脑血流断层灌注显像评估颅内动脉闭塞患者的血运情况

黄 鑫，解 锐，俞英欣，王晓风，韩晓琛，杜 伟，郭起峰，戚晓昆，邱 峰



·健康管理·

脑血流断层灌注显像评估颅内动脉闭塞患者的血运情况

黄 鑫，解 锐，俞英欣，王晓风，韩晓琛，杜 伟，郭起峰，戚晓昆，邱 峰

目的 分析颅内动脉重度狭窄或闭塞后脑组织血流灌注情况，并评估预后。方法 收集海军总医院神经内科2014年3月—2015年11月收治的25例单侧或双侧颅内动脉重度狭窄或闭塞患者，男性14例、女性11例，年龄22～71岁。所有患者经数字减影脑血管造影（digita1 subtraction angiography，DSA）或CT血管造影确诊，99mTc-双半胱乙酯单光子发射型计算机断层扫描完成脑血流灌注显像，分析患者一般临床特点及影像学资料。结果 经DSA发现颅脑已建立侧支循环代偿供血系统13例。单侧皮质区血流灌注局限性减低22例，其中伴单侧基底节区血流轻度减低10例、伴单侧小脑灌注减低3例、伴单侧丘脑灌注减低9例；未见异常3例。入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分平均1.2分，经治疗后美国国立卫生研究院卒中量表评分平均0.5分。结论 采用单光子发射型计算机断层扫描脑血流灌注显像可有效评估颅内血管重度狭窄或闭塞后的局部脑动脉血流灌注，安全有效，尤其有助于进一步评估DSA检查未见局部代偿血管形成患者的脑组织血流灌注。

数字减影脑血管造影；血管闭塞；侧支循环；预后

［Abstract］Objective To ana1yze the cerebra1 b1ood after uni1atera1 or bi1atera1 intracrania1 vascu1ar severe stenosis or occ1usion and eva1uate prognosis.Methods C1inica1 characteristies and imaging fentures of twenty-five patients with uni1atera1 or bi1atera1 cerebra1 vascu1ar severe stenosis or occ1usion in author's hospita1 from March 2014 to November 2015 were ana1yzed retrospective1y.In the 25 cases，14 cases were ma1es and 11 cases were fema1es with ages from 22 to 71 years o1d.A11 cases were diagnosed by digita1 subtraction angiography（DSA）or CTA 25 patients received regiona1 cerebra1 b1ood f1ow（rCBF）defermination by 99m Tc-ethy1-cysteinate dimer sing1e photon emission computed tomography（SPECT）scans.Results Thirteen patients with good co11atera1 vesse1s compared confirmed by DSA.SPECT showed diffuse s1ight1y decrease in cerebra1 cortex region in 22 patients，with basa1 gang1ia hypoperfusion in 10 patients，cerebe11ar hemisphere hypoperfusion in 3 patients，and tha1amus hypoperfusion in 9 patients.Three patients were norma1.The average score of Nationa1 Institute of Hea1th stroke sca1e was 1.2 on admission，and it was 0.5 after treament.Conclusion SPECT rCBF for the assessment of craniocerebra1 b1ood supp1ement in uni1atera1 or bi1atera1 cerebra1 vascu1ar severe stenosis or occ1usion may be safe and usefu1，especia11y for those patients whose co11atera1 circu1ation were not detected by DSA.

［Key words］Digita1 subtraction angiography（DSA）；Vascu1ar occ1usion；Co11atera1 circu1ation；Prognosis

缺血性卒中是各种原因所致的脑血管损害，而引起脑组织缺血、梗死改变［1-2］。其中大脑中动脉（midd1e cerebra1 artery，MCA）闭塞和基底动脉（basi-1ar artery，BA）闭塞所致脑梗死临床症状重，致残率和致死率较高［3］。既往研究报道，脑侧支循环系统是在脑供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，颅内外潜在的或新生的辅助性血管网吻合并建立血流，侧支循环血管网络系统的建立与开放情况及其不同吻合类型对患者的预后影响不同［4-5］。作者采用脑血流灌注显像（regiona1 cerebra1 b1ood f1ow，rCBF）分析颈内动脉系统、椎-基底动脉系统血管重度狭窄或闭塞后的侧支循环建立、交通动脉开放及相应血管支配区的血流灌注情况及其预后，以期为临床颅内血管闭塞的诊断和治疗提供临床经验。

1　资料与方法

1.1临床资料 收集2014年3月—2015年11月就诊于海军总医院神经内科诊断单侧或双侧颅内动脉重度狭窄或闭塞25例，男性14例、女性11例，年龄22～71（52.0±10.9）岁，体质指数平均24.9（19.6～29.7）kg/m2。其中，合并高血压4例、2型糖尿病11例、高脂血症15例、半胱氨酸血症4例，长期吸烟史（每天至少吸烟5支）14例，大量饮酒（每天至少摄入乙醇量＞15 g）15例；入院前无神经系统不适症状2例，长期头晕11例，单侧肢体无力10例，单眼视力下降1例，单侧面部麻木、言语含糊1例。本组21例长期坚持体育锻炼；12例规律服用他汀类药物，血压、血脂、血糖控制正常水平。

1.2方法

1.2.1纳入标准 25例经CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查发现血管闭塞，经数字减影脑血管造影（digita1 subtraction angiography，DSA）证实存在颅内动脉重度狭窄或闭塞，诊断符合中国急性缺血性卒中诊治指南2010［1］。

1.2.2分析 收集入组患者的影像学（DSA、CTA、MRA）资料，测评入院及出院时美国国立卫生研究院卒中量表（Nationa1 Institute of Hea1th stroke sca1e，NIHSS）评分。所有患者完成99mTc-双半胱乙酯单光子发射型计算机断层扫描rCBF，计算病灶的局部代谢，统计2个以上存在异常放射性摄取减低或缺损的病变区，勾画脑血流灌注断层图像。

2　结果

2.1颅内动脉重度狭窄或闭塞、侧支循环代偿 应用DSA 21例、MRA 19例、CTA 4例。DSA或CTA确诊颅内动脉闭塞25例（表1）。DSA可见颅内动脉已建立侧支循环或代偿血管13例：单侧MCA闭塞（图1 MRA-1）患者中，烟雾样血管形成4例，单侧大脑后动脉代偿2例，单侧颈外动脉代偿2例（图1 DSA-1）；BA闭塞（图1 MRA-2）患者中，交通动脉开放2例（图1 DSA-2）；双侧颅内椎动脉闭塞患者中，单侧枕动脉、甲状颈干、肋颈干代偿1例；单侧颈动脉闭塞患者中，交通动脉开放1例；单侧颈内动脉闭塞患者中，单侧大脑后动脉代偿1例。

2.2颅内血管狭窄或闭塞后局部脑组织血流灌注rCBF示单侧皮质区血流灌注局限性减低22例。其中，急性期起病13例中，rCBF示单侧皮质区血流灌注局限性减低12例（图1 rCBF-1，伴单侧基底节区血流轻度减低10例、伴单侧小脑灌注减低3例、伴单侧丘脑灌注减低9例），未见异常1例；慢性起病12例中，rCBF示单侧皮质区血流灌注轻度减低10例，未见异常2例（图1 rCBF-2）。

2.3NIHSS评分 入院前NIHSS评分0～5分，平均1.2分；经治疗后NIHSS评分0～3分，平均0.5分。

表1　评价颅内动脉侧支循环及闭塞后局部脑组织血流灌注情况

图1　影像学资料

3　讨论

颅内血管闭塞后，卒中风险评估需要综合分析侧支循环代偿和缺血区脑组织血液灌注情况多重依据。文献报道［5-6］，颈内动脉严重狭窄或闭塞后，可形成代偿供血系统，包括初级代偿和次级代偿，前者主要是指前、后交通动脉的开放，后者是指眼动脉、软脑膜动脉、颈内-颈外动脉形成吻合支及硬脑膜动脉、其他新生血管生成［7］。本组患者经MRA检查发现存在颅内动脉严重狭窄或闭塞，提示可能存在不良预后，但局部是否形成侧支循环或代偿血管，尚无从考证。为进一步确诊患者的颅内动脉闭塞情况，作者根据入组患者的身体基础情况，完成21例DSA、4例CTA检查，并结合25例单光子发射型计算机断层扫描rCBF结果综合判断病侧脑组织血流灌注。

目前认为DSA检查仍然是明确颅内动脉重度狭窄或闭塞的“金标准”，有助于初步评估闭塞血管周围侧支循环，且有助于鉴别颅内静脉系统血栓形成。DSA检查发现，13例已建立良好的初级代偿和次级代偿供血系统，余12例未见明确侧支循环形成。综合分析本组临床资料，急性起病13例，合并高血压9例、2型糖尿病7例，平素服药不规律，血压、血糖控制欠佳，长期吸烟史4例、饮酒史5例；rCBF示单侧皮质区血流灌注局限性减低12例，其中伴单侧基底节区血流轻度减低10例、伴单侧小脑灌注减低3例、伴单侧血脑灌注减低9例，未见异常1例；入院时NIHSS评分0～5分、平均1.2分，入院后正确指导脑血管病二级预防治疗，给予调整抗高血压、降糖药物，强化抗血小板聚集、强化降脂、抗动脉粥样硬化治疗，出院时NIHSS评分0～3分、平均0.5分。慢性起病12例，合并高血压5例、2型糖尿病4例，血压及血糖控制平稳，规律启动脑血管病二级预防治疗，其中有长期大量吸烟、饮酒史各10例；rCBF示单侧皮质区血流灌注轻度减低10例，未见异常2例。

本组经DSA未见明确侧支循环系统的12例，rCBF却测得2例血流灌注未见异常，10例血流灌注轻度减低，脑血管代偿良好，预后佳。这可能与颅内动脉闭塞后，脑组织长期慢性缺氧刺激或基础疾病控制良好有关。国外研究发现，血管再生的影响因素包括药物性因素和非药物性因素［8-10］。其中，药物性因素可能与他汀类药物、血管生长因子有关，低剂量阿托伐他汀（10～80 mg/d）能够有效诱导血管内皮生长因子的释放［9］，从而促进新生血管的增殖和分化，有助于诱导颅内新生血管的分化和生成；非药物性因素可能与运动、低氧预适应一些因素有关，规律的体育锻炼可以增加正常人的皮质血管紧密度和小血管数量［10］。

本组21例长期坚持体育锻炼，有12例规律服用他汀类药物（血压、血脂、血糖控制正常水平），对于颅内血管闭塞后侧支循环供血系统的建立有显著的促进意义。

总之，DSA或CTA是用于临床确诊颅内血管局限性狭窄或闭塞的形态学指标，仅能初步评估颅内血管侧支循环建立情况，而单光子发射型计算机断层扫描rCBF能够动态观察脑组织血流，有效监测缺血区脑组织血液灌注情况。两者综合应用一方面有助于鉴别颅内动静脉畸形或颅内静脉系统血栓形成；另一方面有助于进一步评价颅内血管闭塞后局部脑组织血供，判断卒中发生风险，评估病情走势。作为神经科医生，需警惕和预防基础疾病（如高血压、高血脂、糖尿病等）对于颅内血管及微循环血管壁的破坏风险，灵活掌握侧支循环建立的影响因素，综合影像学技术评估颅脑动脉闭塞患者的预后，避免盲目采用血管内支架治疗，减少此类颅内血管闭塞后的误诊、误治。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中国医学前沿杂志：电子版，2010，2（4）：50-59，69.

［2］Gü1er S，Utku U，Aynaci O.Ear1y c1inica1 signs，1esion 1oca1ization，and prognostic factors in uni1atera1 symptomatic interna1 carotid artery occ1usion［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（7）：1908-1914.

［3］Mai JC，Tariq F，Kim LJ，et a1.F1ow diversion radia1 artery bypass graft coup1ed with termina1 basi1ar artery occ1usion for the treatment of comp1ex basi1ar apex aneurysms：operative nuances［J］.Neurosurgery，2013，72（2 Supp1 Operative）：ons116-ons126.

［4］Martinon E，Lefevre PH，Thouant P，et a1.Co11atera1 circu1ation in acute stroke：assessing methods and impact：a 1iterature review［J］.J Neuroradio1，2014，41（2）：97-107.

［5］Lee SJ，Hong JM，Lee M，et a1.Cerebra1 arteria1 ca1cification is an imaging prognostic marker for revascu1arization treatment of acute midd1e cerebra1 arteria1 occ1usion［J］.J Stroke，2015，17（1）：67-75.

［6］Power S，McEvoy SH，Cunningham J，et a1.Va1ue of CT angiography in anterior circu1ation 1arge vesse1 occ1usive stroke：imaging findings，pear1s，and pitfa11s［J］.Eur J Radio1，2015，84（7）：1333-1344.

［7］Ogata J，Yamanishi H，Ishibashi-Ueda H.Review：ro1e of cerebra1 vesse1s in ischaemic injury of the brain［J］.Neuropatho1 App1 Neurobio1，2011，37（1）：40-55.

［8］Bhade1ia RA，Bengoa F，Gesner L，et a1.Efficacy of MR angiography in the detection and characterization of occ1usive disease in the vertebrobasi1ar system［J］.J Comput Assist Tomogr，2001，25（3）：458-465.

［9］Weis M，Heeschen C，G1assford AJ，et a1.Statins have biphasic effects on angiogenesis［J］.Circu1ation，2002，105 （6）：739-745.

［10］Rhyu IJ，Bytheway JA，Koh1er SJ，et a1.Effects of aerobic exercise training on cognitive function and cortica1 vascu-1arity in monkeys［J］.Neuroscience，2010，167（4）：1239-1248.

Evaluation of cerebral blood flow of intracranial vascular occlusion with single Photon emission comPuted tomograPhy using 99m Tc-ethyl-cysteinate dimer

HUANG Xin1，2，XIE Rui2，YU Yingxin2，WANG Xiaofeng2，HAN Xiaochen2，DU Wei2，GUO Qifeng2，QI Xiaokun2，QIU Feng2
（1.The Third C1inica1 Medica1 Co11ege，Southern Medica1 University，Guangzhou Guangdong 510515，China；2.Department of Neuro1ogy，Navy Genera1 Hospita1，Beijing 100048，China）

R543.5；R814.42

B

2095-3097（2016）03-0155-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.03.007

“首都临床特色应用研究与成果推广”项目（Z16110000051618）

510515广东广州，南方医科大学第三临床医学院（黄 鑫）；100048北京，海军总医院神经内科（黄 鑫，解 锐，俞英欣，王晓风，韩晓琛，杜 伟，郭起峰，戚晓昆，邱 峰）

邱 峰，E-mai1：qiufengnet@hotmai1.com

（2015-12-20 本文编辑：徐海琴）