经鼻高流量湿化氧疗系统在心胸外科术后急性呼吸衰竭患者中的应用

耿希华

(东阿县人民医院，山东东阿252201)



经鼻高流量湿化氧疗系统在心胸外科术后急性呼吸衰竭患者中的应用

耿希华

(东阿县人民医院，山东东阿252201)

目的 探讨经鼻高流量湿化氧疗系统(HHFNC)在心胸外科术后急性呼吸衰竭患者中应用的有效性。方法 选择心胸外科手术后撤离呼吸机出现急性呼吸衰竭的患者48例，随机分为传统吸氧组(23例)和HHFNC组(25例)。比较两组ICU停留时间、住院时间、机械通气时间、再次插管率；比较HHFNC治疗前后血氧饱和度(SpO2)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸频率等。结果 两组ICU停留时间、住院时间及机械通气时间相比，P均>0.05，但HHFNC组患者再次插管率低于传统吸氧组(P<0.05)。HHFNC组应用HHFNC治疗后较应用前SpO2及PaO2升高，PaCO2及呼吸频率降低(P均<0.05)。结论 心胸外科术后出现呼吸衰竭的患者应用HHFNC可使缺氧症状改善及CO2潴留减轻，再次插管率降低。

呼吸衰竭；心胸外科术；经鼻高流量湿化氧疗系统

急性呼吸衰竭(ARF)是心胸术后的严重并发症,易发生于术后早期。ARF的发生不仅影响患者全身各器官的正常机能代谢,而且对心胸手术的疗效也有着重要影响。由于手术创伤、应激等因素导致患者术后呼吸功能降低到术前的39%±14%，术后第8天才恢复到术前的62%±10%[1]，患者常因咳痰不力、肺炎等原因造成ARF。无创正压通气(NPPV)是治疗术后ARF的有效措施，能够避免再次插管，改善临床预后。但是由于患者因素或人为因素会导致无创通气的不耐受。经鼻高流量湿化氧疗系统(HHFNC)是近年逐步发展并应用于临床的一种新型无创呼吸辅助装置，由于能有效并迅速改善患者氧合，纠正低氧血症，并且对吸入气体的加温湿化功能使其具有良好的舒适性和耐受性，使之在成人轻中度ARF患者中逐渐成为除NPPV之外的另一种选择[2]。本研究主要探讨HHFNC在心胸外科手术后撤离呼吸机出现ARF患者中应用的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 东阿县人民医院ICU 2015年3月1日～2015年12月31日收治的心胸外科手术后撤离有创机械通气出现ARF患者48例，符合《内科学》(第8版)的诊断标准。其中男 31例、女17例，年龄50～68岁、平均63岁。纳入标准：心胸外科手术患者撤离呼吸机后，出现下述至少1项呼吸困难相关症状：喘息、气促、发绀、三凹征等；撤离呼吸机后患者动脉血气分析结果符合下述条件：氧分压(PaO2)<60 mmHg，或二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg，达到ARF的诊断标准[3]。排除标准：多器官功能衰竭；血流动力学不稳定；意识水平降低致自主呼吸受影响；行姑息手术。将患者随机分为传统吸氧组23例与HHFNC组25例。两组患者的性别、年龄、入ICU时APACHE Ⅱ评分和拔管后APACHE Ⅱ评分、合并高血压、神经系统疾病及呼吸系统疾病的差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 HHFNC组使用HHFNC，该系统由新西兰Fisher & Paykel公司生产，整套装置包括空氧混合器、MR850湿化器及专用呼吸管路，气体流量35～60 L/min、加温至37 ℃；传统吸氧组采用经湿化瓶面罩给氧治疗。两组均持续观察96 h，根据患者的血气分析结果调整吸入氧浓度,维持PaO280～100 mmHg，血氧饱和度(SpO2)90%～98%。

1.3 观察指标 记录两组ICU停留时间、住院时间、机械通气时间、再次插管率。比较HHFNC组患者在采取HHFNC治疗措施前、应用HHFNC治疗后1 h、12 h、24 h、撤离HHFNC前以及撤离HHFNC后的SpO2、PaO2、PaCO2及呼吸频率(RR)。

2 结果

2.1 两组ICU停留时间、住院时间、机械通气时间、再次插管率的对比 传统吸氧组ICU停留时间、住院时间、机械通气时间分别为(8.3±6.9)、(22.7±9.6)、(50.5±30.5)d，HHFNC组分别为(7.4±4.2)、(21.2±9.4)、(49.3±23.9)d。两组以上各指标比较，P均>0.05。HHFNC组、传统吸氧组再次插管分别为1(4.0%)、9例(39.1%)，两组比较，P<0.01。

2.2HHFNC应用前后ARF患者血气分析指标及RR比较ARF患者应用HHFNC后1、12、24h以及撤离HHFNC前后SpO2及PaO2均较应用前升高，PaCO2及RR降低(P均<0.05)。见表1。

表1 ARF患者HFNC应用前后血气分析指标及RR比较

注：应用HHFNC后与应用HHFNC前各指标相比较，P均<0.05；HHFNC应用后与前一时间点相比较，P均<0.05。

3 讨论

心胸外科术后患者由于心肺功能不全、心输出量降低造成脏器低灌注，肺部手术后组织缺损、手术应激等因素，影响通气及换气功能，诱发低氧血症，甚至严重ARF。Roussos等[4]认为,伴有慢性阻塞性肺部疾病的术后患者,由于镇静镇痛药物的应用，呼吸肌力的降低，加之长期重度吸烟、肺顺应性下降、小气道阻力增加、呼吸功能减退、术后咳痰不力更易发生ARF。因此，旨在促进心胸术后迅速脱离机械通气或防止拔管后ARF的策略具有重要临床意义。NPPV是术后早期拔管预防及治疗术后ARF的重要保障,通过施加正压能够降低呼吸做功，增加呼气末肺容积并改善氧合。由于无创通气的人机同步性比较差，导致使用过程中的不耐受、气道干燥致痰液引流障碍，增加了患者的不适及护理难度。

HHFNC是近年逐步发展的一种新型无创呼吸辅助装置,即通过无需密封的鼻塞导管直接将一定温度、氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。在国外广泛应用于各种原因引起的ARF但未达到气管插管呼吸机辅助呼吸标准的成人及婴幼儿患者[5,6]。HHFNC已经成为无创通气或经面罩氧疗的替代方法[7]。其能够经鼻导管输送湿度95%～100%，温度33～43 ℃，吸入氧浓度达到100%，流量达到60 L/min的空氧混合气体。由于提供高流量新鲜的含氧气体流速已经达到或超过患者主动吸气的最大吸气流速，患者在吸气时的空气阻力下降极为明显，降低了患者呼吸做功产生的能量消耗，冲刷了咽部生理死腔，有利于促进肺泡内O2和CO2的交换，迅速地改善氧合；并且对外界干冷气体进行预处理，使之达到37 ℃、44 mg/L的人体最适宜温度和湿度。在这种条件下气道黏膜上的纤毛运动更加活跃，有利于气道分泌物更顺利地排出。同时由于氧疗系统提供的气体流量较大、流速较高，已经超过了患者主动吸气的最大气流速度，因此可以在一定程度上维持低水平的气道正压，与CPAP有相似作用[8]。

本研究结果显示，HHFNC组与传统吸氧组患者应用HHFNC后SpO2及PaO2均较应用前升高，PaCO2及RR均较应用前降低。平均住院日、ICU停留时间及机械通气时间等3项指标两组差异无统计学意义，出现这种现象的原因可能是由于影响心胸外科术后康复时间的主要因素为心功能的恢复情况，而不是呼吸功能，单纯的呼吸功能在影响心胸外科术后康复情况的诸多因素中居于从属地位。本研究显示，HHFNC组的再次插管率低于传统吸氧组，这一现象能够从某种程度上证明，对于心胸外科术后撤离呼吸机出现的ARF患者，HHFNC治疗可以成为一种具有实用价值的无创辅助呼吸手段。Rachael等[9]对60例心脏、血管、胸科手术撤离呼吸机后出现Ⅰ型ARF患者进行HHFNC治疗，结果显示，经过HHFNC治疗后，患者SpO2明显升高，与高流量面罩吸氧相比，转为有创机械通气的比率更低。Corley等[10]对心脏手术后患者进行高流量鼻导管给氧研究，结果显示HHFNC能改善氧合，增加呼气末肺容积和潮气量，降低RR，本研究结果与其一致。

HHFNC在新生儿的临床救治中应用较为广泛，这种氧疗技术在成年患者中的应用，虽然同样取得了预期的良好治疗效果但相关大样本的研究很少，HHFNC应用时机与治疗效果的关系不是很明确。我们自开展HHFNC以来，通过数十例病例的观察与实践，患者撤离机械通气后当RR高于30次/min时是应用HHFNC的时机，在应用过程中密切观察患者的治疗反应，特别是对伴有高碳酸血症的ARF患者应谨慎使用并密切观察，根据治疗反应及时调整氧疗方式，避免延误病情。本次研究结果显示，心胸外科术撤离呼吸机后出现ARF的患者应用HHFNC后，可改善缺氧症状及减轻CO2潴留，减少再次插管且能改善预后，但样本例数较少，尚需扩大样本进一步观察HHFNC的疗效。

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