帕瑞昔布和氟比洛芬酯在疝超前镇痛作用中的疗效对比

谈谈　陈文军



帕瑞昔布和氟比洛芬酯在疝超前镇痛作用中的疗效对比

谈谈陈文军

术后疼痛是导致患者术后应激性溃疡、高血压、心律失常及肺不张的重要原因之一[1]。既往的镇痛模式是疼痛后给药,越来越多的研究证实:定时给药、超前镇痛能更有效地帮助患者快速康复[2]。非甾体类消炎药属于第一阶梯止痛药物,其不良反应明显少于阿片类药物。它分为非特异性环加氧化酶(COX)抑制剂和特异性COX-2抑制剂,后者具有不良反应更少的特点[3]。本研究主要将特异性COX-2抑制剂帕瑞昔布与非特异性COX抑制剂氟比洛芬酯在无张力疝修补术中的作用进行比较,了解二者止痛效果的差别。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2006年1月至2015年5月江苏省老年医院收治的88例腹股沟疝患者。所有患者均经手术确诊为腹股沟斜疝或者直疝。所有病人均签署知情同意书,入组标准:年龄60～85岁,美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:严重心、肺、肝、肾病史,体质量指数<19或>35,对试验药物过敏者。患者分为2组:帕瑞昔布组(A组)46例,氟比洛芬酯组(B组)42例。A组中男 41例,女 5例,年龄51～81岁,平均(71.3±6.2)岁,BMI为26.1±2.8,ASA Ⅰ级31例,Ⅱ级15例,平均手术时间(33.0±4.6) min,术前平均前列腺素 E2(PGE2)水平为(272.5±18.9) ng/L; B组中男 39例,女3例,年龄59～89岁,平均(76.2±7.6)岁,BMI为26.3±2.8,ASA Ⅰ级28例,Ⅱ级14例,平均手术时间(36.0±5.2) min,术前平均PGE2水平为(269.7±19.0) ng/L。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术及麻醉方法以2%利多卡因在皮肤至腹股沟管各层行逐层浸润麻醉。于髂前上棘与耻骨结节的连线中点内上方 1 cm处向下作平行于腹股沟韧带的切口,长5～6 cm。切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,游离腹外斜肌腱膜下间隙,内上方显露联合肌腱,外下方显露腹股沟韧带,外上端超过弓状缘 2 cm 以上,内下缘超过耻骨结节1～2 cm。游离精索至内环下缘。提起精索,将补片平铺于精索后方的腹横筋膜表面(女性置于子宫圆韧带后方腹横筋膜表面),充分展平补片后缝合固定。逐层关闭腹外斜肌腱膜及皮肤各层。

1.3疼痛评估方法及观测指标采用英国疼痛协会制定的疼痛评估方法(pain intensity score, PIS),评估疼痛对病人日常生活的影响及非甾体类消炎药的治疗效果。疼痛评分为0～10分,在术后6 h和术后24 h进行评估,如果PIS>4分,则追加哌替啶25 mg肌肉注射。记录所有不良反应，包括低血压、呕吐、呼吸抑制,以及非甾体类消炎药的不良反应，如高血压、心血管事件、肾功能不全及胃肠道反应。所有患者术前及术后24 h 均抽取外周血2 ml,高速离心2000 r/min,离心2 min,取上清液于-196 ℃液氮中保存,采用酶联免疫吸附试验测定PGE2浓度。

1.4统计学方法使用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示,2组比较采用t检验,计数资料采用率或百分比表示,2组比较采用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.12组镇痛效果比较A组术后6 h和术后24 h平均PIS评分均低于B组(P<0.05或P<0.01),平均无痛时间高于B组(P<0.01),见表1。

表1　2组患者术后镇痛效果比较

注:与A组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.2术后不良反应情况帕瑞昔布组总不良反发应发生率为4.3%,氟比洛芬酯组为7.1%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。不良反应包括:呕吐(2例),轻度高血压(1例),胃肠道损害(2例)。本次试验并未观察到有心血管不良事件的发生。见表2。

表2　各组患者术后不良反应发生情况比较(n,%)

3　讨论

Lichtenstein平片修补术被认为是20世纪疝修补术的里程碑,这是因为Lichtenstein首创无张力疝修补的概念及方法,同时还提倡这类手术使用局麻,术后24 h可恢复日常生活[4]。由于局麻药物有时效性,所以术前术后需要对患者进行良好的镇痛。术后良好的镇痛可以明显改善患者的生活质量,而对急性疼痛处理不及时会引起较难处理的慢性疼痛[5]。加拿大的一项研究显示:即便是在术后7 d,仍有50%的患者在忍受着疼痛,且影响生活或工作,还有25%的患者甚至因为疼痛而失眠[6]。使用阿片类镇痛药物虽然有很好的镇痛效果,但它已被证实会延长术后恢复时间,并可导致呼吸抑制、呕吐等不良反应[2]。这促使我们选择一种不良反应小,镇痛效果好的药物。既往有研究显示,术前使用帕瑞昔布的胆囊切除术患者有较短的住院时间,较轻的术后疼痛程度,较少的术后不良反应[7]。还有研究发现,在择期手术中,术前静注帕瑞昔布可以降低术后的疼痛程度[7]。

氟比洛芬酯注射液是一种非选择性COX抑制药,而帕瑞昔布钠静脉注射后被水解酶水解,迅速转变为伐地昔布,是一种高选择性COX-2抑制药。本研究比较帕瑞昔布和氟比洛芬酯对进行无张力疝修补术的患者术后镇痛的效果,结果显示:在术后0～6 h,各组患者静息状态下术后镇痛效果均满意;与氟比洛芬酯组相比,围手术期给予帕瑞昔布可明显延长患者的无痛时间,减轻患者在术后6 h、24 h的疼痛。这说明帕瑞昔布不仅起效快,而且维持时间长,这与既往研究相符[8]。对于局部麻醉手术来说,由于局麻药的维持时间较短,故镇痛药物的长效性显得更为重要。

帕瑞昔布是第一种可静脉注射的高选择性COX-2抑制药,其对COX-1几乎没有药理作用,减轻了抵制COX-1所带来的不良反应,因此其对血小板凝集无影响。本次试验中并没有观察到出血等不良反应。一方面可能是因为无张力疝修补术的手术时间短,手术创伤小,术后伤口沙袋压迫后并不会有较多出血;另一方面术后用药时间短,不易出现长期用药引起的出血等并发症。但如果长期用药,非选择性COX抑制药仍有可能出现出血等并发症。未来在创伤较大的手术时需要注意非选择性COX抑制药的不良反应,并进行相应处理。

前列腺素类物质是花生四烯酸途径代谢产物, 是参与痛觉过敏的主要炎性介质[9]。Fornai 等[10]发现拔牙术前 1 h给予患者口服罗非考昔50 mg，可降低术后PGE2的释放以及疼痛评分,本研究测定2组患者术前及术后24 h血清中PGE2水平,结果显示2组术前、术后血清中PGE2浓度差异均无统计学意义(P>0.05)。

氟比洛芬酯可能产生的心血管不良反应在本次试验中并没有观察到,一方面可能与用药时间及住院时间短有关,另一方面入组标准已经将严重心肺疾病患者排除在外。未来将进一步延长观察时间以了解其心血管不良反应发生率。

超前镇痛作为腹股沟疝围手术期处理的重要组成部分,必定将在疝快速康复中发挥更加重要的作用[11]。本研究也有一定不足,并没有指出帕瑞昔布能更好地减少术后疼痛的机制,我们未来将进行进一步的研究。

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210024江苏省南京市，江苏省老年医院普外科

陈文军，Email：18912988800@163.com

R 971.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.020

2016-01-13)