右美托咪定复合舒芬太尼及罗哌卡因硬膜外术后镇痛对下肢骨科手术应激反应和凝血功能的影响

卢盛位　徐志远　郑小林



右美托咪定复合舒芬太尼及罗哌卡因硬膜外术后镇痛对下肢骨科手术应激反应和凝血功能的影响

卢盛位徐志远郑小林

目的观察右美托咪定复合舒芬太尼及罗哌卡因硬膜外镇痛对下肢骨科手术应激反应和凝血功能的影响。方法择期行下肢骨科手术患者90例,随机分为D、S1、S2组，每组30例。D组右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼1.0 μg/kg+0.10%罗哌卡因共150 ml，硬膜外镇痛；S1组舒芬太尼1.5 μg/kg+0.10%罗哌卡因共150 ml，硬膜外镇痛，S2组舒芬太尼2.0 μg/kg +曲马多5 mg/ml 共150 ml，静脉镇痛；3组参数设计，负荷剂量2 ml，背景量2 ml/h，PCA 0.5 ml/次；分别于麻醉前(T0)、术后12 h(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)各时点采集静脉血检测血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT )、血浆纤维蛋白原(FIB)值，并于术后T1、 T2、T3各时间点对患者进行视觉模拟疼痛评分(VAS)。结果3组患者T1、T2、T3各时点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与D组比较，S1组和S2组T1、T2、T3各时点APTT、PT、TT值显著小于D组(P<0.05)；E、NE、COR、FIB值显著高于D组(P<0.05)；与T0比较，D组T1、 T2、T3各时点E、NE、COR、FIB、APTT、PT、TT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与S1和S2组T1、T2、T3各时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论右美托咪定复合舒芬太尼及罗哌卡因硬膜外镇痛对下肢骨科手术镇痛效果确切，可能降低患者的应激反应及改善患者术后凝血功能。

右美托咪定； 硬膜外镇痛； 应激反应； 凝血功能

下肢骨折手术后患者常伴有剧烈疼痛，若镇痛不完善，会导致严重的应激反应，而应激反应可能会诱发血液高凝状态，并发静脉血栓[1-3]；严重影响患者术后功能锻炼及康复。目前国内外研究下肢骨科术后镇痛较多，但主要集中在对镇痛效果上，而术后镇痛对应激反应和凝血功能研究甚少，本研究将三种不同镇痛方法进行对比研究,观察其对下肢骨折术后患者应激反应和凝血功能的变化。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者和(或)家属了解研究目的并签属知情同意书。选择我院择期行下肢骨科手术患者90例,其中男47例，女43例；年龄22～63岁；体重42～84 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数字表法将所有患者分为D组、S1组、S2组，每组30例。纳入标准： 术前肝肾功能正常，无凝血功能异常者。

1.2麻醉与镇痛方法术前常规禁食禁饮，入室后上肢建立外周静脉通道，常规监测无创血压、脉率、呼吸及血氧饱和度，常规腰硬联合阻滞，采取左侧卧位L3～4，穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因(ropivaeaine)2.5～3 ml，然后向头侧置硬膜外导管 3～4 cm，视手术时间长短决定是否硬膜外追加0.5%罗哌卡因，常规术后镇痛，D组右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼1.0 μg/kg+0.10%罗哌卡因共150 ml，硬膜外镇痛，2 ml/h，PCA 0.5 ml/次；S1组舒芬太尼1.5 μg/kg+0.10%罗哌卡因共150 ml，硬膜外镇痛，S2组舒芬太尼2.0 μg/kg+曲马多5 mg/kg共150 ml，静脉镇痛；3组参数设计，负荷剂量2 ml，背景量2 ml/h，PCA 0.5 ml/次。3组患者一般资料比较(年龄、体重、身高、出血量、手术时间)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表13组患者一般资料比较

)组别年龄(岁)体重(kg)身高(cm)出血量(ml)手术时间(min)D组42.3±7.663.3±7.5165±9.363±1696.5±15.1S1组44.5±8.162.8±7.3167±9.262±1794.7±16.3S2组43.3±7.864.1±7.6165±9.364±1796.2±15.6

1.3观察指标分别于T0、 T1、T2、T3各时间点采集静脉血，采用放射免疫法检测血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)；采用凝固法测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(FIB)值，并于术后T1、T2、 T3各时间点对患者视觉模拟疼痛评分(VAS)评分。术后随访时若VAS≥3分，给予静脉推注舒芬太尼5 μg，保证患者镇痛效果确切。

2　结果

2.13组患者各时点VAS评分比较3组T1、T2、T3 VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患者各时点VAS评分比较　n=30，分，

2.23组各时间点应激反应指标比较3组患者T0 时E、NE、COR值差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较，D组T1、T2、T3差异无统计学意义(P>0.05)；S1组和S2组各时点E、NE、COR值显著大于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。与D组比较，S1组和S2组T1、T2、T3 各时点 E、NE、COR值显著大于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　3组患者各时点应激反应指标比较　±s

注：与T0比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

2.33组各时间点凝血指标比较3组患者T0 时APTT、PT、TT、FIB值差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较，D组T1、T2、T3 各时点APTT、PT、TT、FIB值差异无统计学意义(P>0.05)；S1组和S2组T1、T2、T3各时点APTT、PT、TT值显著小于D组，FIB值显著大于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。与D组比较，S1组和S2组T1、T2、T3各时点显著小于D组，FIB值显著大于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　3组患者各时点凝血指标比较　±s

注：与T0比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

3　讨论

下肢骨科手术术后疼痛多较剧烈且持续时间长[4]， 术后疼痛是患者受到手术伤害刺激后产生的一种全身性应激反应，有效的硬膜外镇痛可减轻疼痛刺激，降低应激反应，促进康复训练[5]。COR是肾上皮质束状带分泌的主要糖皮质激素，是反应机体应激反应的一个较敏感指标，而交感一肾上腺髓质系统兴奋主要表现为E、NE浓度迅速升高，E、NE、COR的监测可及时反应围术期的应激反应[6]。本研究D组能更有效降低患者的应激反应认为与以下两个方面有关：(1)右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，有较强的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性等药理作用，通过抑制交感活性，削弱应激反应，减少应激激素的分泌，从而有效减轻应激反应[7-9]，(2)尽管静脉镇痛可有效地缓解疼痛，但不能阻断伤害性刺激诱发的应激反应；而硬膜外镇痛不但可有效地缓解疼痛，而且可阻断伤害性刺激诱发的应激反应[10]。

既往有研究认为，手术后的高应激反应可导致血液的高凝状态，两者有较强的相关性[11]，患者凝血功能亢进，同时引起抗凝血功能减退，抗凝血酶Ⅲ的含量减少、活性降低，从而TT缩短，手术应激导致纤维蛋白原增多[12]；PT、APTT、TT、FIB是反应凝血与纤溶功能的重要常用指标。D组较S1组和S2组更好抑制血液高凝状态，其原因如下：右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，抑制交感神经活性等药理作用，通过抑制交感活性，削弱应激反应[6]；硬膜外镇痛不但可有效地缓解疼痛，而且可阻断伤害性刺激诱发的应激反应[10]， 因此通过降低应激反应避免血液处于高凝状态； 硬膜外持续泵注局麻药阻滞交感神经，扩张血管，加速血液流动，使血流淤滞情况改善，降低了红细胞聚集性，也避免血液处于高凝状态。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼及硬膜外镇痛用于下肢骨科手术，镇痛效果满意，可有效降低患者手术后的应激反应，并能减轻血液高凝状态，减少静脉血栓形成，有利于患者术后康复，值得临床推广。

1Van Haren RM,Valle EJ,Thorson CM,et al.Long-term coagulation changes after resection of thoracoabdominal malignancies.J Am Coll Surg,2014,18:846-854.

2Djulbegovic B. Management of venous Thromboembolism in cancer: a brief review of risk-benefit approaches and guideline’s recommendations.Am Jbstet Gynecol,2013,21:732-734.

3Khanna A, Reece-Smith AM, Cunnell M,et al.Venous thromboembolism in patients receiving perioperative chemotherapy oresophagogastric cancer.Dis Esophagus,2014, 27:242-247.

4中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志，2008， 28：78-81.

5邓宏平，黄兰菊，黄涌.静脉泵注布托啡诺联合鞘内吗啡用于下肢骨科手术术后镇痛的观察.中国疼痛医学杂志，2014，20：527-528.

6伍国芳，贺涛，罗玉金，等．右美托咪定对子宫次全切除术患者应激反应的影响．临床麻醉学杂志，2012，28：329-331．

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9尚宇,康万军,李悦,等.预注右美托咪定用于喉显微手术麻醉的临床研究．临床麻醉学杂志,2010，26：385-387.

10吴秀玲,王新闻,宋斌.术后静脉镇痛与硬膜外镇痛对腹部手术病人炎性反应影响的比较.中华麻醉学杂志,2010,30:1278-1279.

11Liuboshevski PA，Artamonova NI,Ovechkin AM．Haemostasis disturbances as the component of the surgical stress response and possibilities of their correction．Anesteziol Reanimatol，2012，(3)：44-48．

12Haffner S，Temprosa M，CrandaII J,et al．IntensivIifestyle interventionor metfomlin on inflamtion and coagulation inparticipants with impaired glucose tolerance. Diabetes，2005，54：1566-1572.

Effects of epidural postoperative analgesia by dexmedetomidine combined with sufentanil as well as ropivacaine during lower limbs orthopedics on the stress reaction and blood coagulation function of patients

LUShengwei,XUZhiyuan,ZHENGXiaolin.

DepartmentofAnesthesia,TanbeiHospitalofDongshengTownshipofZhongshanCity,GuangdongZhongshan528414,China

ObjectiveTo observe the effects of epidural postoperative analgesia by dexmedetomidine combined with sufentanil as well as ropivacaine during lower limbs orthopedics on the stress reaction and blood coagulation function of patients.MethodsNinety patients who were going to receive selective lower limbs orthopedics were randomly divided into group D,S1 group and S2 group,with 30 patients in each group. The patients in group D were given dexmedetomidine 1.5μg/kg+sufentanil 1.0μg/kg+0.10% ropivacaine 150ml for epidural analgesia,and the patients in S1 group were given sufentanil 1.5μg/kg+0.10% ropivacaine 150ml for epidural analgesia,and the patients in S2 group were given sufentanil 2.0μg/kg+tramadol 5mg/ml,totally 150 ml for vein analgesia. The parameter design for three groups was loading dose:2ml, background dose:2ml/h,PCA 0.5 ml every time.The levels of epinephrine (E), norepinephrine (NE),cortisol (COR), activated partial clotting enzyme time (APTT), prothrombin time (PT), thrombin time (TT), plasma fibrinogen (FIB) were detected before anesthesia (T0), 12h after surgery (T1), 24h after surgery (T2), 48h after surgery (T3), moreover, visual analog pain scoring (VAS) was performed at T1, T2, T3 for three groups.ResultsThere were no significant differences in the VAS scores at T1,T2,T3 among three groups (P<0.05).As compared with those in group D,the values of APTT, PT, TT at T1,T2,T3 in S1 group and S2 group were significantly lower than those in group D (P<0.05), however the levels of E,NE,COR,FIB in S1group and S2 group were significantly higher than those in group D (P<0.05). As compared with those at T0, there were no significant differences in the values of E,NE,COR,FIB,APTT,PT,TT at T1,T2,T3 in group D (P>0.05),however, there were significant differences in these values between group D and S1group,S2 group (P<0.05).ConclusionThe effects of epidural postoperative analgesia by dexmedetomidine combined with sufentanil as well as ropivacaine during lower limbs orthopedics are definited,which may reduce the stress reaction and improve postoperative blood coagulation function of patients.

dexmedetomidine；epidural analgesia；stress reaction；coagulation function

528414广东省中山市东升镇坦背医院麻醉科

R 614

A

1002-7386(2016)16-2413-03

2016-01-25)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.003