急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素疗效的Meta分析

巫菲，稂与恒，米睿，李彤

·循证理论与实践·论著·

急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素疗效的Meta分析

巫菲1，稂与恒2，米睿2，李彤2

目的 系统评价急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术后早期静脉应用新活素的疗效。方法 计算机检索PubMed、WanFang Data、CBM、CNKI和VIP数据库关于急性心肌梗死PCI术后早期应用小剂量新活素的随机对照试验（RCT），同时追索纳入文献的参考文献。检索时限为2004～2015年。采用改良Jadad评分方法对文献质量进行评价。统计学分析采用RevMan 5.3.0。结果 共纳入9篇RCT，急性心肌梗死患者565例，其中对照组284例（急诊PCI术后行常规治疗），试验组281例（在对照组的基础上加用新活素）。Meta分析结果显示：脑钠肽改变，试验组大于对照组，差异有统计学意义（SMD=-0.57，95％CI：-0.81～-0.03，P＜0.01）；左室射血分数改变，试验组大于对照组，差异有统计学意义（MD= 1.90，95％CI：0.52～3.29，P＜0.01）；血浆醛固酮改变，试验组大于对照组，差异有统计学意义（SMD =-1.49，95％CI：-2.67～-0.31，P＜0.05）；心力衰竭发生率，试验组小于对照组，差异有统计学意义（RR=0.26，95％CI：0.12～0.57，P＜0.01）。结论 中国人群急性心肌梗死患者行急诊PCI术后早期静脉应用新活素可抑制心室重构，改善心功能，降低心力衰竭发生率，具有较好的临床疗效。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；重组人脑利钠肽；Meta分析

急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的心血管急症，其发病12 h内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效阻止和逆转AMI后的心室重构，改善心功能，已经成为首选的安全有效的再灌注治疗方法。然而部分AMI患者在血管成功开通后，仍然会有部分远端微血管形成血栓性阻塞，造成心肌组织不能得到足够的血液灌注及氧供［1］，部分心肌细胞坏死，心功能出现不同程度的恶化，引起心力衰竭甚至导致死亡。新活素作为外源性的脑钠肽（BNP）可以调整体内的神经内分泌水平，明显增加局部心肌重组人脑钠肽（rhBNP）浓度，抑制心室重构，改善心脏功能。本研究应用循证医学的方法，分析荟萃多个小样本研究，旨在评价、分析并进一步验证急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素疗效。

1　资料和方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1研究对象 均为AMI行急诊PCI术的患者。

1.1.2干预措施 对照组：急诊PCI治疗组，术前常规给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，术后TIMI血流Ⅲ级，常规应用硝酸甘油、低分子肝素、ACEI类、他汀类等药物治疗；治疗组：在对照组的基础上加用新活素，5 μg/kg负荷剂量静脉推注，然后按0.0075μg/（kg·min）持续静脉滴注48～72 h。

1.1.3结局指标 BNP、左室射血分数（LVEF）、血浆醛固酮、心力衰竭发生率。

1.1.4研究类型 随机对照试验。

1.1.5排除标准 重复发表；未设计对照组；试验设计不严谨；数据不完整。

1.2文献检索 计算机检索PubMed、WanFang Data、CBM、CNKI和VIP数据库，检索时限为2004～2015年。中文检索词为：新活素（心活素）、重组人脑利钠肽、心肌梗死、PCI术后；英文检索词为：recombinant human brain、natriuretic peptide、acute myocardial infarction、PCI。手工检索所有文献附录的参考文献。

1.3资料提取 由2名研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献，然后提取资料，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决。提取的主要资料包括第一作者、发表时间、期刊、研究人群的基本信息、干预措施的信息、结局指标等。

1.4质量评价 文献纳入采用的质量评价标准是完全一致，被纳入范围的文献最终由两位不同的研究者分别筛选。如在纳入过程中存在分歧，则通过第三位研究者评价后决定文章是否被纳入。本文采用Cochrane评价标准，包括随机序列方式、分配隐藏、盲法、数据完整性和选择性报告结果等。同时研究方法的质量是通过改良Jadad质量记分法，总分为7分，1-3分视为低质量，4-7分视为高质量。

1.5统计学方法 计量资料采用标准均数差（SMD）、加权均数差（WMD），以95％可信区间（95％CI）表示效应量结果，计数资料采用相对危险度（RR）、95％CI表示效应量结果，采用RevMan 5.3.0版软件进行Meta分析，该软件由Cochrane协作网提供。文献的异质性分析采用I2检验，若各纳入研究结果同质性优（P＞0.1，I2＜50％），可用固定效应模型进行分析，反之则采用随机效应模型进行分析，必要时，行敏感性分析以检验结果的稳定性。对于无法合并的指标进行描述性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果及纳入研究基本特征 共检出AMI患者PCI术早期应用新活素的相关文献114篇，最终纳入9篇文献（均为中文文献）［2-10］，文献筛选流程图（图1）。本次系统评价最终纳入565例AMI患者，均符合纳入及排除标准，两组患者性别构成比、年龄、基础心脏疾病差异无统计学意义。2篇文献采用3组对照［4，7］，1篇文献按随机数字表法分组［6］，1篇文献按随机抽样分组［10］，其余4篇文献未介绍随机方法，9篇文献均未进行分配隐藏，均未提及盲法，均无选择性报告结果。9篇文献的Jadad评分均＜3。纳入研究基本特征见表1。

图1　文献筛选流程

2.2Meta分析结果

2.2.1BNP 4篇文献涉及BNP，共纳入AMI行PCI术后患者282例，试验组138例，对照组144例，采用固定效应模型，合并效应值SMD=-0.57 （95％CI：-0.81～-0.03，P＜0.01），提示治疗组改善BNP效果优于对照组（图2）。

2.2.2LVEF 6篇文献涉及LVEF，共纳入AMI行PCI术后患者345例，试验组175例，对照组170例，采用固定效应模型，合并效应值MD=1.90 （95％CI：0.52～3.29，P＜0.01），提示治疗组改善射血分数的效果优于对照组（图3）。

2.2.3醛固酮 4篇文献涉及醛固酮，共纳入AMI 行PCI术后患者272例，试验组134例，对照组138例，采用随机效应模型。合并效应值SMD =-1.49（95％CI：-2.67～-0.31，P＜0.05），提示治疗组改善醛固酮效果优于对照组（图4）。

2.2.4心力衰竭发生率 4篇文献涉及术后心力衰竭发生率，共纳入AMI行PCI术后患者292例，试验组146例，对照组146例，采用固定效应模型，合并效应值RR=0.26（95％CI：0.12～0.57，P ＜0.01），提示治疗组可明显减少心力衰竭发生率（图5）。

3　讨论

AMI发病12 h内行PCI可迅速开通罪犯血管，使缺血心肌再灌注得以实现，但早期再通并不能完全防止心室重构，梗死区存在大量心肌细胞变薄、拉长、坏死。非梗死区心肌的离心性肥厚会使得梗死区室壁膨展、心室扩大，心室腔发生几何形态改变［11］，经体液系统激活会使得心室发生重构，最终引起心力衰竭。现阶段，相关研究证实，AMI后左室重构及心力衰竭与RAAS系统的过度激活密切相关，对此在梗死早期进行有效的干预治疗，可有效抑制神经内分泌系统的过度激活，减缓心室重构，减少心力衰竭的发生发展。

BNP属于利钠肽家族，是由Sudoh等从猪脑中分离提出的，人类心脏组织中的含量远高于脑及其他组织。大面积心肌梗死时患者心肌扩张快速诱导心室肌BNP的基因表达，使血浆BNP显著的升高［12］。BNP是RAAS系统的天然拮抗剂，具有利钠排尿，扩张血管，增强心肌抗缺血、缺氧能力［13］，阻抑心肌纤维增殖等多种生物化学作用［14］。AMI时机体代偿性的增加内源性BNP，其分泌量不能有效拮抗体内过度激活的神经内分泌系统，此时外源性BNP的适当补充可以对机体内神经内分泌水平进行再调节，使局部心肌rhBNP浓度明显增加，有效遏制缩血管神经激素过度代偿造成急性心脏毒性，从而抑制心室重构；同时BNP对冠状动脉血管床有选择性扩张作用，有效的对抗应激引起的冠状动脉血管痉挛，保护心脏功能［15］。

表1　纳入研究基本特征

图2　急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素对BNP的疗效对比森林图

图3　急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素改善射血分数对比森林图

图4　急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素对醛固酮的疗效对比森林图

图5　急性心肌梗死急诊PCI术后早期应用新活素后心力衰竭发生率对比森林图

本研究对AMI患者行急诊PCI术后早期静脉应用小计量新活素的分析显示，在PCI术后早期新活素可显著改善该患者的心功能，使患者的心脏射血分数增加；实验组血浆醛固酮水平均明显低于对照组，提示新活素可进一步抑制RAAS系统，降低血浆醛固酮水平，减少水钠潴留，对血浆内分泌激素产生有益的调控作用，改善心功能。同时新活素可有效降低AMI患者行急诊PCI术后心力衰竭发生率。

综上，AMI行PCI术后患者早期应用小剂量新活素具有较好的临床疗效。作为观察性分析研究的一种，Meta分析必然会存在一定的偏倚，这是由于研究设计、文献纳入、统计分析的过程而决定的［16，17］。本研究纳入均为国内文献，数量较少且质量较低，如7项研究随机方法不明确，9项研究均未述详细描述分组方案、是否隐藏、是否有盲法、未介绍研究者及患者依从性情况、统计分析未进行可信区间估计等，以上所述均会对研究结果的准确性造成一定影响。今后尚需要更多高质量、大样本、严格设计的随机对照试验来进一步验证本研究结果。

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本文编辑：翁鸿，田国祥

Efficacy of early application of rhbnp after emergency pci in acute myocardial infarction treatment：a meta-analysis

WU Fei*， LANG Yu-heng， MI Rui， LI Tong. *The Third Central Clinical College of Tianjin Medical University， Tianjin 300170， China.

LI Tong， E-mail： Litongtj@163.com

Objective Efficacy of early intravenously rhBNP after emergency PCI in acute myocardial infarction （AMI） treatment was systematically reviewed. Methods Computer-based retrieval of randomized controlled trials （RCTs） on early application of low-dose rhBNP after emergency PCI in AMI treatment were performed in PubMed， WanFang Data， CBM， CNKI and VIP， and meanwhile， references included in the resulted literatures were traced. Articles published between 2004 and 2015 were retrieved. Improved Jadad score was used for literature quality assessment and data extraction. RevMan 5.0.25 was used for statistical analysis. Results Nine RCTs with 565 AMI patients were included， including 284 patients in control group with routine treatment after emergency PCI and 281 patients in treatment group used rhBNP on the basis of the control group. Meta-analysis results showed that change of brain natriuretic peptide was higher in the treatment group than control group （SMD =-0.57， 95％CI： -0.81- -0.03， P＜0.01）； change of left ventricular ejection fractions was higher in the treatment group than control group （MD=1.90， 95％CI： 0.52-3.29， P＜0.01）； change of plasma aldosterone was higher in the treatment group than control group （SMD=-1.49，95％CI： -2.67- -0.31， P＜0.05）， and recurrence of heart failure was lower in the treatment group than control group （RR=0.26， 95％CI： 0.12-0.57， P＜0.01）. Conclusion Early application of low-dose rhBNP after emergency PCI in Chinese patients with AMI can inhibit ventricular remodeling， improve cardiac function and reduce the incidence of heart failure.

Acute myocardial infarction； PCI； Recombinant human brain natriuretic peptide； Meta-Analysis

R816.2

A

1674-4055（2016）06-0672-04

1300170 天津，天津医科大学第三中心临床学院；2300170 天津，天津市第三中心医院心脏中心

李彤，E-mail：Litongtj@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.08