广西平果县2009～2014年耐药结核病调查报告

陆壮志，廖景华，李慧雪，李　景

(广西百色市平果县疾病预防控制中心，平果531499)

广西平果县2009～2014年耐药结核病调查报告

陆壮志，廖景华，李慧雪，李景

(广西百色市平果县疾病预防控制中心，平果531499)

目的了解广西平果县耐药结核病的流行情况，为政府制定结核病防控政策提供科学依据。方法对平果县2009～2014年所有可疑肺结核患者开展痰结核分枝杆菌培养，并对阳性菌株进行药物敏感试验和基因分型鉴定。结果平果县结核病总耐药率19.18%、单耐药率12.29%、多耐药率2.61%、耐多药率4.28%，均低于2007年全国结核病耐药性基线调查的耐药水平。结论虽然平果县的结核病耐药率低于全国水平，但疫情仍然非常严重，必须尽快将耐药结核病的诊断、治疗和管理纳入到结核病防治规划中。

肺结核;耐药;结核分枝杆菌

结核病 (tuberculosis，TB)是由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染人体导致的一种传染性疾病。耐药结核病是指从结核病患者体内分离的MTB临床分离株在体外经实验室药物敏感试验证实对一种或多种抗结核药物产生耐药性的情形，可分为5种类型:任一耐药、单耐药、多耐药、耐多药(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)和广泛耐药结核病(extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB)。任一耐药指患者临床分离株对任何一种抗结核药物耐药;单耐药指患者临床分离株对一种抗结核药物耐药;多耐药指患者临床分离株对一种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼(INH)和利福平(RIF);MDR-TB指患者临床分离株至少同时对INH和RIF耐药;XDR-TB指患者临床分离株对INH和RIF耐药外，还对至少一种氟喹诺酮类药物或二线抗结核注射剂 (卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)耐药。为了解我县肺结核患者的耐药情况，分析耐药结核病的传播和流行规律，为政府制定预防控制措施提供科学依据，现将平果县2009～2014年结核病耐药调查结果分析报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料所有资料均来源于2009～2014年平果县疾病预防控制中心结核分枝杆菌分离培养和药物敏感试验资料。所有肺结核可疑患者均留痰样本进行结核分枝杆菌培养，培养阳性菌株进行药物敏感试验(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、卡那霉素和氧氟沙星)和基因型鉴定。

1.2药物敏感试验采用比例法进行药物敏感试验。一线药物包括利福平(RIF，40 mg/L)、异烟肼(INH，0.2 mg/L)、链霉素(SM，4 mg/L)、乙胺丁醇(EMB，2 mg/L)，二线药物包括氧氟沙星(OFX，2 mg/L)、卡那霉素(KNM，30 mg/L)。

1.3统计学方法数据统计用Excel完成，计数资料的组间比较采用χ2检验，检验水准:α=0.05。

2　结　果

2009～2014年，我县共对5120例可疑肺结核患者进行分枝杆菌培养，培养阳性者共 573例(11.2%)，其中13例因传代不成功未能进行药物敏感试验和基因型鉴定，其余560例患者的临床分离株经基因分型鉴定发现23例患者为非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染，因NTM 与MTB的耐药谱不同，其耐药情况未纳入本次报告。MTB感染的537例患者中初治患者占84.73% (455/537)、复治患者占15.27%(82/537)，其临床分离株的耐药情况报告如下。

2.1我县结核病耐药率普遍低于全国水平对537例MTB感染患者的临床分离株利用比例法进行6种药物的敏感度测试，结果显示各药物的耐药顺位依次为INH、RIF、SM、OFX、EMB和KNM。初治与复治患者中耐药情况最严重的均为INH，耐药率分别达到6.37%和23.17%，均低于全国耐药率。见表1。537例MTB培养阳性的结核病患者中，任一耐药患者共103例，总耐药率为19.18%(103/537，95%CI:15.93%～22.77%)，包括单耐药率12.29% (66/103，95%CI:9.63% ～15.37%)、多耐药率2.61%(14/103，95%CI:1.43%～4.34%)、耐多药率4.28%(23/103，95%CI:2.73% ～6.36%)，均低于2007～2008年全国结核病耐药性基线调查的耐药水平(总耐药率、单耐药率、多耐药率和耐多药率分别为37.79%、21.10%、8.36%和8.32%)，初治与复治结核病患者各耐药率亦均低于全国水平。如图1所示。

表1　培阳肺结核分离菌株对不同抗结核药的耐药情况比较

图1　平果县与全国结核病患者各耐药率比较

2.2复治患者总耐药率与耐多药率高于初治患者

初治与复治患者的耐药病例数与耐药率见图2。455例初治患者中，单耐药56例(12.31%)、多耐药10例(2.20%)、耐多药8例(1.76%)，总耐药率为16.27%(74/455，95%CI:12.99% ～19.98%);82例复治患者中，单耐药10例(12.20%)、多耐药4例(4.88%)、耐多药 15例(18.29%)，总耐药率为35.37%(29/82，95%CI:25.12%～46.70%)。与初治患者相比，复治患者的总耐药率与耐多药率较高，差异有统计学意义(χ2=16.35，P＜0.001;χ2=46.33，P＜0.001)，而单耐药率稍低，多耐药率稍高，差异无统计学意义(χ2=0.0008，P=0.977;χ2=1.966，P=0.161)，说明复治与初治患者间耐药率的差异主要由耐多药引起。

图2　2009～2014年平果县初治与复治结核病患者耐药情况

2.3耐多药患者中复治患者比例高103例耐药患者中，大部分(71.84%，74/103)是初治患者，而复治患者仅占28.16%(29/103);23例耐多药患者中复治患者比例达到65.22%(15/23)，略高于全国耐多药患者的复治比例56.36%(226/401)，差异无统计学意义(χ2=0.696，P=0.404)。

2.4治疗史是我县耐药结核病流行的主要原因

537例患者中对6种药物全部敏感的共434例(80.82%)，耐药结核病 103例(19.18%)，其中MDR-TB共23例(4.28%)，分别以初治、女性、20～39岁和农民患者为对照，分析结核病患者不同治疗史、性别、年龄与职业对耐药的影响。结果显示，复治患者耐药率与耐多药率显著高于初治患者，OR值分别为2.82(95%CI:1.61～4.85)和12.51(95% CI:4.73～35.12)，60岁以上患者的耐多药率低于20～39岁患者，OR值为0.19(95%CI:0.02～0.88)，其余因素如男性与女性、农民与其他职业之间的耐药性无明显差异，分析数据见表2。对治疗史分层，分别分析初治与复治结核病患者的性别、年龄与职业对耐药与耐多药的影响，差异无统计学意义，进一步说明有治疗史是我县耐药结核病流行的主要原因。

2.5不规则治疗是复治患者耐药的主要原因82例复治肺结核患者，有1次治疗史患者，耐多药率为7.58%，有 2次以上治疗史患者，耐多药率为62.50%，差异有统计学意义(χ2=26.0，P＜0.001)。复治患者中，药物敏感患者不规则治疗率为37.74%，耐药患者不规则治疗率为65.52%，差异有统计学意义(χ2=5.80，P＜0.05);耐多药患者不规则治疗率为73.33%，其他患者不规则治疗率为41.79%，差异有统计学意义(χ2=4.89，P＜0.05)。见表2。

2.6收入水平和医疗服务可及性影响耐药水平

从家庭月收入来看，537例患者家庭平均月收入为1351元，耐多药患者为876元，药物敏感患者为1377元，其他耐药患者为1350元。从诊断延时来看，患者延时 (从症状出现到寻求诊断)平均143天，耐多药患者285天，药物敏感患者139天，其他耐药患者124天;医院延时(从寻求诊断到确诊)平均6.5天，耐多药患者10.5天，药物敏感患者6.9天，其他耐药患者3.6天。家庭收入低、医疗服务可及性差与诊断不及时可能是肺结核患者耐药的危险因素。

表2　2009～2014年平果县耐药与耐多药结核病患者治疗史、性别、年龄与职业分布

(续表2)

3　讨　论

耐药结核病是我国面临的最严峻的公共卫生问题之一，是今后结核病防治工作的重点和难点，是我国结核病防控成功与否的关键点。

从耐药产生的原因来看，复治患者耐药是由于不规范治疗引起结核菌基因突变而获得，为获得性耐药;初治患者耐药是受耐药结核菌感染引起，为初始耐药。获得性耐药的防控措施是加强患者规范治疗管理;初始耐药的防控措施是控制传染源，切断传播途径，避免易感人群感染。

从耐药率来看，复治患者高于初治患者，说明肺结核治疗管理规范性需要加强;从构成统计来看，初治患者总体耐药、单耐药和多耐药占比达70%以上，初治患者耐多药占比为34.7%(1/3以上)，初治患者所占比例高于复治患者(只有耐多药患者的构成比例外)，从另一个侧面反映了初治患者耐药的严重性，说明传染源的控制不理想，耐药菌的传播比较严重，如果不及时改变目前这种状况，耐药结核病的传播流行将更加严重。

耐多药患者虽然绝对数少，但由于治疗时间长，治疗费用昂贵，治疗效果不佳，很多患者难以坚持全程规律治疗，治愈率也仅有50%左右。我县肺结核患者90%以上来自农村，经济收入低，无论是治疗时间，还是治疗费用，大部分病人都难以承受，很难依靠个人能力顺利完成治疗。政府要制定更加切合农村实际的政策，使农民能够享受一站式的耐多药免费治疗管理政策。

同时，要加强政府承诺，并尽快制定针对耐多药的结核病患者治疗、关怀、旅行限制、隔离及其他必要措施在内的相关政策法规;加强基层结核病实验室建设，提高我国对耐药结核病的诊断能力，尤其是耐药结核病的快速诊断能力。

除了加强耐多药肺结核的防治之外，普通肺结核患者的防治政策也需要巩固和加强，规范结核病的诊断和治疗，防止因诊断治疗不规范而导致耐药肺结核的产生，加强患者的早期发现和隔离治疗，防止结核菌的传播;加强患者的规范治疗，杜绝耐药结核菌的产生;加强耐药肺结核的监测和治疗管理，防止单耐药、多耐药升级为耐多药。

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(编辑:梁明佩)

Investigation report on drug-resistant tuberculosis from in Pingguo county from 2009 to 2014

LU Zhuangzhi，LIAO Jinghua，LI Huixue，LI Jing
(Pingguo Center for Disease Control and Prevention，Pingguo 531499，China))

ObjectiveTo investigate the prevalence state of drug-resistant tuberculosis in Pingguo county，so as to provide scientific evidence for the policy of tuberculosis control and prevention that made by government.MethodsSputum mycobacterium tuberculosis culture was carried out among all the suspected tuberculosis patients in Pingguo county from 2009 to 2014，and drug sensitization test and genotyping identification was conducted among the positive strains.ResultsThe total tuberculosis resistance rate in Pingguo county was 19.18%，of which the single drug-resistance rate was 12.29%，the multidrug resistance rate was 2.61%，and the multi-drug resistance rate was 4.28%.All of them were lower than the resistant rate of the national survey for tuberculosis resistance baseline in 2007.ConclusionAlthough the tuberculosis resistance rate of Pingguo is lower than the national level，the epidemic situation is still quite serious，and the diagnose for drug-resistant tuberculosis and its treatment and management should be included in the plan for the control and prevention of tuberculosis as soon as possible.

tuberculosis;drug-resistance;mycobacterium tuberculosis

R521.01

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.019

陆壮志，男，主治医师，医学学士，研究方向:结核病防治。E-mail:lzz6856@163.com

2016－02－04

2016－06－20)