阴道直肠隔胃肠间质瘤2例

郑增光，孙娇娇，孙文勇，张小燕（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

阴道直肠隔胃肠间质瘤2例

郑增光，孙娇娇，孙文勇*，张小燕
（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

通过对2例阴道直肠隔胃肠间质瘤患者的临床资料和文献进行复习，探讨阴道直肠隔胃肠间质瘤的临床病理特征、免疫组化、诊断、鉴别诊断和预后。

胃肠外间质瘤；阴道肿瘤；阴道直肠隔；CD117；鉴别诊断

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，60%GIST来源于胃，25%来源于小肠，10%来源于结直肠［1］；胃肠道外的GIST（EGIST）所占比例较低（约5%），常见EGIST发生于网膜、肠系膜、腹膜后。近年来，膀胱、肝脏及胸膜等部位也陆续有报道［2-4］，罕见报道于阴道。本文回顾性分析2例阴道直肠隔GIST，报道如下。

1　病例介绍

例1患者，女，65岁，绝经16年。2015年2月因 “排便不畅半年，阴道不规则出血2个月”入院。查体：阴道后壁直肠隔可及质硬肿块，大小约8cm×6cm×5cm。B超检查提示子宫直肠间隙见9.6cm×6.9cm实性质回声团。在全麻插管下经阴道后壁行肿物摘除术，术中见肿瘤大小约10cm× 7cm×5cm，下界达阴道口处女膜处，上界达阴道穹窿。术中冰冻病理检查示：（阴道直肠隔）间叶源性肿瘤伴退变、坏死，考虑恶性，待常规及免疫组化后进一步明确。病理检查结果提示，巨检：肿物大小约10cm×7cm×5cm，无包膜，境界尚清楚，切面实性，灰白灰红，鱼肉样，质地脆。镜检：瘤细胞较大，呈梭形和类圆形分布，细胞界限欠清。细胞质中等量，淡嗜酸性，部分区空泡状。瘤细胞核较大，核长形或类圆形，轻-中度异型，核染色质较深，核仁较小，未见明确核分裂像。肿瘤部分区由单一的梭形细胞组成，部分区梭形细胞和上皮样细胞混合组成。梭形细胞区细胞编织状、束状排列（图1）；上皮样细胞区细胞胞浆透亮或嗜酸性，伴有丰富的粘液样基质（图2），可见散在分布的肿瘤细胞。免疫组化：CD117（图3）、CD34、DOG1弥漫强阳性；Vim、h-caldesmon阳性；SMA部分细胞阳性表达；CK、EMA、S-100、NF、Desmin、MyoD1、Myogenin、inhibin-α和 CD10阴性，Ki-67增殖指数约5%；分子c-KIT基因检测：EXON 11位点缺失突变。病理诊断：（阴道直肠隔）胃肠间质瘤（瘤体：10cm×7cm×5cm，核分裂像＜5个/50HPF）。危险度分级：高危。

例2患者，女，53岁，绝经2年。2015年7月因“子宫内膜癌术后化疗后4个月复查”入院。查体：阴道后壁中1/2处阴道直肠隔内扪及0.8cm质硬结节。本院门诊阴道直肠隔细针穿刺针吸病理提示梭形细胞肿瘤，考虑软组织来源。术后病理检查结果提示，巨检：灰白灰红组织一块，大小约2.0cm× 1.5cm×1.0cm，剖面见一个灰白质韧结节，最长径0.8cm，边界尚清。镜检：瘤细胞中等大小，呈梭形分布，密集排列，形态较一致，细胞边界欠清，细胞质淡嗜酸性，细胞核呈杆状或波浪状，核仁不明显，核分裂像罕见（＜1个/50HPF）。免疫组化：CD117、CD34、DOG1、Vim、h-caldesmon阳性，Desmin个别细胞阳性 表 达 ；CK、EMA、SMA、S-100、NSE、CD68和CD10阴性，Ki-67增殖指数约1%；病理诊断：（阴道直肠隔）胃肠间质瘤（瘤体最长径约0.8cm，核分裂像＜1个/50HPF），危险度分级：极低危。

图1　梭形细胞呈束状排列（×200）

图2　粘液样基质中可见瘤细胞漂浮（×200）

图3　CD117膜弥漫强阳性（×200）

2　讨论

GIST是一组来自胃肠间叶组织的肿瘤，涵盖良性到恶性各个阶段。其起源尚不确定，GIST目前被定义为一组独立起源于胃肠道间质干细胞-Cajal细胞的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成［5］，免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）以及功能未知蛋白（DOG1），遗传学上存在c-KIT基因频发突变或PDGFR-α基因突变。胃肠道外间质瘤约占间质瘤的5%，目前诊断主要基于肿瘤的形态学、免疫组化及分子遗传学改变［1］。目前已报道的阴道直肠隔EGIST有13例［6-13］，以中老年为主，也可发生于青春期女性［14］，就诊年龄平均51岁。临床多表现为无痛、渐进性生长的软组织肿块。由于肿块生长缓慢，部位相对隐蔽，不易引起重视，少数患者因肿瘤过大局部压迫而引起排便不畅或阴道不规则流血而就诊。对于中老年女性，一年1～2次的常规妇科体检有助于早期发现。

阴道直肠隔胃肠间质瘤病理学特点：肿物最长径为0.8～10.0cm，多数6～9cm，最长径大于其他部位的胃肠间质瘤［1］，边界通常清楚，无明显包膜，切面灰白质韧，肿块较大者可有出血、坏死。组织学形态多样，多数阴道EGIST肿瘤细胞呈梭形，密集排列，形态较一致，细胞质边界不清，弱嗜酸性；细胞核呈杆状或波浪状、核仁不明显，无或轻度多形性，核分裂像多少不一。部分GIST除梭形细胞外，夹杂片状或灶性上皮样细胞。少数GIST可完全由上皮样细胞构成。上皮样细胞大小形态可一致或有明显的异型性。上皮样细胞区细胞胞浆透亮或嗜酸性，可伴有丰富的粘液样基质，单个肿瘤细胞被分割开来。免疫组化：绝大多数肿瘤细胞均呈CD117、CD34、Vim阳性表达，部分病例的h-caldesmon、SMA、Desmin部分细胞阳性表达。极少数病例不表达CD117，不表达CD117的病例可表达DOG1，也可以进行KIT和PDGFRA分子检测。本文2例组织学特点和免疫组化结果均符合文献报道，支持阴道直肠隔胃肠外间质瘤诊断。

阴道直肠隔EGIST形态多样，需与以下疾病鉴别：（1）平滑肌瘤/平滑肌肉瘤：与胃肠间质瘤形态不易区分，免疫组化可有助鉴别，SMA和Desmin阳性，CD34可阳性，但CD117阴性；（2）神经鞘瘤：免疫组化S-100弥漫强阳性，CD117阴性；而GIST则刚好相反；（3）上皮性癌：免疫组化CK强阳性，而GIST上皮样细胞很少表达；（4）血管肌纤维母细胞瘤：主要发生于外阴及阴道深部软组织，含有大量的薄壁和扩张的小血管，间质丰富、疏松。瘤细胞表达Vim、Desmin，偶可表达CD34，但不表达CD117；（5）侵袭性血管粘液瘤：主要累及女性盆腔、外阴及阴道，瘤体长径＞10cm，肿瘤间质丰富，瘤细胞均匀分布，含有特征性的不分支的、扩张的薄壁血管。肿瘤细胞Vim、SMA、Desmin均阳性，多数表达CD34，但不表达CD117；（6）隆突性皮肤纤维肉瘤：男性青壮年多见，多发生在躯干真皮内，也可发生深部软组织，肿瘤细胞CD34阳性，但CD117不表达。

目前关于EGIST的治疗方法已达成共识：肿瘤手术切除作为首选方法，但不主张淋巴结清扫。近年来，发现GIST对酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（格列卫）非常敏感［15］。对于危险度分级较高的患者，术后服用格列卫可降低复发风险［12］。GIST是一组从良性到恶性的疾病，目前大多数学者认为胃肠间质瘤不能简单的以良、恶性区分。根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（2013年版）［16］，肿瘤最大径、核分裂数、发生部位以及是否发生破裂是判断良恶性和预后的重要指标。组织学特征、CD117特异性的膜阳性有助于诊断胃肠道外间质瘤；KIT分子突变检测可为临床用药（伊马替尼）提供参考。然而，阴道胃肠间质瘤临床病例资料极少，严格的良、恶性诊断标准和明确的诊疗规范还需要更多病例的发现与随访资料来证实。本文例1术后服用格列卫400mg，1次/d辅助治疗，并定期复查；例2术后定期随访。目前2例患者分别随访6个月和3个月均未复发，但在已报道的阴道胃肠间质瘤中，4例术后4个月～10年复发［11-12，14］。因而有必要进行长期跟踪随访。

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［16］中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 （2013年版）.中华胃肠外科杂志，2014，17 （4）：393

*为通讯作者，E-mail：sunweny2222@163.com