体外受精-胚胎移植后单卵三胎合并单卵双胎妊娠并成功减胎1例

刘曼曼，刘文霞，张歌，李洁，王兴玲

(郑州大学第三附属医院生殖医学科，郑州　450052)



·病例报告·

体外受精-胚胎移植后单卵三胎合并单卵双胎妊娠并成功减胎1例

刘曼曼，刘文霞，张歌，李洁，王兴玲*

(郑州大学第三附属医院生殖医学科，郑州450052)

报道1例患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后形成单卵三胎合并单卵双胎妊娠，于孕7周(胚胎移植后32 d)采用经阴道B超监测下胚芽抽吸法行选择性减胎术，减灭单绒毛膜三胎后成功减胎。并探讨IVF-ET后多胎妊娠的原因及减胎术的处理方式。

体外受精-胚胎移植；单卵三胎；单卵双胎；多胎妊娠；选择性减胎术

随着国内外辅助生殖技术的蓬勃发展，多胎妊娠的发生率较自然妊娠条件下明显升高，单卵双胎甚至单卵三胎妊娠的发生也时见报道。单卵双胎在自然妊娠中的发生率仅为0.42%，而在应用辅助生殖技术后其发生率约为自然妊娠的2～12倍[1-3]，单卵三胎则较为罕见，仅占所有妊娠的0.004%[4]。但曾有文献报道，辅助生殖技术下的单绒毛膜三胎的发生率较自然妊娠高约100倍[5-7]。多胎妊娠对母儿都存在不良影响，其危害程度随胚胎数的增加而增大。近年来，改善胚胎培养条件、单胚胎或单囊胚移植、胚胎冷冻保存、选择性多胎减胎术等相关技术的发展，有效地减少了多胎妊娠的危害。本文对我中心1例单卵三胎合并单卵双胎妊娠并成功减胎的患者进行报道并讨论。

患者27岁，女性，汉族，孕1产0，平素月经规律，排卵基本正常，2013年1月因“自然流产术后未避孕未孕1年”来我中心就诊，2012年子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管通畅，走行迂曲，宫腔镜检查无明显异常。男方精液检查未见明显异常。于2013年10月在我中心行夫精人工授精(AIH)助孕未孕，后多周期监测排卵提示卵泡发育不良，综合考虑患者情况及病史，改行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗。

采用长方案促排卵，月经第18天给予长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达菲林，3.75 mg/支，益普生，法国)1.875 mg肌肉注射，降调节后给予重组FSH(果纳芬，450 U/支，默克雪兰诺，德国)150 U启动，因后期卵泡发育慢且黄体生成素(LH)水平低将果纳芬加量至200 U并添加LH(乐芮，75 U/支，默克雪兰诺，德国)75 U联合促排卵，共促排15 d，应用FSH(果纳芬，450 U/支，默克雪兰诺，德国)2 487.5 U，肌注艾泽(250 μg/支，默克雪兰诺，德国)37 h 52 min后行经阴道B超引导下取卵，共获卵14枚。行常规IVF后，体外培养，有12枚形成2原核(2PN)胚胎。按照Peter评分标准对胚胎进行评分，第3天形成9枚可利用胚胎，选取形态学上质量较优的2枚8细胞优质胚胎(8C/I、8C/II)进行移植，剩余胚胎经患者同意后全部行囊胚培养，并行玻璃化冷冻后备用。

新鲜胚胎移植后14 d检测尿HCG水平为阳性，外周血总HCG水平为911 U/L。移植后30 d行阴道B超显示：宫内可见2个孕囊回声，其中1个孕囊内可见3个独立胚芽回声(胚芽长分别为3.3 mm、3.2 mm、3.3 mm)；另1个孕囊内可见2个独立的卵黄囊及2个胚芽回声(胚芽长为3.0 mm、3.1 mm)，5个胚芽均可见原始心管搏动(图1)。

A：孕囊1，可见3个胚芽1、2、3；B：孕囊2，可见2个胚芽1、2图1　胚胎移植后30 d阴道B超结果

及时告知患者夫妇多胎妊娠对母儿的危害及相关并发症的发生风险，患者知情同意后要求进行阴道选择性减胎术，并签署减胎知情同意书。患者住院后行常规术前检查，于胚胎移植后32 d行阴道B超监测下减胎术，减灭单绒毛膜三胎的胚胎。阴道反复擦洗3次后在我中心手术室行经阴道超声引导下选择性减胎术。术中通过反复抽吸法抽吸单卵三胎的胚芽及胎心，术后阴道超声监测单绒毛膜三胎被成功减灭，后嘱患者住院观察，3 d后及7 d后复查阴道彩超显示单绒毛膜双活胎。目前患者孕4月，妊娠状态良好，无明显先兆流产迹象。

讨论尽管多胎妊娠在辅助生殖技术助孕治疗中的发生率明显提高，但单卵双胎及单卵三胎妊娠的发生率仍然较低，本报道中提到的单绒毛膜三胎合并单绒毛膜双胎妊娠病例在国内外临床中也较为少见。

目前普遍认为辅助生殖技术是导致多胎妊娠发生的重要因素，但是对于单卵多胎妊娠的研究仍较少，其发生的具体原因尚不明确，多数学者认为女方高龄、控制性促排卵、透明带相关操作、辅助孵化(AH)、延长胚胎培养时间可能与之有关。这些因素可能造成透明带损伤或内细胞团细胞凋亡，以及胚胎暴露于低钙培养微环境中容易导致胚胎内细胞团之间的细胞链接降低等。有学者认为，单卵多胎是受精卵发育成为胚胎的各个时期中胚胎细胞团分裂的结果[8]。已有研究报道，单卵双胎在卵胞浆内单精子注射(ICSI)周期中比IVF周期发生率增高，AH后单卵双胎的发生率亦明显增高[9]。囊胚培养最初的目的是降低多胎的发生，但有报道却认为囊胚培养延长了胚胎体外培养的时间反而促进了单卵多胎的发生，囊胚培养周期中单卵双胎的发生率为4.6%～5.0%[10]。本报道中该患者为单绒毛膜三胎合并单绒毛膜双胎，分析其具体情况：患者为年轻女性，采用IVF助孕，移植了第3天的2枚8细胞胚胎；并不存在前文提及的高龄、透明带操作(ICSI或AH)、囊胚培养等因素，因此推测该病例单卵多胎妊娠的发生可能与控制性超促排卵治疗及辅助生殖技术有关。除常规的促排卵治疗外，通过询问患者生活习惯及病史了解到，本文中该患者自接受助孕治疗前半年开始一直服用一种名为“爱乐维”的复合维生素，其具体成分为：叶酸0.8 mg，并含有维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素E等多种微量元素；考虑到患者服用叶酸时间长，且服用量较大，不排除叶酸较多量服用与多胎妊娠的关系。但叶酸可能提高多胎妊娠的几率目前仅限于动物实验研究，尚缺乏人类的相关研究。叶酸服用可降低胎儿神经管畸形的风险，但是大量的添加是否对人类胚胎发育存在负面影响，仍值得我们深思。

多胎妊娠是辅助生殖技术中较常见且严重的并发症之一，对母儿危害较大。20世纪80年代以来，世界各国对多胎妊娠及选择性减胎术进行了非常广泛的研究，国内以庄广伦为首的专家也在1994年首次报道了2例减胎术后并获得活产儿的病例[11]。目前，选择性减胎术已被广泛地应用于多胎妊娠治疗中，当其应用于三胎及更多胎的妊娠时，能安全有效地降低多胎妊娠的风险。多胎妊娠减胎术最初用于减灭双胎妊娠中患有遗传病的胎儿，Aberg等[12]首次报道通过心脏穿刺，使双胎妊娠中1例产前诊断为黏多糖病I型综合征(Huder综合征)的胎儿死亡，该孕妇在孕33周分娩1例正常胎儿。多胎妊娠经减胎术后能显著提高围产儿结局，尤其是IVF-ET后的多胎妊娠，通过减胎术后，可以延长孕龄、改善新生儿预后。减胎术主要有经阴道和腹壁两种途径，孕早期(7～10周)胚胎较小，一般选择经阴道途径减胎，操作相对简单安全，诱发流产率低。妊娠早期胚胎负压吸引是经阴道多胎妊娠减胎术较好的手术方式。本报道中我们也是选择此种方法，直接抽吸胚胎，穿刺1次，反复抽吸，一次性减灭单绒毛膜三胎，这种方式可以减少刺激的次数，只抽吸胚芽，不注射任何药物，减少进针的机会进而减少对子宫的刺激，这是本次减胎术成功的关键。虽然有学者认为，过早进行减胎术有可能失去自然减胎的机会，且早期减胎的效果并不优于较晚孕周时进行的减胎术[13-14]。但目前在我国，早期减胎仍是大多数生殖中心行多胎减胎术的首要选择。本文报道的病例为单绒毛膜三胎妊娠合并单绒毛膜双胎妊娠，经与患者及家属就多胎妊娠的危害进行沟通后，患者及家属决定尽快住院并行减胎术，妊娠7周时进行单卵三胎减灭术成功，术后3 d及7 d复查阴道B超宫内剩余单卵双胎生存良好。

综上所述，辅助生殖技术助孕容易导致多胎妊娠，鉴于多胎妊娠较严重的母儿并发症，对于三胎或三胎以上的多胎妊娠均应规劝患者选择合适减胎时机进行减胎，目前孕早期进行选择性减胎术被认为安全有效，并未引起流产率增高[15]，且能改善多胎妊娠的临床结局。但减胎术仍然存在风险，且有减胎失败的可能，因此临床上要从预防和杜绝多胎妊娠的发生入手，改善控制性促排卵的治疗方案、提高胚胎培养条件及培养技术、尽可能选择单胚移植，以及积极改善子宫内膜容受性，以提高单胎妊娠率，降低多胎妊娠的发生。同时，应该对多胎妊娠的发生机制进行深入研究，以期为临床干预提供更有力的依据。

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[编辑：辛玲]

2016-01-11；

2016-03-30

刘曼曼，女，河南郑州人，硕士，主治医师，生殖医学专业.(*

，Email：wangxl@126.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.014