应用Beers标准对一例冠心病合并多种疾病老年患者的药学监护

姜东莉，马海明，尹　鹏，刘玉梅



·临床药学·

应用Beers标准对一例冠心病合并多种疾病老年患者的药学监护

姜东莉，马海明，尹鹏，刘玉梅*

吉林大学中日联谊医院，长春 130033

[摘要]目的探讨应用Beers标准对老年冠心病合并多种疾病患者的药学监护。方法临床药师以1例老年冠心病合并多种疾病的患者为切入点，应用Beers标准，参与治疗方案的制定，实施药学监护。结果临床药师通过优化药物治疗方案，实施药学监护，避免了潜在的药物治疗风险。结论应用Beers标准的药学监护提高了临床药物治疗水平，减少了药物不良事件发生率，保障了药物在临床治疗过程中的安全性、有效性。

[关键词]Beers标准；冠心病；药物相互作用；临床药师；药学监护

0　引言

心血管内科病房中老年患者比例较高，由于老年患者基础疾病较多，所以多重用药(≥5种)现象常见。如何发现和预防潜在的药物相互作用，优化老年心血管病患者的药物治疗方案，是临床药师的重要任务。Beers标准[1]是由美国老年医学会(ASG)、药学、护理学及精神药理学专家在回顾文献基础上形成的，用于评价老年患者潜在不适当用药、保障老年患者用药安全的临床工具。该标准由老年医学专家Beers于1991年首次公布，1997年、2003年两次修订，并在2012年新增修订版。其在识别老年患者潜在不适当用药、减少老年患者不合理用药现象方面发挥了积极作用。本文结合ASG老年人不适当用药Beers标准(2012新增修订版)及北京协和医院药剂科闫雪莲翻译整理的2012修订版Beers标准[2]，对1例老年冠心病合并多种疾病的患者进行药学监护和优化药物治疗方案，为临床合理用药提供参考。

1　病例概况

患者，女，76岁，以“阵发性心前区疼痛3年余，加重10 d”入院。患者于3年前无明显诱因出现心前区疼痛，性质呈压榨性，范围约手掌大小，伴头晕、乏力，无肩背部放射痛、大汗，无恶心、呕吐，休息3～5 min后症状缓解。此后上述症状间断发作，舌下含服“硝酸异山梨酯片”后1～2 min症状可缓解。约9个月前因上述症状反复发作，行冠脉造影检查，于回旋支中段植入支架1枚，此后病情平稳。10 d前患者无明显诱因再次出现上述症状，伴心悸，心悸发作时自测脉搏低于60次/min，舌下含服“速效救心丸”后10～20 min症状可缓解。此后上述症状反复发作，为求进一步诊治入院。患者既往脑梗死病史20余年，未遗留语言及肢体活动障碍。高血压病史10余年，血压最高达200/110 mmHg，平时服用硝苯地平控释片(30 mg，po，qd)，美托洛尔缓释片(47.5 mg，po，qd)控制，血压控制在130～150/80～100 mmHg。2型糖尿病病史8年，平时服用二甲双胍片(早425 mg，晚850 mg)，血糖控制尚可。

入院查体：血压160/80 mmHg。心率80次/min，节律规整，第一心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双下肢无水肿。

辅助检查：入院心电图显示窦性心律，大致正常心电图。急检肌钙蛋白、心肌酶未见明显异常。胸片显示双肺纹理增强，主动脉迂曲。心脏彩超显示左房略大(35.4 mm)，室壁不厚，未见室壁节段性运动障碍，EF 64.8%，左室舒张功能减低。

入院诊断：①冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、冠脉内支架置入术后、心功能Ⅱ级；②高血压病3级(很高危)；③2型糖尿病；④脑梗死。

2　治疗

患者入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、降压、降糖、保护胃粘膜、改善循环等治疗[2-3]。初始治疗方案见表1。

表1　患者入院首日用药方案

患者在入院第3天加用氢氯噻嗪片12.5 mg，po，qd；奥美拉唑肠溶片40 mg，po，qd；硫糖铝1 g，tid；复方伪麻黄碱胶囊90 mg，po，qd。入院第4天加用地西泮片2.5 mg，每晚睡前口服。

3　药学监护

3.1双联抗血小板治疗引起的胃肠道不良反应的监护患者冠心病诊断明确，冠脉内支架置入术后不足1年，规律服用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗。自述近半年反复发作胃部不适，未做详细检查，偶服奥美拉唑肠溶片(40 mg，qd)。医师考虑患者支架置入术后不足1年且近期反复发作心前区不适，需继续双联抗血小板治疗，考虑到双联抗血小板治疗的胃肠道不良反应，加用奥美拉唑肠溶片和吉法酯片保护胃粘膜[4]。并在药师建议下给患者行胃镜及便潜血检查，以明确胃肠道不良反应的严重程度。便潜血结果回报潜血阴性，胃镜结果回报慢性胃炎伴中度糜烂，患者自述1年前体检时胃镜检查无消化道溃疡，高度怀疑双联抗血小板治疗引起消化道溃疡[5]。药师建议用泮托拉唑肠溶片代替奥美拉唑肠溶片，避免奥美拉唑抑制氯吡格雷转化为活性代谢产物而抵消氯吡格雷的心血管保护作用[6]，并嘱患者间隔服用泮托拉唑肠溶片和氯吡格雷肠溶片，如：早起服用泮托拉唑肠溶片，晚上服用氯吡格雷肠溶片。

3.2血压监测患者高血压病史10余年，平时使用硝苯地平控释片、降压0号降压，入院查体血压160/80 mmHg，血压控制效果一般。临床药师参考Beers标准[2]发现，老年高血压患者在选择降压药物时，不宜以α1受体拮抗剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪)、中枢α受体激动剂(如可乐定、甲基多巴、利血平)、速释硝苯地平作为常规治疗药物。患者所用的降压0号为复方制剂，其成分中含有0.1 mg利血平，由于其中枢神经系统不良反应风险较高，可能导致心动过缓及体位性低血压，老年患者不宜长期使用。临床医生接受药师建议，为患者制定的降压方案为硝苯地平控释片联合美托洛尔缓释片双联降压。硝苯地平降压效果明确，美托洛尔可有效控制心率，降低血压和心肌耗氧量，二者联合能有效控制血压。患者入院前后心前区不适发作频繁，入院后加用抗缺血药物硝酸异山梨酯缓释片50 mg，po，qd控制和减少缺血发作。之后因血压控制不佳，将美托洛尔缓释片剂量加倍至95 mg，po，qd，同时加用坎地沙坦西酯片剂8 mg，po，qd，三联抗高血压药物协同降压。硝酸异山梨酯缓释片可以扩张血管，在控制缺血发作同时也可降低血压；坎地沙坦在降压的同时可保护肾脏，降低蛋白尿。美托洛尔和坎地沙坦均可延缓心肌重构，降低心血管事件风险。2 d后患者血压水平有所降低，为加强降压效果，加用氢氯噻嗪片12.5 mg，po，bid，其利尿排钾作用还可对抗坎地沙坦的保钾效果。其后患者血压控制良好，未出现明显的低血压。

3.4患者教育患者入院时，药师对患者进行了用药依从性调查。患者曾从事教育工作，用药依从性和接受能力均较好。住院期间药师从用药的目的、剂量、方法、注意事项等对患者进行用药宣教，同时帮助患者制定每日用药计划和自我监护要点：如降压药物和抑酸药物晨起口服，降糖药随餐服用，调脂药物睡前服用，阿司匹林和氯吡格雷因对胃肠道粘膜有刺激应饭后服用，尽量不使用镇静安眠药物，如发现有便血或大便颜色异常、牙龈出血、肌肉酸痛等症状要及时就医。

4　讨论

本例冠心病合并高血压、糖尿病、脑梗死的老年患者，入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、降压、降糖、保护胃粘膜、改善循环等治疗，存在多重用药(≥5种)现象。不适当用药是造成老年患者住院甚至死亡的重要危险因素，如何发现潜在的不适当用药，优化用药方案，成为临床药师工作的重点。本例临床药师在审核医嘱时，注意结合Beers标准，发现3处不适当用药且成功干预，优化了患者的药物治疗方案，保障患者用药的安全有效，取得了良好的效果，为老年心血管患者优化药物治疗方案提供了参考。

参考文献：

[1]American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for potentially inappropriate mediacation use in older adults[J].J Am Geriate Soc,2012,60:616-631.

[2]闫雪莲.新增修订版Beers标准[J].中华老年医学杂志，2012，31(7)：636-638.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40(5)：353-367.

[4]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2009，48(7)：607-611.

[5]罗佳，王惠吉，郝瑞瑞，等.非甾体抗炎药所致肠道损伤[J].中国药物警戒，2011，8(5)：302-305.

[6]杨莉萍，谢婧，刘瑶，等.CYP2C19*2、*3基因多态性与氯吡格雷临床疗效相关性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2012，12(9)：1063-1070.

收稿日期：2015-07-20

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603024

Pharmaceutical monitoring care on an elderly patient with coronary heart disease combined with a variety of diseases with Beers criteria

JIANG Dong-li，MA Hai-ming，YIN Peng，LIU Yu-mei*

(Desect1ment of Pharmacy,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033，China)

【Abstract】ObjectiveTo explore application of Beers criteria in pharmaceutical monitoring care on elderly patients with coronary heart disease with a variety of diseases.MethodsOne case of elderly patient with coronary heart disease and other diseases was used as a breakthrough point,the clinical pharmacists applied the Beers criteria to the treatment plan for implementation of pharmaceutical monitoring care.ResultsBy optimizing drug treatment,the clinical pharmacists carried out the implementation of pharmaceutical monitoring care to avoid the potential risk of drug treatment.ConclusionThe application of Beers criteria in pharmaceutical monitoring care can improve the level of clinical drug treatment,reduce the incidence of adverse drug events and ensure the safety and efficacy of drugs in the clinical treatment process.

Key words：Beers criteria；Coronary heart disease；Drug interaction；Clinical pharmacist；Pharmaceutical monitoring care