分钟尿流量监测在脓毒症早期液体复苏中的应用研究

陆艳芳，李　军，黄　高

(右江民族医学院附属医院，百色533000)

分钟尿流量监测在脓毒症早期液体复苏中的应用研究

陆艳芳，李军，黄高

(右江民族医学院附属医院，百色533000)

目的探讨分钟尿流量监测在脓毒症早期液体复苏中的应用价值。方法选取2014年5月～2016年2月收住重症监护室(ICU)的脓毒症早期液体复苏患者60例，随机分为研究组和对照组;两组患者均按照中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》进行规范化治疗及液体复苏治疗、护理，在此基础上，对照组留置导尿管采用传统的尿量监测法(量杯测量尿量)监测记录尿量，研究组留置导尿管采用分钟尿流量监测仪监测记录尿量，根据测量结果分析、调整液体入量及性质;观察比较两组复苏前、复苏后6 h的中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(SCVO2)、尿量变化情况，实现液体复苏目标所需时间及6 h内液体复苏目标实现率。结果复苏前两组CVP、MAP、SCVO2、尿量比较差异无统计学意义(P＞0.05);复苏后6 h两组CVP、MAP、SCVO2、尿量均较复苏前显著改善(P＜0.01)，但研究组改善程度优于对照组(P＜0.01);研究组实现液体复苏目标所需时间为(3.83±0.83)h，对照组为(5.17±0.92)h，两组比较差异有统计学意义(P＜0.001);6 h内实现液体复苏目标研究组为29例，实现率为96.67%，对照组为22例，实现率为73.33%，两组比较差异有统计学意义(P=0.030)。结论与传统尿量监测方法相比，分钟尿流量监测能更及时、动态、真实反映患者尿量的实际情况，有利于发现患者的血容量变化，及时分析调整恢复有效血容量，更快更有效地实现6 h内早期液体复苏目标，值得临床推广使用。

脓毒症;早期液体复苏;分钟尿流量监测;复苏目标

脓毒症(Sepsis)是由感染所引起的全身性炎性反应综合征，是严重创伤、烧伤、休克及大手术后常见的临床并发症，其病情凶险，临床变化快，可导致一个或多个脏器功能障碍，是导致危重症患者死亡的重要原因。全球每年脓毒症的发病人数超1800万，死亡率则高达28%～50%［1］。目前临床治疗脓毒症主要采用早期液体目标复苏(EGDT)，但是在治疗过程中如果出现过度复苏，导致血容量过多出现心衰、肺水肿而引起患者死亡的病例并不少见［2］。但目前监测和评价液体复苏效果还缺乏简单有效的手段。本研究将分钟尿流量监测应用于脓毒症早期液体复苏患者中，旨在探讨其临床应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2014年5月～2016年2月在我院重症医学科住院的脓毒症早期液体复苏治疗患者60例。所有患者符合中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》的脓毒症诊断标准［3］。排除标准:严重呼吸功能衰竭、心功能不全、孕妇、恶性肿瘤、终末期多器官功能衰竭患者;病程中放弃治疗的病例。按随机数字表将60例患者分为研究组和对照组。研究组30例，男17例，女13例;年龄38～60(43.78± 9.75)岁;文化程度:大学2例，中专及高中17例，初中及以下11例。对照组30例，男16例，女14例;年龄36～60(42.96±9.83)岁;文化程度:大学2例，中专及高中16例，初中及以下12例。两组性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1分钟尿流量监测方法将尿流量动态监测仪电源线连接电源，打开开关，打开一次性使用体外引流袋，将引流袋接头与病人导尿管连接，把一次性使用体外引流袋悬挂于尿流量动态监测仪上，在主机TFT-LOD彩屏显示器设置分钟尿流量、24小时累积尿量等参数，可观察到动态尿滴水样精确测量1 min的尿量。

1.2.2研究方法两组患者均按照中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》进行规范化治疗及液体复苏治疗、护理。对照组留置导尿管采用传统的尿量监测法(量杯测量尿量)监测记录尿量，研究组留置导尿管采用分钟尿流量监测仪监测记录尿量，根据测量结果分析、调整液体入量及性质，稳定有效血容量;避免血流动力学的剧烈波动。

1.3观察指标(1)比较两组复苏前、复苏后6 h的中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(SCVO2)、尿量变化情况。(2)比较两组患者实现液体复苏目标所需时间。液体复苏目标标准参照欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会(ISF)联合美国重症监护医学学会(SCCM)在2013年修订的严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南及中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》推荐的标准［3，4］:CVP 8～12 cmH2O;MAP≥65 mmHg;尿量≥0.5 ml/(kg·h);SCVO2≥70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%。(3)两组患者6 h液体复苏目标实现率。

1.4统计学方法建立数据库，双人录入并核对数据，采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，检验水准:α=0.05。

2　结　果

2.1两组复苏前、复苏后6 h的CVP、MAP、SCVO2、尿量情况比较复苏前两组CVP、MAP、SCVO2、尿量比较差异无统计学意义(P＞0.05);复苏后6 h两组CVP、MAP、SCVO2、尿量均较复苏前显著改善(P ＜0.01)，但研究组的改善程度优于对照组(P＜0.01)。见表1。

2.2两组患者实现液体复苏目标所需时间比较

研究组实现液体复苏目标所需时间为(3.83±0.83) h，对照组为(5.17±0.92)h，两组比较差异有统计学意义(t=5.923，P＜0.001)。

2.3两组患者6 h液体复苏目标实现率比较研究组6 h实现液体复苏目标29例，实现率为96.67%，对照组22例，实现率为73.33%;两组比较差异有统计学意义(χ2=4.706，P=0.030)。

表1　两组复苏前、复苏后6 h CVP、MAP、SCVO2、尿量情况比较(n=30，±s)

表1　两组复苏前、复苏后6 h CVP、MAP、SCVO2、尿量情况比较(n=30，±s)

注:与同组复苏前比较，aP＜0.001;与对照组同期比较，bP＜0.001。

组别　时间　CVP(cmH2O)　MAP(mmHg)　SCVO2(%)　每小时尿量(ml)研究组　复苏前30.75±9.48 5.42±1.03　60.75±9.85　68.81±9.18　24.78±9.47复苏后6 h　9.29±0.86ab　77.83±8.67ab　86.79±8.37ab　38.89±8.73ab对照组　复苏前　5.38±1.11　61.46±9.73　68.45±9.72　25.38±9.81复苏后6 h　8.23±1.05a　68.79±9.19a　78.81±9.37a

3　讨　论

绝大多数脓毒症患者都存在相对或绝对血容量不足，常由于血流动力学不稳定，组织低灌注造成组织缺血缺氧，进一步发展为多器官功能衰竭。脓毒症的抢救和治疗一直是重症医学研究的重点和难点。在脓毒症的治疗中，2003年西班牙马德里会议制定脓毒症的治疗指南［5］及我国中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》中提出早期目标针对性治疗(EGDT)，其核心是早期液体复苏，通过液体复苏治疗保持血管内液体容积，增加心脏前负荷以增加心排血量，从而增加各器官组织灌注，恢复有效的组织灌注，改善缺氧，逆转器官的功能损害。在液体复苏治疗过程中，需要监测患者的CVP、MAP、尿量、SCVO2，以评估患者的血容量情况。由于既往监测方法不够全面，无法及时、动态反映患者的血容量变化情况，医生只能根据有限的监测指标及个人经验调整输液量和输液速度，容易出现输液量过多或者输液速度过快导致肺水肿，甚至增加死亡率等严重后果［6］，也可能出现输液量不足导致复苏目标无法实现。

在脓毒症早期液体复苏治疗中，患者尿量是反映循环有效灌注的一个敏感指标，是评估患者血容量的一项重要参数。心排量、有效血容量、肾灌注压等都可以决定尿量的多少;同样，尿量的多少也反映与之相关的脏器功能情况。然而，以往我们对尿量的监测比较粗放。客观地说，既往对尿量的监测认识并不十分深刻，目前绝大多数医院临床科室对患者尿量的监测仍处在原始阶段，即患者12 h或24 h的排尿次数、尿液总量的计量。ICU的患者通常也是留置导尿管1 h用量杯测量一次，仍然保留传统的尿量监测模式，这样的监测手段很难反映出低血容量的真实性。但实际工作中我们发现，尿量少时很难测得尿量，早期尿量要到导尿后20～30 min才能得到，这种测量方法往往会有误差。近年来，国内外生产的分钟尿流量监测仪开始进入临床医学领域并引起人们的关注。分钟尿流量监测仪可以测量1 min的尿量，提供实时、持续的分钟尿流量监测，是用于减少尿量读数误差的护理工具，可减少30%的读数误差［7］。本研究将分钟尿流量监测应用于脓毒症患者早期液体复苏中，研究结果显示:复苏前两组CVP、MAP、SCVO2、尿量比较差异无统计学意义，复苏后6 h两组CVP、MAP、SCVO2、尿量均较复苏前显著改善，且研究组的改善程度优于对照组;而研究组实现液体复苏目标所需时间明显少于对照组，6 h液体复苏目标实现率明显高于对照组。说明分钟尿流量监测能及时、动态、真实反映患者分钟尿量的实际情况，有利于发现患者的血容量变化，及时分析血容量变化的原因，调整恢复有效血容量。

综上所述，分钟尿流量监测能及时、动态、真实反映患者尿量的实际情况，有利于及时发现患者的血容量变化并进行调整恢复有效血容量，能快速有效实现6 h内早期液体复苏目标，且操作简单、费用经济实惠，易于普及，值得临床推广使用。

［1］肖为，杨明施.脓毒症治疗的现状与新进展［J］.医学综述，2014，20(8):1425-1428.

［2］陈彬彬，姚俊岩.每搏量变异度监测的研究进展与评价［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2012，33(9):646-650.

［3］中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)［J］.全科医学临床与教育，2015，13 (4):265-267.

［4］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsisandsepticshock，2012［J］.Intensive CareMed，2013，39(2):165-228.

［5］Dellinger RP，Calet JM，Masur H，et al.Surviving sepsiscampaign guidelines for management of severe sepsis andseptic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(3):858-873.

［6］陈兵，王洪霞.脓毒性休克早期液体复苏的临床研究［J］.临床急诊杂志，2012，13(5):316-318.

［7］邱旋.分钟尿流量变异性分析对于预测低血容量的实际意义［J］.中国医药指南，2014，12(8):243.

(编辑:潘明志)

A study on application of minute urine flow monitoring in early fluid resuscitation in patients with sepsis

LU Yanfang，LI Jun，HUANG Gao
(Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China)

ObjectiveTo investigate application value of minute urine flow monitoring in early fluid resuscitation in patients with sepsis.Methods60 patients with sepsis early fluid resuscitation admitted to intensive care unit(ICU)were randomly divided into experimental group and control group.Then，standardized treatment，liquid recovery treatment and nursing were given to both groups according China Severe Sepsis/Septic Shock Treatment Guidelines(2014)formulated by the Critical Care Medicine Branch of Chinese Medical Association.And on this basis，traditional method(measuring cup)was used to monitor and record the urine in the control group indwelling catheters，while the experimental group were given minute uroflowmetry monitor to monitor and record the urine.Liquid quantity and nature were analyzed and adjusted according to the measurement results.In addition，changes of central venous pressure(CVP)，mean arterial pressure(MAP)，central venous oxygen saturation(SCVO2)and urine volume before resuscitation and 6 h after resuscitation as well as time required to achieve the goal of fluid resuscitation and target realization rate of fluid resuscitation within 6 h were observed and compared.Results There was no statistically significant difference between CVP，MAP，SCVO2and urine volume of the two groups before resuscitation(P＞0.05).However，CVP，MAP，SCVO2and urine volume of the two groups all significantly improved 6 h after resuscitation(P＜0.01)，and those of the experimental group improved more significantly than those of the control group(P＜0.01).Time required to achieve the goal of fluid resuscitation was(3.83±0.83)h in the experimental group，and(5.17±0.92)h in the control group，so difference was statistically significant(P＜0.001).29 cases in the experimental group realized goal of fluid resuscitation within 6 h，the realization rate was 96.67%，and 22 cases in the control group realized it，and the realization rate was 73.33%，so difference was statistically significant(P=0.030).ConclusionCompared with the traditional method of monitoring urine，minute uroflowmetry can reflect the actual urine volume of patients more timely，dynamically and truly.In addition，It is conducive to the discovery of blood volume changes in patients，timely analyze，adjust and restore the effective blood volume，and realize goal of fluid resuscitation within 6 h faster and more effectively.Thus，it is worthy of promotion in clinical practice.

sepsis;early fluid resuscitation;minute uroflowmetry;recovery goal

R631+.2047

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.010

广西百色市科学研究与技术开发计划项目(百科计20141101)

陆艳芳，女，主管护师。E-mail:lyf2960152@163.com

2016－05－04

2016－06－20)