右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛在老年糖尿病患者玻璃体切割手术中的应用

陈世云　陈超巧　沈丽君温州医科大学附属眼视光医院麻醉科，浙江杭州　310008

右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛在老年糖尿病患者玻璃体切割手术中的应用

陈世云陈超巧沈丽君
温州医科大学附属眼视光医院麻醉科，浙江杭州310008

目的观察右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛用于老年糖尿病患者玻璃体切割手术的效果和安全性。方法选择2014年3月～2015年6月我院60例玻璃体切割手术的老年患者，随机分为DS组与MS组，各30例。观察并记录入室静卧5 min（T0）、局部麻醉操作时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始后20 min（T3）、手术开始后40 min（T4）、手术结束后30 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）、Ramsay清醒镇静评分、术中自控按压次数（CBT）及患者满意度。结果 DS组患者T1、T2、T3和T4时点的MAP、HR均低于MS组同时点的MAP、HR（P＜0.01）；MS组患者T4和T5时点的HR、MAP，高于其他时点HR、MAP（P＜0.01）。MS组患者T1、T2、T3时点的SpO2、RR、Ramsay评分低于其他时点及DS组患者同时点的SpO2、RR（P＜0.01），而其T1、T2、T3时点的PEtCO2高于其他时点及DS组同时点的PEtCO2（P＜0.01），DS组患者的CBT少于MS组（P＜0.01），且DS组的患者满意度高于MS组（P＜0.01）；DS组患者术后恶心呕吐发生率高于MS组（P＜0.01）。 结论小剂量右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛可提供合适而稳定的血液动力学、更长时间的镇静镇痛效应及更少的不良呼吸影响，比单次静脉注射咪唑达伦，舒芬太尼更适合于玻璃体切割手术的老年糖尿病患者。

右美托咪定；舒芬太尼；镇静镇痛；玻璃体切割术；糖尿病患者

玻璃体切割手术中常需要患者安静配合以固定头部，利于手术操作。但单纯局部麻醉下，患者易因疼痛、紧张、焦虑等导致血压剧烈波动、心率失常，甚至烦躁而拒绝手术，影响手术进程及手术效果［1，2］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）为中枢神经系统α2受体激动剂，具有轻中度程度的镇痛、镇静作用［3，4］，但因其单独使用时镇痛效应并不强，其镇静效应强度与使用剂量呈正相关，复合应用镇痛药物时易抑制呼吸［5，6］。本研究通过观察DEX联合舒芬太尼小剂量自控镇静镇痛在玻璃体切割手术中应用的效果、安全性，探讨其应用于老年糖尿病患者玻璃体切割手术的可行性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究于2014年3月～2015年6月开展，术前均与患者签署术前知情同意书。选择拟行玻璃体切割手术的老年糖尿病患者60例，ASAⅡ级，平均年龄（65.7± 3.5）岁，平均体重（48.3±6.6）kg，随机分为两组各30例。DS组：输注泵配药为1 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171，规格1 mL∶50 μg）+4 μg/mL DEX（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2 mL∶200 μg）；MS组：输注泵配药为生理盐水注射液。排除术前合并有严重电解质紊乱和肝、心、肾功能异常及血液病、免疫病史者，所有患者术前均在内分泌科治疗，严格控制血糖水平。

1.2麻醉方法

所有患者均采用球后阻滞麻醉复合静脉镇静镇痛麻醉。进入手术间后持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图和无创平均动脉血压（MAP），经一侧鼻孔放入麻醉气体，监测采样管并监测呼吸频率（RR）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。所有患者术中均采用鼻导管吸入氧气3 L/min。术中采用驼人Ⅱ型电子输注泵给药。麻醉给药方法为：DS组为局麻开始前10 min，8 μg DEX+2 μg舒芬太尼静脉注射30 s以上，MS组麻醉开始前10 min静脉注射0.1 μg/kg舒芬太尼+ 20 μg/kg咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格1 mL∶5 mg）；维持量以4 mL/h术中输注，自控给药剂量为0.5 mL，锁定时间为10 min。麻醉后常规给予托烷司琼5 mg静脉滴注，患者心率低于50次/min时静注阿托品0.5 mg，血压降低超过术晨血压20%时静注麻黄碱5～10 mg。嘱咐患者术中感觉疼痛就按压自控按钮。

1.3观察指标

观察并记录患者入室静卧5 min（T0）、局部麻醉操作时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始后20 min （T3）、手术开始后40 min（T4）、手术结束后30 min （T5）时的MAP、HR、SpO2、RR、PetCO2、改良Ramsay镇静评分［7，8］（1分：患者摇头、躁动不安；2分：患者有时躁动，与医生交流后配合；3分：患者安静配合医生；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应）及术中自主按压次数（CBT），采用7分法来评价患者满意度［9］（1分，非常不满意；2分，不满意；3分，有时不满意；4分，不能确定；5分，有时满意；6分，满意；7分，非常满意），统计术中、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别比、体重比较差异无统计学意义（P＞0.05）。DS组患者CBT明显少于MS组，且DS组患者满意度明显高于MS组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。DS组患者术中、术后恶心呕吐发生率高于MS组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

表1　两组患者一般资料比较

组别　n 性别（男/女）体重（kg）　CBT　满意度（分）恶心呕吐年龄（岁）DS组MS组χ2/t值P值30 30 64.7±2.1 64.8±2.4 0.267 0.792 14/16 15/15 0.533 0.465 59.6±1.1 60.1±0.9 -0.331 0.743 0.6±0.5 3.4±1.2 11.336 0.000 6.2±0.7 2.6±0.8 18.429 0.000 5 0 3.333 0.000

2.2两组患者不同时点MAP、HR比较

两组患者T0时点的MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。DS组患者T1、T2、T3、T4、时点的HR、MAP均低于MS组同时点的HR、MAP，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01），DS组患者T5时点的MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0时点比较，DS组患者T1、T2、T3、T4、T5时点的HR、MAP均降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；MS组患者T4、T5时点的HR、MAP明显增高，比较差异有统计学意义（P＜0.01），而T1、T2、T3时点的HR、MAP变化不大，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者不同时点MAPH

表2　两组患者不同时点MAPH

注：与T0时点比较，#P＜0.05；MAP，F组内=17.4，P＜0.01；F组间=5.587，P＜0.01；F交互=9.127，P＜0.01；HR，F组内=13.51，P＜0.01；F组内=21.084，P＜0.01；F交互=8.673，P＜0.01

项目　组别　T0　T1　T2　T3　T4　T5 MAP（mmHg）DS组MS组t值P值HR（次/min）DS组MS组t值P值106.9±9.8 105.2±8.8 0.802 0.426 73.2±5.5 73.3±6.2 -0.044 0.965 96.1±7.9#101.7±7.6#-2.766 0.007 64.8±3.6#70.4±4.8 -5.048 0.000 97.3±8.7#105.7±6.1 -4.430 0.000 64.3±3.4#71.8±5.7 -6.109 0.000 100.2±7.1#105.5±6.3 -3.913 0.000 64.6±3.8#71.5±6.2 -10.136 0.000 102.3±5.9#111.2±4.7#-6.537 0.000 63.5±5.9#77.9±4.9#-11.635 0.000 105.3±6.9 111.4±4.9#-3.972 0.000 65.1±3.8#77.2±3.6#-11.280 0.000

表3　两组患者不同时点2RtC

表3　两组患者不同时点2RtC

注：与T0时点比较，#P＜0.05。SpO2，F组内=13.451，P＜0.01；F组间=34.482，P＜0.01；F交互=11.602，P＜0.01；RR，F组内=99.771，P＜0.01；F组间= 35.354，P＜0.01；F交互=45.602，P＜0.01；PetCO2，F组内=9.702，P＜0.01；F组间=9.722，P＜0.01；F交互=9.018，P＜0.01

项目　组别　T0　T1　T2　T3　T4　T5 SpO2（%）DS组MS组t值P值RR（次/min）DS组MS组t值P值PetCO2（mmHg）DS组MS组t值P值96.6±0.9 96.2±1.2 0.977 0.333 22.5±1.9 22.6±1.8 -0.268 0.790 40.1±2.5 40.6±1.3 -1.018 0.313 96.3±1.0 93.2±1.7#8.190 0.000 20.9±1.8 16.5±1.2#9.881 0.000 40.2±2.1 42.8±2.0#-4.650 0.000 96.0±1.2 93.3±1.7#6.918 0.000 20.7±1.8 16.1±1.0#11.721 0.000 40.3±2.4 42.4±1.9#-3.753 0.000 95.9±1.2 93.1±1.6#7.466 0.000 21.0±2.2 16.3±0.9#10.643 0.000 40.2±2.5 42.7±2.1#-4.143 0.000 95.8±1.1 95.3±2.5 1.933 0.058 21.6±2.4 22.0±2.5 -0.727 0.470 40.2±2.4 41.1±2.4 -1.509 0.137 95.4±2.3 95.5±2.8 0.450 0.654 21.9±2.7 22.2±2.6 -0.437 0.664 40.3±2.3 40.8±2.2 -0.888 0.378

2.3两组患者不同时点SpO2、RR、PetCO2比较

两组患者T0、T4、T5时点的SpO2、RR比较差异无统计学意义（P＞0.05），MS组患者T1、T2、T3的SpO2、RR低于DS组患者同时点的SpO2、RR，差异有高度统计学意义（P＜0.01），而其PetCO2高于DS组患者同时点的PetCO2，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。与T0时点比较，MS组患者术中T1、T2、T3时点的SpO2、RR降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01），而MS组患者T1、T2、T3时点的PetCO2增高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；DS组患者的SpO2、RR、PetCO2变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4两组患者不同时点的Ramsay评分比较

MS组T1、T2、T3时点的Ramsay评分均高于DS组患者同时点的评分，而T4、T5时点的Ramsay评分均低于DS组患者同时点的评分，差异有统计学意义（P＜0.01）。与T1时点比较，DS组患者其他时点Ram say评分无异，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MS组患者T2、T3时点的Ramsay评分无异，差异无统计学意义（P＞0.05），而T2、T3时点的Ramsay评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4　两组患者不同时点的Ramsay评分比较

表4　两组患者不同时点的Ramsay评分比较

注：与T1时点比较，#P＜0.05。Ramsay，F组内=314.062，P＜0.01；F组间=84.205，P＜0.01；F交互=339.429，P＜0.01

组别DS组MS组t值P值T1　T2　T3　T4　T5 2.2±0.4 4.3±0.5 -19.450 0.000 2.3±0.5 4.2±0.4 -16.695 0.000 2.3±0.4 4.1±0.5 -16.429 0.000 2.2±0.5 1.5±0.5#6.462 0.000 2.3±0.5 1.3±0.5#8.255 0.000

3　讨论

糖尿病易致视网膜病变而影响患者视力，玻璃体切割手术是治疗糖尿病视网膜病变的重要手段之一，但糖尿病更易并患心血管、肝肾肺、内分泌等全身性疾病，其生理机能对手术中不良事件的耐受性更差［10］。患者于单纯局部麻醉下手术，保持清醒、配合状态，但多有镇痛不完善、应用麻醉药易过量致药物不良反应、围术期血压波动剧烈的弊病，而且对手术效果的高期望及害怕手术失败的焦虑、紧张情绪，也使得老年患者承受了较大的不良心理压力。术中适度的镇静、镇痛可以消除老年患者的恐惧，抑制应激水平，保障手术安全、顺利进行，对完善老年患者的围术期的安全管理有重要意义［11，12］。患者年龄是影响药物药效学的重要因素之一，老年患者随年龄的增加对药物的敏感性也增加［13，14］。常用的安定类、阿片类、丙泊酚、氯胺酮等药物能对老年患者产生一过性呼吸抑制、低氧血症的不良后果，这对于头面部手术患者来说，更增加了管理呼吸的难度［15，16］。

DEX作用于中枢神经系统的α2受体，通过兴奋神经突触前膜受体，阻滞了去甲肾上腺素的释放，产生终止传导疼痛信号的生理效应；通过兴奋神经突触后膜受体，DEX通过抑制交感神经兴奋活性而降低患者的血压和心率［17，18］。舒芬太尼为阿片受体激动剂，与芬太尼、吗啡相比不仅镇痛作用强，其作用时间也较长，且在人体组织中无明显蓄积现象。但阿片类药物所固有的恶心、呕吐等不良反应依然较为明显，且与剂量呈线性相关［11，12］。DS组患者中有5例患者出现恶心呕吐、心率减慢、皮肤出汗等迷走神经兴奋症状，则证明DEX合用舒芬太尼有协同兴奋迷走神经作用，这对于糖尿病患者来说，更易发生术中、术后恶心呕吐等不良反应。建议在给予负荷剂量时可同时静注阿托品0.3～0.5 mg，术中静脉滴注托烷司琼5 mg来预防。

本研究中，MS组患者T1时点的MAP、HR低于T0时点，T2、T3时点的MAP、HR与T0时点无异，而T4、T5时点的MAP、HR高于T0时点，表明咪达唑仑联合舒芬太尼单次用药后，对老年糖尿病患者的血液动力学的影响短暂，无法满足较长时间手术患者的稳定需求。MS组患者术中T1、T2、T3时点的Ramsay评分达到了4.3分左右，表明咪达唑仑联合舒芬太尼单次用药后有较强的镇静作用，其T1、T2、T3时点的RR、SpO2低于其他T0时点，而PetCO2则高于T0时点，则说明咪达唑仑联合舒芬太尼单次用药后，常会抑制老年糖尿病患者呼吸功能，引起呼吸减慢、二氧化碳蓄积、脉搏氧饱和度下降。MS组患者术中的自控按压次数达到了3次之多，且患者的满意度也低于4分，说明咪达唑仑联合舒芬太尼单次用药并不能满足患者的镇痛需求。DS组患者T1、T2、T3、T4时点的MAP、HR均明显低于T0时点，而T5时点的MAP、HR与T0时点无异，说明小剂量右美托咪定联合舒芬太尼自控输注能轻度抑制心血管功能，对于老年糖尿病患者来说，它能较好地控制血压、心率水平，且波动小，更好地保护糖尿病患者重要脏器功能。DS组患者围术期的Ramsay评分控制住2～3分，RR、SpO2、PetCO2几无变化，表明小剂量右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛麻醉技术能提供良好的镇静效果，而对老年糖尿病患者呼吸功能的不良影响甚微。DS组患者术中自控按压次数远低于1次，且患者的满意度也高达6分，说明小剂量右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛麻醉技术能提供良好的镇痛效果。与MS组患者比较而言，DS组患者围术期循环稳定，无呼吸抑制，拥有更佳的镇静水平、更少的自控按压次数及更高的麻醉满意度，表明对于老年糖尿病患者来说，小剂量右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛麻醉技术有优于咪达唑仑联合舒芬太尼静脉麻醉技术的安全性及有效性。

综上所述，老年糖尿病患者静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼后有较好的镇静、镇痛作用，但因有效作用持续时间短，且其对循环的控制水平不佳及对呼吸功能的抑制而增加了麻醉管理的困难，不是很适合玻璃体切割手术；小剂量右美托咪定联合舒芬太尼自控镇静镇痛麻醉技术，则可提供合适而稳定的血液动力学、更长时间的镇静、镇痛效应及更少的不良呼吸影响，是老年糖尿病患者实施局部麻醉下玻璃体切割手术的一种良好的辅助麻醉方法，但也要及时应用阿托品等药物来拮抗迷走神经兴奋引起的恶心呕吐等不良反应。

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The application of sedation and analgesic with dexmedetomidine and sufentanil by self-controlled injection to vitrectomy surgery in elderly diabetic patients

CHEN ShiyunCHEN ChaoqiaoSHEN Lijun
Department of Anesthesiology，Eye Hospital of Wenzhou Medical College，Hangzhou310008，China

Objective To observe the efficacy and safety of sedation and analgesic with dexmedetomidine and sufentanil by self-controlled injection during vitrectomy surgery in elderly diabetic patients.Methods In February 2014 to June 2015，sixty elderly diabetic patients with vitrectomy surgery under local anesthesia were randomLy assigned to group DS or group MS，each group 30 cases.Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），pulse oximetry（SpO2），respiratory rate （RR），pressure of carbon dioxide partial at end-breathing（PEtCO2），sedation score by Ramsay scale，patient's satisfaction，self-controlled boluses times during surgery（CBT）and Nausea and vomiting were determined at the time of resting quietly 5 min in the operating room（T0）and operating the local anesthesia（T1）andstarting operation（T2）and after the surgery starting 20 min（T3）and after the surgery starting 40 min（T4）and over operation 30 min（T5）.Results MAP and HR of group DS patients were lower compared with which of group MF patients at T1 and T2 and T3 and T4（P＜0.01），MAP and HR of group MS patients at T4 and T5 were higher than that of other time's（P＜0.01）.SpO2and RR and Ramsay scale of group MS patients at T1 and T2 and T3 were lower than that of other time's and which of group DS patients（P＜0.01），while PEtCO2was opposite trend.Compared with that of group MS patients，CBT of group DS patients was lower（P＜0.01），and satisfaction scores of group DS patients was higher（P＜0.01），and the incidence of nausea and vomiting in group DS was higher（P＜0.01）.Conclusion Compared with sedation and anesthesia with midazolam combined sufentanil by single-dose injection，sedation and anesthesia with small doses dexmedetomidine combined sufentanil by self-controlled injection could offer appropriate and stable hemodynamic，longer sedation and fewer adverse respiratory in elderly diabetic patients.

Dexmedetomidine；Sufentanil；Sedation and analgesic；Vitrectomy surgery；Diabetic patient

R614

B

1673-9701渊2016冤14-0114-05

国家科技重大专项课题（2014ZX09303301）；浙江省重大科技专项计划项目（2013C03048-3）