。

【关键词】癌痛；麻醉性镇痛药；示范病房；用药频度；用药分析

癌痛是指由癌症引起的一种复杂的疼痛综合征，是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量［1］。癌痛作为一种疾病，目前在临床治疗上存在着认识的误区和治疗的不规范，为进一步提高我国癌痛规范化治疗的水平，加强我国癌痛规范化诊疗管理，增加癌痛的控制治疗效果，改善癌症患者生活质量，增强对肿瘤患者的医疗服务意识，保障医疗质量和医疗安全，原卫生部于2011-2013年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”（good pain management ward，简称GPM ward）创建活动［2］。我院是福建省卫生厅直属医疗卫生单位，是福建省最大的综合性三级甲等医院。年门诊量达120多万人次，年住院量在2.83万人次以上，拥有编制床位1 300张，具有独立设置的肿瘤科门诊。我院肿瘤内科从2013年开始建设GPM ward，为癌痛规范化治疗做推广活动。为了解我院肿瘤内科创建GPM ward后麻醉性镇痛药的使用情况，本文对我院肿瘤内科2012-2015年期间麻醉性镇痛药的使用情况进行了统计分析，由此来检验我院临床是否合理地使用麻醉性镇痛药。

1.　资料与方法

1.1资料来源

将我院信息管理系统 （HIS）提供的 2012-2015年GPM ward消耗的癌痛治疗药品数量按年度统计。

1.2方法

对我院GPM ward所使用的麻醉性镇痛药品，分别计算其年度总用量及总金额，并采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量值（DDD）分析法进行统计分析，计算每个药品的用药频度（DDDs）以及其他相关数据。大多药品DDD值以药品说明书规定或WHO网站查询的数据为准。

DDDs=某药品消耗总量（mg）/该药DDD值。

DDDs值越大，说明该药的使用频率越高［3-4］。同时以口服吗啡为参照计算使用的麻醉性镇痛药品的等效剂量，并对注射剂、口服剂型等总用量进行对比，分析药品使用情况。利用Excel软件对数据进行统计。

2　结果

2.12012-2015年我院GPM ward麻醉性镇痛药的总用量及总金额

我院GPM ward中用以治疗癌痛的镇痛药主要有盐酸羟考酮缓释片、盐酸吗啡注射液、盐酸吗啡片、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、磷酸可待因片、盐酸布桂嗪片等。其中盐酸曲马多缓释片的用量逐年下降，盐酸羟考酮缓释片用量逐年递增，而硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡片、芬太尼透皮贴剂、盐酸布桂嗪片、盐酸布桂嗪注射液的用量于2014年前都呈递增趋势，至2015年有所下降。见表1。

2.22012-2015年我院GPM ward麻醉性镇痛药的DDDs

近几年我院麻醉性镇痛药的DDDs值呈上升的趋势，说明我院在实施癌症三阶梯治疗方案的几年中，肿瘤内科使用麻醉性镇痛药用以治疗癌痛的癌症患者的数量以及患者的用药数量都逐年增多。从图1～ 4中可以看出DDDs位于前几位的主要有盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸布桂嗪片、硫酸吗啡缓释片，说明我院治疗癌痛在药品剂型选择上主要以口服剂型即片剂、缓释制剂或皮肤贴剂为主，芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片和盐酸布桂嗪片、硫酸吗啡缓释片已成为我院肿瘤内科治疗癌痛的首选。见表2。

2.32012-2015年我院GPM ward麻醉性镇痛药的等效剂量及剂型使用情况

由表3可以看出，麻醉性镇痛药品在以口服吗啡为参照计算的等效剂量呈上升趋势。Ⅲ级镇痛药品中的盐酸羟考酮缓释片所占的百分比呈递增趋势；硫酸吗啡缓释片的百分比在2012-2013年递增，2014-2015年有所下降；而盐酸哌替啶注射液的使用量极少，几乎不用。Ⅱ级镇痛药品盐酸曲马多缓释片所占百分比逐年降低，盐酸布桂嗪片百分比逐年增加。由表4及图5可以看出，注射剂的用量逐年减少，缓释片的用量逐年增加，说明我院近4年在实施三阶梯止痛治疗方案的过程中，口服用药开始增多，注射用药减少，符合三阶梯治疗的原则。

表1　2012-2015年麻醉性镇痛药物使用量及金额

表2　2012-2015年麻醉性镇痛药物DDDs

图1　2012年麻醉性镇痛药物DDDs

图2　2013年麻醉性镇痛药物DDDs

图3　2014年麻醉性镇痛药物DDDs

图4　2015年麻醉性镇痛药物DDDs

表3　2012-2015年麻醉性镇痛药物等效剂量

表4　2012-2015年麻醉性镇痛药物剂型使用情况

图5　麻醉性镇痛药物剂型使用情况

3　讨论

3.1口服给药

三阶梯止痛治疗原则强调口服给药，尽可能地避免创伤性给药途径，因为癌痛病人以慢性疼痛为主，一般需要长期、高频率用药。口服型镇痛药品作为癌痛患者的首选剂型是因其具有安全、使用方便及经济的优点，除非急性疼痛，患者需要尽快采用其他起效更快的给药途径，或者患者不宜口服时，才考虑其他的给药途径［1］。总体来说，近4年来我院注射剂的用量呈减少趋势，口服剂型使用量显著增加，其中缓释剂型占癌痛治疗药品使用量的80%以上，说明新型镇痛药品有较高的生物利用度和稳定性，给药方便，为癌症患者提供了一种效果确切、安全、毒副作用小、成瘾性小的镇痛药，因此，缓释剂型是中重度癌痛患者的良好选择。

3.2三阶梯止痛药品

在创建GPM ward后，我院肿瘤内科盐酸羟考酮缓释片的DDDs呈逐渐增加的趋势，且增长较快。盐酸羟考酮缓释片是癌痛治疗的首选用药之一，主要作为吗啡的替代药品用于癌症患者的中重度疼痛治疗。羟考酮缓释片为阿片受体的纯激动剂，其等效镇痛作用强度相当于吗啡的1.5～2倍，是通过激活κ、μ受体来产生镇痛活性，能有效控制患者的中重度癌性疼痛，因其生物利用度高，不良反应较小，且止痛剂量无封顶效应，长期用药不会蓄积，加上滴定方便，采用口服无创给药途径，方便患者长期用药，较大地提高了患者的依从性，改善患者的生存质量，符合癌症三阶梯用药原则，是治疗中重度疼痛的理想药品，是世界镇痛药品的新趋势。盐酸羟考酮缓释片口服后有两个释放相，其中38% 的药品在口服后1 h内快速释放起效；其余62% 的羟考酮持续缓慢地释放，即出现双吸收相，不仅起效快，而且持续作用达 12 h，满足快速及持续镇痛的双重需要［5-6］。通过我院肿瘤内科盐酸羟考酮缓释片的使用量逐年增加的数据也可以看出，我院临床医师及药师很好地掌握了盐酸羟考酮缓释片的特点且能合理使用。

吗啡为纯天然阿片类生物碱，是强效阿片类镇痛药，被WHO推荐为阿片类镇痛药品的标准用药，因其止痛效果明确、价格低廉，也是缓解中、重度癌痛的代表性药品。临床上吗啡片主要用于快速控制疼痛、剂量滴定以及剂量转换的参考，近几年我院肿瘤内科盐酸吗啡片的用量有所增加，说明我院肿瘤内科接受剂量滴定的患者越来越多，说明 GPM ward创建后，癌痛的治疗越来越规范。近年来硫酸吗啡缓释片使用率比较高，作为缓释剂型，其起效时间较即释吗啡稍慢，且不受食物影响，血浆峰浓度较即释吗啡低，作用时间较长，安全性大，因此硫酸吗啡缓释片也是我院用于癌痛治疗的主要用药，而 2015年用量有所降低，应该是盐酸羟考酮缓释片用量的增加占去份额。盐酸吗啡注射液的使用率不高，是因其主要用于爆发痛的止痛治疗，GPM ward创建以后，医护积极宣传癌痛治疗，患者使用癌痛药品由消极变为积极，癌痛控制良好，出现爆发痛的次数减少。

芬太尼透皮贴剂的DDDs一直较高，该药是人工合成的强效麻醉性镇痛药，作用机制与吗啡相似，强度为吗啡的50～ 100倍，对呼吸的抑制弱于吗啡。将芬太尼制成缓释透皮吸收的制剂，让药品通过皮肤缓慢释放入血，可有效避免药品在肝脏的首过效应，有效地减少用药的个体差异，使患者的血药浓度较为稳定，镇痛作用可持续72 h，减少患者的给药次数，且将芬太尼制成贴剂，还具有使用方便、可随时停药的优点。芬太尼经皮给药不经胃肠道吸收，因此不受胃肠道因素的影响，便秘的发生率也较低，比较适用于因服用吗啡类药而引起便秘的癌痛患者［7］。芬太尼贴剂的这些特点符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则中的首选无创途径给药、定时给药的原则，因此我院肿瘤内科也较多地使用芬太尼透皮贴剂来治疗癌痛，芬太尼透皮贴剂也已成为我院临床治疗中、重度癌痛患者的首选药品之一。

哌替啶是第一个全合成的阿片类药品，为μ受体激动药，它的镇痛作用约为吗啡的1/10，镇痛作用时间非常短，而其代谢产物去甲哌替啶有神经毒性，且清除半衰期长，长期使用会造成去甲哌替啶在体内蓄积，出现神经系统毒性反应，且盐酸哌替啶注射液采用注射途径给药，药品在体内的血药浓度较高，容易逾越镇痛浓度而达到引起欣快感的浓度，增加成瘾的危险性，不适用于癌痛的治疗，因此WHO不推荐哌替啶注射剂长期用于癌痛的治疗［8］。我院肿瘤内科的盐酸哌替啶注射液用量极少，说明我院肿瘤内科临床医师对于本品的药理作用和适应证把握比较到位。

3.3二阶梯药品

我院使用的二阶梯止痛药主要有盐酸布桂嗪、盐酸曲马多、磷酸可待因等。从这几种药的DDDs及用药总量可看出，在成立GPM ward初期，肿瘤内科按照三阶梯止痛治疗原则的阶梯给药方案，因此二阶梯的麻醉性镇痛药品的用量有所增加，但随着治疗方案的改进，新的癌痛治疗理念弱化了二阶梯给药，使得二阶梯镇痛药品在2015年的用量有所下降。从盐酸布桂嗪片剂和盐酸布桂嗪注射液的使用情况也可看出，用量先是逐年上升，在2015年有所下降。布桂嗪是中等强度的速效镇痛药，镇痛效果相当于吗啡的1/3，主要对皮肤及运动器官方面的疼痛镇痛效果明显，而对于内脏器官的镇痛作用较差，成瘾性不高，但有一定的耐受性［9］。临床上主要用其治疗慢性中重度的癌痛病人。可待因是弱效阿片类药品，由吗啡经甲基化制成，临床上多用其磷酸盐，镇痛作用仅为吗啡的1/12～ 1/7，口服后吸收快而完全，持续作用时间3～ 5小时，药品成瘾性低于吗啡，口服给药极少发生依赖，多用于中度癌痛患者的治疗。曲马多为非阿片类镇痛药，其作用机制兼有弱阿片受体激动药性质和脊髓去甲肾上腺素（NE）与5-羟色胺（5-HT）抑制作用，其镇痛作用较吗啡弱，成瘾性不明显，不产生欣快感［10］。但正是由于曲马多具有增加脑内NE和5-HT水平的作用，理论上可能会增加滥用潜力，WHO将该药列入了世界第五大被滥用的药品。我院曲马多缓释片的用量在近几年有所减少，说明我院肿瘤内科临床医师也注意到此点，没有过分滥用曲马多。

3.4GPM ward成立后做出的改进

我院领导及科室充分重视GPM ward的建设，给予大力支持，同时完善各种规章制度；并组织肿瘤内科相关的医护人员接受癌痛规范化治疗的相关培训；药学部给临床配备不同种类规格的麻醉性镇痛药品，也配备了纳洛酮等阿片类药品中毒解救药品。GPM ward成立以来，我院癌痛治疗更加规范，用药更加合理，患者的生存质量也有了很大的保障。

3.5药师参与临床癌痛用药治疗

创建GPM ward后，我院按照要求配备了一名专职临床药师负责癌痛药品的用药指导、用药教育、疼痛评估以及不良反应的防治。临床药师作为癌痛治疗团队的一员，对GPM ward的医护人员进行麻精药品相关管理法规及使用规则的宣讲；在癌痛治疗之前，临床药师与医师、护士一起为患者做癌痛常规评估，为患者制定个体化的治疗方案；向患者及家属讲解有关癌痛治疗知识，消除其对疼痛治疗的心里障碍，加强患者的用药依从性，并使患者了解药品的不良反应，便于医师及时处理；当患者的癌痛治疗效果不佳或出现不良反应时，及时提出合理的用药建议，供临床医师参考，以调整用药方案。临床药师的参与使癌痛治疗的临床用药更加合理化，同时医师、护士、药师可以相互学习，共同提高［1］。

4　结论

通过统计近4年我院GPM ward麻醉性镇痛药品的用药情况，可以看出我院自创建GPM ward后，肿瘤内科使用麻醉性镇痛药的数量逐年增多，特别是口服剂型用量较大且逐年增多，而注射剂的用量逐渐减少，口服剂型中以盐酸羟考酮缓释片、布桂嗪硫酸吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂为主，哌替啶注射液已基本不用，用药更加合理、规范，符合癌痛三阶梯止痛用药的原则。在GPM ward创建后，随着用药的合理化，癌痛治疗的效果有所提高，较大程度地减少患者的痛苦，提高患者的生存质量。

参考文献：

［1］ 卫生部.癌症疼痛诊疗规范［S］.卫办医政发〔2011〕161号.2012-01-01.

［2］ 卫生部.癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）［S］.卫医政疗便函〔2011〕178号.2012-11-08.

［3］ 何苗苗.酒钢医院2011-2013年麻醉性镇痛药使用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14（9）：812-815.

［4］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京：人民卫生出版社，2007：171-182.

［5］李娟，王娟，陆彬彬，等.盐酸羟考酮缓释片治疗中重度癌痛的临床观察［J］.中国医药科学，2014，4（20）：61-63.

［6］燕忠生，徐进，张慧渊，等.盐酸羟考酮缓释片对癌性疼痛的疗效分析［J］.实用癌症杂志，2010，25（4）：389-390，393.

［7］刘晶煜，胥萍.芬太尼透皮贴剂不同治疗方案在癌痛治疗中的疗效观察［J］.中国药房，2010，21（4）：360-361

［8］ 江广武，许韩波，林和良.普宁市人民医院恶性肿瘤患者麻醉性镇痛药近5年的用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2015， 15（11）：1483-1486.

［9］ 蔡婷婷，马海英.癌痛示范病房创建对麻醉性镇痛药品临床应用的影响［J］.中南药学，2015，13（7）：765-769.

［10］ 雷晓虹，解蓉，杨邦祥，等.曲马多缓释片对126例中重度慢性非癌痛患者的疗效观察［J］.华西药学杂志，2011，26（4）：398-399.

◆医药快讯◆

FDA批准治疗原发性胆汁性肝硬化药物Obeticholic Acid上市

美国FDA于2016年5月27日批准Intercept制药公司的Obeticholic Acid（参考译名：奥贝胆酸，商品名：Ocaliva）片剂上市，与熊去氧胆酸（UDCA）合用于对UDCA应答不充分或单用于对UDCA不耐受的原发性胆汁性肝硬化（PBC）成年患者。

Obeticholic Acid为法尼醇X受体（FXR）激动药，FXR激活可通过抑制胆固醇从头合成胆汁酸以及增加肝细胞内胆汁酸输出而降低肝细胞内胆汁酸浓度，在促进胆汁分泌的同时，限制循环中胆汁酸总量，减少肝脏暴露于胆汁酸。

Obeticholic Acid的有效性和安全性经1项为期12月的随机、双盲、安慰剂对照试验证明。受试者按 1:1:1的比例随机分入 Obeticholic Acid 10 mg组、Obeticholic Acid剂量调整组和安慰剂组。试验的首要终末指标为12月的应答分析，应答定义为三个标准的复合结果：碱性磷酸酶（ALP）低于正常值上限（ULN）1.67倍，总胆红素小于或等于ULN及ALP下降至少15%。试验结果显示，Obeticholic Acid10 mg组、ObeticholicAcid剂量调整组和安慰剂组应答率分别为48%，46% 和10%。

Obeticholic Acid最常见不良反应为瘙痒、疲劳、腹部疼痛和不适、皮疹、口咽痛、头晕、便秘、关节痛、甲状腺功能异常和湿疹。

（来源：http://www.fda.gov）

FDA批准治疗帕金森病相关精神症状药物Pimavanserin上市

美国FDA于2016年4月29日批准阿卡迪亚（Acadia）制药公司的 Pimavanserin（参考译名：哌马色林，商品名：Nuplazid）片剂上市，用于治疗帕金森病相关的幻觉和妄想。

本药用于治疗帕金森病相关的幻觉和妄想的机制尚不明确。本药的效应可通过在5-羟色胺2A（5-HT2A）受体和较少程度的5-HT2C受体上结合反向激动和拮抗活性来介导。

Pimavanserin的有效性通过一项随机、安慰剂对照、平行组试验证明，试验时长6周。试验的首要疗效终末指标为基线至第6周帕金森病阳性症状评分量表（SAPS-PD）评分的变化。试验结果显示，Pimavanserin在降低帕金森病患者幻觉和妄想发作频率和（或）严重程度方面显著优于安慰剂。

Pimavanserin最常见的不良反应为外周水肿和意识模糊。

（来源：http://www.fda.gov）

doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.08.002

收稿日期：（2016-03-27）

作者简介：黄晓梅，女，主管药师。研究方向：医院药学。通讯作者E-mail：13950398720@163.com

Analysis of Narcotic Analgesic Drug Usage in Good Pain Management Ward of Our Hospital

Huang Xiaomei1，Li Xiaolu2（1 Clinical Medical College of Fujian Provincial Hospital，Department of Pharmcy of Fujian Provincial Hospital，Fujian Fuzhou 350001，China；2 College of Pharmacy，Fujian Medical University）

ABSTRACTObjective：To investigate and analyze the application situation of narcotic analgesics in good pain management ward of our hospital.Methods：The consumption amount and DDDs of narcotic analgesics in the good pain management ward during 2012-2015 collected from the information system（HIS）of this hospital were analyzed，and converted into the equivalent doses of oral morphine.Results：The total amount of narcotic analgesics in the department of internal medicine of the cancer in this hospital increased year by year from the 614 491.25 mg in 2012 to the 1 389 873.81 mg in 2015，which were mainly oral formulations accounting for more than 90%of the total，including sustained release formulations accounting for more than 80%.Oxycodone sustained-releasetabletsandfentanytransdermalpatchrankedthetop2inDDDs.Conclusion：Sincethe establishment of good pain management ward in this hospital，the amount of narcotic analgesic drugs increased year by year，while morphine sulfate sustained release tablets，fentanyl transdermal patches and oxycodone hydrochloride sustained release tablets have become the first choice in the treatment of cancer pain，and little pethidine injection is used，indicating more reasonable use of narcotic analgesic drugs.

KEY WORDSCancer Pain；Narcotic Analgesic Drug；Good Management Ward；DDDs；Medication Analysis