1 239例注射用质子泵抑制剂专项点评

黄兴富　周慧　郭剑伟　彭红艳　吴珊珊（云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000）

1 239例注射用质子泵抑制剂专项点评

黄兴富周慧郭剑伟彭红艳吴珊珊
（云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000）

【摘要】目的：了解我院注射用质子泵抑制剂的应用情况及趋势，为临床合理用药提供参考。方法：随机抽取2015年第二季度我院住院患者使用注射用质子泵抑制剂的病历1 239例，针对注射用质子泵抑制剂使用的适应证、给药时机、用药疗程、用药剂量等方面进行评价分析。结果：我院注射用质子泵抑制剂的用药合理率为72.32%（958/1 239），不合理用药共281例，主要表现为剂量过大（38.60%）、疗程过长（30.88%）、无适应证用药（17.89%）。注射用质子泵抑制剂预防用药疗程≥4 d的患者占62.33%。结论：我院注射用质子泵抑制剂存在不合理用药情况，需加强管理。各部门应共同制定质子泵抑制剂的使用标准和规范，在实践中探索和积累更多的循证医学证据，防止质子泵抑制剂的过度使用。

【关键词】质子泵抑制剂；注射；住院患者；专项点评

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）通过特异性阻断胃壁细胞 H+/K+-ATP酶，有效抑制胃酸分泌，广泛应用于胃及十二指肠溃疡、食管炎［1］。然而，随着近年来PPIs应用人群的不断扩大，其不合理应用逐渐增多［2-6］。本研究检索目前有关PPIs临床应用及合理性评价的循证依据，制定出我院注射用 PPIs应用评价标准，并对随机抽取的1 239例住院患者应用注射用PPIs的医嘱进行专项点评和分析，评价其用药合理性，为临床合理应用提供参考。

1　资料与点评标准

1.1资料来源

利用医院信息系统（HIS）抽取我院2015年第二季度所有使用过注射用 PPIs制剂的住院患者的信息（科室、患者姓名、病历号），在 Excel表格中按照科室排序，抽取个位数序号为0和5的医嘱进行点评。

1.2点评标准［7］

以“质子泵抑制药”和“合理应用”或“评价标准”或“指南”或“处方点评”或“应激性溃疡”或“临床应用”等为关键词，在生物医学文献数据库Pubmed和中国期刊全文数据库（CNKI）中检索有关PPIs临床应用及合理性评价的循证依据，并进行阅读评价；同时依据有关药品说明书、美国保健系统药师协会出版的《预防应激性溃疡》指南等确定PPIs应用评价标准 。

①适应证：十二指肠溃疡和胃溃疡、非静脉曲张性上消化道出血、反流性食管炎，联合用药应用于根除幽门螺杆菌、急性胰腺炎等；预防用药应用于高龄（≥65岁）、严重创伤、机械通气＞3 d、1年内有溃疡病史、手术时间＞4 h、化疗患者等。

②用法用量：PPIs在治疗性应用时，一般是：1次20～60 mg，1日1或2次，疗程4～8周；对于上消化道溃疡出血及急性胰腺炎时，适当加大剂量。PPIs在用于预防应激性溃疡时：1次30～60 mg，1日1次，对于ICU的一些严重创伤的高危人群，可根据患者的情况，适当增加用药频次［13］。

③给药时机：PPIs在用于预防应激性溃疡时，高危人群的预防应在疾病发生后立即静脉滴注，或手术后1 d内给药，对于化疗患者，在使用非高致吐性化疗方案时，建议化疗当天单次静脉给药即可；在使用含顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可在化疗期间连用PPIs 5 d以内［11］。

④给药疗程［8］：PPIs治疗性应用时，不在评价范围内。PPIs用于预防应激性溃疡时，目前尚无明确的停药指征。

2　结果与分析

2.1总体情况

2015年第二季度我院住院患者使用注射用PPIs医嘱8 451份，随机点评医嘱1 239份。处方分布见表1，其中不合理应用281份，占抽样比例为22.68%。各年龄段使用注射用PPIs分布情况见表2。内科病区和外科病区点评结果，分别见表3和表4。

表1　我院住院患者应用注射用PPIs处方分布

表2　我院住院患者应用注射用PPIs年龄分布

表3　内科病区注射用PPIs应用不合理处方分布

表4　外科病区注射用PPIs应用不合理处方分布

2.2注射用PPIs预防应激性溃疡的用药天数分布

2015年第二季度我院住院患者注射用 PPIs预防用药总处方数为884份，占抽样处方数的71.35%，预防用药总天数为5 930天，平均用药天数6.71天。见表5。

2.3注射用PPIs存在的不合理用药情况

依据制定的点评标准，本次专项点评中注射用PPIs存在的主要不合理用药问题有：用药剂量过大、疗程过长、无适应证用药、溶媒不适宜、重复给药、给药途径不适宜，见表6。

表5　我院住院患者注射用PPIs预防用药时间分布

表6　我院住院患者注射用PPIs不合理用药类型分布

3　讨论

3.1处方分布

由表1可见，随机点评的处方数占2015年第二季度我院住院患者注射用PPIs总处方数的14.67%（1 239/8 451）。泮托拉唑钠使用量最多，占比 62.53%（5 248/8 451），其原因可能是：①价格适中；②与CYP450酶系亲和力相对较弱，与肝药酶代谢相关药物的相互作用小，肝肾功能不全患者也无需调整剂量等优势有关。埃索美拉唑钠使用量最少，占比0.75%，与其价格较高、一般患者不作为第一选择有关；其次，埃索美拉唑钠药效强烈，一般在其他PPIs制剂疗效不好时才推荐使用。

3.2年龄分布

从使用年龄段看，60岁以上的老年患者使用最多，占比42.94%，患者年龄段呈非正态分布，随年龄增长使用注射用PPIs的比例也增加，这可能与年龄≥65岁是发生应激性溃疡的高危因素有关，此年龄段人群发生消化道溃疡性穿孔较多［10-11］。

3.3科室分布

由表3可知，内科病区中注射用PPIs使用数量占前五的科室分别为肿瘤科、消化内科、心血管内科、ICU和老年病科，不合理处方数占该科室抽样处方比例前五的科室分别为老年病科、ICU、急诊ICU、心血管内科、血液科，其中老年病科不合理使用占比63.64%，相对较多，主要是超说明书剂量用药。肿瘤科PPIs使用量排第1位，而不是消化科，这种现象是不正常的。PPIs制剂是消化系统疾病的治疗用药，在某些原因的驱使下被广泛用于预防应激性溃疡，存在过度使用的现象。

外科病区中使用数量占前五的科室分别为普外科二病区、普外科一病区、胸心外科、介入科、骨科二病区，不合理处方数量占该科室抽样处方前五的科室分别为妇科、骨科二病区、介入科、普外科一病区、普外科二病区，外科使用量最多的为普外科二病区，占比25.14%；不合理使用占比最多的是妇科和骨科二病区，占比 40.00%，主要不合理用药问题有：用药年龄＜65岁，非重大手术（手术时间＜ 4 h），无消化性溃疡等疾病患者，预防性使用注射用PPIs且使用时间过长。

3.4PPIs预防使用天数

PPIs用于预防应激性溃疡时，目前尚无明确的停药指征，美国多以患者可耐受肠道营养，临床症状好转或转入普通病房为停药指征，一般不超过3 d。术后禁食患者停止肠外和肠内营养医嘱，经口进食能满足所需营养情况下，不建议继续使用注射用PPIs［8］。应激性溃疡和出血的高风险期集中在原发疾病初始的3～ 5d内，少数人可迁延至2周，一旦风险解除，无须长程持续应用［9］。为进一步了解我院注射用PPIs预防用药疗程，在本次点评中统计了预防用药天数，其中，37.67%的预防用药天数控制在3天以内，90.96%的预防用药天数控制在 14天以内，而62.33%的预防用药天数在3天以上；鉴于目前各种指南并没有对PPIs预防用药的疗程给出明确的参考天数，故本次点评未对预防用药疗程的合理性进行评价，用药疗程的合理性有待进一步研究。

3.5注射用PPIs不合理用药类型分布

从表6可以看出，注射用PPIs不合理用药类型主要为超说明书剂量使用、疗程过长、无适应证用药3项，占比87.37%。根据“二八原则”，只要处理好了这占比80%以上的主要问题即可。因此针对不合理用药类型分布，采取相关的措施，制定我院药品干预流程：病区药房发现 PPIs药物用量异常→反馈至临床药师→临床药师简单分析用药异常情况→如存在用药不合理情况→向科主任申请实行药品干预→临床药师对PPIs药物进行动态监测、全面分析、完成报告→将调研结果上交科主任→将分析报告反馈至临床相关科室→临床药师对其后续跟踪。

建议围手术期使用注射用PPIs预防可能发生应激性溃疡的高危患者应遵循以下程序：

①患者用药前的适应性评估。②根据评估结果，结合患者具体情况，确定需要使用 PPIs的品种、剂型和疗程。

慢性溃疡修复术、甲状腺手术、跟腱修复术、（跟骨、肱骨、外裸骨、锁骨）骨折切复内固定术、胫腓骨骨折切开复位内固定术属于无预防用PPIs指征的手术。

PPIs的临床应用为消化性溃疡疾病的治疗带来了里程碑式的飞跃［12］。但随着临床使用的越来越广泛，有关PPIs预防应激性溃疡的使用尤为突出，甚至泛滥，已经成为全球性的共性问题。因此在该类药物的使用过程中，医院应加强PPIs类药物的监控，定期进行处方点评，发现不合理用药情况，及时调研整改，适时、适当的行政干预，以保证临床用药的合理性。

参考文献：

［1］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京：人民卫生出版社，2011：469.

［2］ 王国建，陈建.质子泵抑制药过度使用常见不良事件的循证评价［J］.中国医院药学杂志，2013，33（11）：1741-1745.

［3］ Bourne C，Charpiat B，Charhon N，et al.Emergent adverse effects of proton pump inhibitors［J］.Presse Med，2013，42（2）：53-62.

［4］ 周丽丽.质子泵抑制药致不良反应因素分析［J］.中国药业，2013，22（8）：68-69.

［5］ Ntaios G，Chatzinikolaou A，Kaiafa G，et al.Evaluation of use of proton pump inhibitors in Greec［J］.Eur J Intern Med，2009，20（2）：171-173.

［6］ Nasser SC，Nassif JG，Dimassi HI.Clinical and cost impact of intravenous proton pump inhibitor use in non-ICU patients［J］. World J Gastroenterol，2010，16（8）：982-986.

［7］ 李朵璐，杨晶，孙雅，等.住院患者注射用质子泵抑制药使用专项点评［J］.医药导报，2014，33（2）：254-257.

［8］ American society of health-system pharmacists.ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis.ASHP commission on therapeutics and appoved by the ASHP board of directions on november 14，1998［J］.Am J Health Syst Pharm，1999，56（4）：347-349.

［9］ 张石革.质子泵抑制剂临床应用的药学监护［J］.中国执业药师，2015，12（7）：32-37.

［10］ 柏愚，李延青，任旭，等.应激性溃疡防治专家建议 ［J］.中国医学杂志，2015，95（20）：1555-1557.

［11］ 许国铭，萧树东，李兆申，等.应激性溃疡的防治建议［J］.中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001.

［12］ 陈贻胜.质子泵抑制剂也是一把 “双刃剑”［J］.中国处方药，2013，11（12）：24-25.

［13］ Friedlander EA，Pallentino J，Miller SK，et al.The evolution of proton pump inhibitors for the treatment of gastroesophageal reflux disease［J］.J Am Acad Nurse Pract，2010，22（12）：674-683.

◆医药快讯◆

Sirukumab用于类风湿关节炎的Ⅲ期临床试验达首要复合终末指标

葛兰素史克（Glaxosmithkline）公司于 2016年6月8日宣布，其药物Sirukumab用于中至重度活动性类风湿关节炎（RA）的Ⅲ期临床试验达首要复合终末指标，试验结果已于2016欧洲抗风湿病联盟年会（EULAR）上公布。

Sirukumab为白细胞介素（IL）-6单克隆抗体，对IL-6细胞因子有选择性高亲和性。

本项试验（SIRROUND-D）为 SirukumabⅢ期临床项目中的一项，该临床项目共包含5项临床试验（SIRROUND-D、SIRROUND-T、SIRROUND-H、SIRROUND-M、SIRROUND-LTE）。

本项试验为多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组试验，试验时长52周。试验的主要目标为评估 Sirukumab的有效性。受试者随机分入Sirukumab 50 mg组、Sirukumab 100 mg组或安慰剂组。试验的首要复合终末指标为52周RA造影进展或关节损伤抑制以及16周时RA症状改善至少20%（ACR20）。主要次要终末指标包括健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）变化、达ACR50受试者比例、24周时疾病活动度评分（DAS28）改善的受试者比例、52周时连续6个月达ACR70的受试者比例。

试验结果显示，52周时，Sirukumab 50 mg组van der Heijde-Sharp得分与基线相比的平均变化为0.50，Sirukumab 100 mg组为0.46，安慰剂组为3.69；16周时，Sirukumab 50mg组达 ACR20的受试者比例为54.8%，Sirukumab 100 mg组为53.5%，安慰剂组为 26.4%。Sirukumab组与安慰剂组相比，也达所有主要次要终末指标。

试验前 18周阶段，Sirukumab组不良事件和严重不良事件发生率均高于安慰剂组，最常见的不良事件为肝酶升高、上呼吸道感染、注射部位红斑及鼻咽炎。52周试验期，Sirukumab组不良事件和严重不良事件与安慰剂组相似。

（来源：http://www.drugs.com）

doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.08.001

收稿日期：（2016-03-24）

作者简介：周慧，女，副主任药师。研究方向：合理用药，临床药学质量控制。通讯作者E-mail：hxf1995@163.com

Special Comment on Application of Proton Pump Inhibitors for Injection in 1 239 Patients

Huang Xingfu，Zhou Hui，Guo Jianwei，Peng Hongyan，Wu Shanshan（The First People’s Hospital of Qujing City of Yunnan Province，Yunnan Qujing 655000，China）

ABSTRACTObjective：To understand the application of proton pump inhibitors for injection in our hospital as well as the development tendency of the application，and provide reference for clinical rational use of the drug. Methods：A total of 1 239 medical records of inpatients were randomly selected from April to June in 2015，and evaluated for indication of proton pump inhibitors，administration juncture，medical course and dosage.Results：The rational application rate of proton pump inhibitors for injection in this hospital was 72.32%（958/1 239）.A total of 281 cases of irrational use were observed，of which 38.60%were considered due to overdose，30.88%due to long medical course，and 17.89%due to no indications.The medical courses of proton pump inhibitors were not less than 4 d in 62.33%of patients.Conclusion：Irrational application of proton pump inhibitors was found in our hospital，indicating that the relevant management should be strengthened.The standards and norms for application of proton pump inhibitor should be developed，and more EBM evidence should be explored and accumulated in practice so as to prevent excessive use of proton pump inhibitors.

KEY WORDSProton Pump Inhibitors；Injection；Inpatient；Special Comment