毛细胞白血病的临床病理学特征及免疫表型特点(附12例分析)

张会超，黄晨，刘锟，赵宝鑫，陈砚凝，李宏，张红，丁雅雯，王芃堉，高社军

(1河北医科大学第四医院,石家庄050011;2沙河市人民医院)



毛细胞白血病的临床病理学特征及免疫表型特点(附12例分析)

张会超1，黄晨1，刘锟2，赵宝鑫1，陈砚凝1，李宏1，张红1，丁雅雯1，王芃堉1，高社军1

(1河北医科大学第四医院,石家庄050011;2沙河市人民医院)

目的 探讨毛细胞白血病(HCL)的临床病理学特征及免疫表型特点。方法 回顾性分析12例HCL患者的临床及实验室检查资料，收集患者的年龄、性别、临床表现、病情、病程及骨髓形态学、骨髓活检组织学、流式细胞学检查结果，并进行分析。结果 12例HCL患者中，男9例、女3例、年龄38～71岁、中位年龄49岁。临床表现主要为乏力、贫血。12例HCL患者中，贫血11例，发热2例，脾大12例，淋巴结肿大4例，肝大4例。RBC 2.14～3.97×1012/L，WBC 2.51～17.33 ×109/L，PLT 67.83～128.02×109/L。骨髓细胞形态学检查发现有典型毛细胞者8例。免疫表型分析结果显示，均同时表达成熟B细胞表面抗原(CD19、CD20和CD79a)，同时CD11c、CD25、CD103阳性者10例。行骨髓病理学检查11例，其中毛细胞广泛浸润9例，毛细胞呈“油煎蛋”样外观以及网硬蛋白纤维显著增多。结论 HCL主要见于中老年男性，临床表现主要为乏力和疲劳，体征主要有脾大。血细胞减少，外周血及骨髓形态学检查及骨髓病理学检查发现毛细胞为诊断依据。毛细胞免疫表型主要表达B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a和FMC7， CD11c、CD25、CD103及CD123。

毛细胞白血病；骨髓活检；免疫表型

毛细胞白血病(HCL)也称多毛细胞白血病，是一种较少见的B淋巴细胞增殖性疾病少、脾肿大、典型免疫表型为主要的特征，按WHO分类属于非霍奇金淋巴瘤成熟B细胞肿瘤的一个亚型[1]。HCL临床过程比较缓慢，临床表现复杂多样，且病例数较少，临床医师认识不足，极易误诊或漏诊。本文回顾性分析2001年1月～2015年12月河北医科大学第四医院收治的12例HCL患者的临床及实验室检查资料，通过对HCL患者临床表现、细胞形态学、病理组织学及免疫学标记等资料的总结，探讨HCL的临床病理学特征及免疫表型特点，以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在2001年1月～2015年12月住院及外院会诊的952例淋巴组织肿瘤患者中，按文献诊断[2]选用符合HCL诊断标准的患者12例。男9例、女3例，男女比例为3∶1。年龄38～71岁、中位年龄49岁。

1.2 一般资料的收集 收集患者的年龄、性别、临床表现及常规血常规检测结果。

1.3 细胞形态学检测 于患者髂后上棘行骨髓穿刺，穿刺过程中避免骨髓穿刺液被血液稀释。选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，经瑞氏染色。然后用油镜检查，观察骨髓造血细胞形态。同时抽取患者外周血，观察细胞形态。

1.4 骨髓病理学表现检测 骨髓活捡标本经4%中性甲醛固定，用乙二胺四乙酸二钠及85%盐酸混合液脱钙处理1 h，石蜡包埋，苏木精-伊红染色及网状纤维染色Ⅰ。骨髓组织网状纤维含量分为5级，0～I级为正常，Ⅱ～Ⅳ级为纤维组织不同程度增多。

1.5 毛细胞免疫表型分析 采用流式细胞术。取骨髓细胞，经淋巴细胞分离液处理后，调整细胞数到106/mL，置于PBS液中待用，细胞悬液中加入单抗：CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a、FMC7、CD11c、CD25、CD23、CD103和CD123，4 ℃暗处孵育，用PBS洗涤3次，24 h内上流式细胞仪检测。流式细胞仪为Beckman Coulter公司的Epics XL型，激发光源为488 nm激光光源。单克隆抗体试剂购自美国Beckman Coulter公司。分析软件为Expo32-ADC软件，设阴性对照，结果判断以细胞抗原表达>阴性对照20%为阳性。

2 结果

2.1 临床表现 贫血11例，发热2例，腹胀10例，脾大12例，淋巴结肿大4例，肝大4例，Coomb's试验阳性2例，其中有自身免疫性溶血性贫血表现1例。

2.2 血常规结果 RBC 2.14～3.97×1012/L，WBC 2.51～17.33×109/L，PLT 67.83～128.02×109/L，Hb93.9～65.3 g/L。红细胞、白细胞及血小板减低4例，淋巴细胞比例明显增高。镜检血涂片均发现数量不等的毛细胞。

2.3 外周血及骨髓细胞形态学结果 12例患者中，10例骨髓取材均良好，无骨髓“干抽”现象。另外2例取材不良，呈现骨髓“干抽”现象。细胞形态学检查示骨髓增生活跃，毛细胞占30%～57%。毛细胞呈单个核细胞，其大小是成熟淋巴细胞大小的1.5～2倍，胞质丰富，无颗粒，淡蓝色或灰色，可见细长、绒毛状的胞质突起。细胞核呈圆形、椭圆形、肾形或哑铃形。核染色质比正常成熟淋巴细胞细密。外周血可见数量不等的异形红细胞，如泪滴样红细胞。

2.4 病理学检查结果 11例患者进行了骨髓活检检查，经HE染色均发现有毛细胞骨髓浸润现象，其中10例为毛细胞弥漫性浸润，毛细胞核由细胞质晕包绕，外观呈“蜂窝”状。单个细胞呈现典型的“煎蛋”样形态学特征。Gomori网状纤维染色，可见弥漫性网状纤维网络，或以粗纤维为主的网硬蛋白，结果为++～+++不等。

2.5 免疫表型分析结果 12例患者均进行了流式细胞术检查，淋巴区域细胞约占有核细胞的54%～86%，对占有核细胞8.1%的异常淋巴细胞设门分析。使用单克隆抗体分析，均表达CD19、CD20，表达CD22 9例，表达FMC7 10例。同时强表达CD11c、CD25和CD103 10例，CD103阴性2例。CD5和CD10均阴性10例，CD5阳性2例，CD123阳性9例。

3 讨论

HCL是一种较少见的B淋巴细胞增殖性疾病，以骨髓和外周血毛细胞浸润、全血细胞减少、脾大、典型免疫表型为主要特征，约占成人白血病2%。欧美国家，男女比例约为4∶1，起病中位年龄为55～56岁。本组12例患者中位发病年龄49岁，男9例、女3例。与文献报道一致。

HCL起病通常隐匿，常表现为乏力和疲劳，与全血细胞减少和脾大有关。92.5%患者有明显的脾大，可以是巨脾。由于医疗服务的普及，患者比过去能更早期获得诊断，故明显脾大和贫血的患者在初诊时已相对过去减少。25%的患者有肝大，15%的患者有浅表淋巴结肿大[3]。腹部超声及CT检查，均可见巨脾，浅表淋巴结肿大。随着非侵袭性的影像技术(如CT及MRI)发展和进步，发现腹腔淋巴结大的患者比以前增加[4]。本研究中12例患者主要首发症状多为贫血、上腹胀及出血，患者均有脾大，血常规示三系减低4例，其余多数患者存在两系减低，与文献[3]报道一致。因此临床上发现脾大及血细胞减少，淋巴细胞比例增高的患者，应警惕HCL的可能，并做HCL相关检查。

文献报道，95%的HCL患者在外周血涂片中可发现不同数量的毛细胞[1]，毛细胞是成熟淋巴细胞大小的1.5～2倍，胞质中等量，瑞氏染色呈天蓝色，细胞质呈毛发样向周围放射状突起为其典型的特征。当制片良好时，细胞膜周都可以看到毛样突起，若涂片制作不佳时或较厚时(特别是骨髓涂片)，其他类型的细胞亦可出现人工假象所致的毛发样突起，与真正的毛细胞相似。毛细胞白血病变异型(HCL-v)外周血或骨髓也可见数量不等的不典型毛细胞，不同的是毛细胞边缘不整齐，细胞表面有多个不规则绒毛状突起，突起较典型毛细胞短。另外HCL-v有其特点，如外周血WBC计数增高，>20×109/L，对常规化疗方案疗效不佳。

HCL患者行骨髓活检检查，可见毛细胞弥漫性浸润。毛细胞核由细胞质晕包绕，外观整体呈“蜂窝”状，单个细胞呈现典型的“煎蛋”样形态学特征。这种浸润模式有利于HCL的鉴别诊断。其他慢性淋巴细胞增生性疾病，如慢性淋巴细胞白血病和浆细胞性淋巴瘤，其淋巴细胞核相互靠近；幼淋巴细胞白血病、单核细胞样B细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、大颗粒淋巴细胞白血病，其恶性淋巴细胞核质比相对于毛细胞更低。Summers等[5]发现HCL患者多数存在骨髓纤维化导致的“干抽”现象，本研究中2例骨髓穿刺表现为“干抽”，同时网硬蛋白染色+++，经证实也只是局部纤维化。有研究报道，国内HCL患者骨髓“干抽”及合并骨髓纤维化的发生率低于国外[6，7]。是否中国人HCL肿瘤细胞的生物学行为与西方HCL患者存在差异，较少继发骨髓纤维化，或者发现疾病时尚处于疾病早期值得进一步探讨。

流式细胞术检测可以显示肿瘤细胞为典型的毛细胞免疫表型，同时结合细胞形态学特点是诊断HCL的基石。HCL典型的流式免疫表型强表达CD45及B细胞标记物CD19、CD20、CD22、CD79a和FMC7，HCL特征性表达CD11c、CD25和CD103，不表达CD5、CD10和CD79b[8，9]，HCL肿瘤细胞还高表达单型性表面免疫球蛋白。Del Giudice等[10]在95例HCL患者中发现均表达细胞表面抗原CD123，但在HCLv、脾边缘带B细胞淋巴瘤或其他B细胞淋巴瘤中无表达，因此，CD123可用于鉴别HCL与其他伴有“毛样”或“绒毛样”形态学特点的肿瘤。HCL无绝对特异的免疫标记物，应该在形态学基础上结合免疫标记物(CD11c、CD25、CD103和CD123)中的3种，而其他B细胞增殖性疾病少见[11]。本研究中多数患者的免疫表型符合典型的HCL免疫表型，但也有某些表现为不典型免疫表型，如本研究中2例表达CD5，2例不表达CD103，结合临床特征、骨髓浸润方式以及典型的细胞形态，最终仍诊断为HCL。这符合Chen等[12]关于毛细胞白血病非典型免疫表型的报道，以及国外有关17%的HCL病例表达CD23，不到5%的病例表达CD5的报道[13]。当然，并不排除实验检查过程中，取材存在的不足，以及流式细胞术技术本身的缺陷。总之，HCL的诊断需要结合患者的临床症状和体征、相关实验室检查、骨髓形态学检查、骨髓病理活检、骨髓免疫表型分析，在难以确诊的情况下有时还要考虑遗传学和分子生物学检查结果。

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河北省卫计委医学科学研究重点课题(ZD20140082)。

高社军(E-mail:gaoshe@sina.com.cn)

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R735.3

B

1002-266X(2016)45-0096-03

2016-07-07)