地佐辛复合舒芬太尼用于全麻开胸患者术后静脉镇痛的临床观察

李桂芹，刘纪泽，刁玉刚，张毅男，王宏宾



地佐辛复合舒芬太尼用于全麻开胸患者术后静脉镇痛的临床观察

李桂芹1*，刘纪泽2，刁玉刚1，张毅男1，王宏宾2

1.沈阳军区总医院麻醉科,沈阳 110016;2.武警辽宁省总队医院麻醉科,沈阳 110034

[摘要]目的观察比较地佐辛复合舒芬太尼用于全麻患者开胸术后自控静脉镇痛的效果。方法选择择期ASA Ⅰ或Ⅱ级全麻开胸手术患者60例，年龄20～60岁，随机分为3组。舒芬太尼组(S组，20例，舒芬太尼3.5 μg/kg+昂丹司琼24 mg)；地佐辛组(D组，20例，地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司琼24 mg)；地佐辛复合舒芬太尼组(SD组，20例，地佐辛0.4 mg/kg+舒芬太尼1.75 μg/kg+昂丹司琼24 mg)；均用生理盐水稀释到100 mL。各组均采用微量注射泵静脉输注右美托咪定负荷剂量1 μg/kg麻醉诱导，15 min泵注完，静注舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg后气管插管，麻醉维持以右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)持续泵注、吸入1.5%～2.5%七氟烷、泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和间断静注罗库溴铵0.2～0.3 mg/kg。术毕接PCIA泵，参数设定均以2 mL/h持续静脉泵入，单次量0.5 mL，锁定时间15 min。监测治疗前(T0)及治疗后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)的SBP、DBP、HR、RR、SpO2。并记录VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分。观察患者不良反应、患者满意度等。结果T0～T4时SD组RR低于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)；T0～T5时SD组SpO2低于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。T1～T5时SD组Ramsay镇静评分低于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。SD组不良反应发生率低于S组，满意度优秀率高于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论地佐辛复合舒芬太尼用于全麻开胸患者术后静脉镇痛，两药在药效上有很好的协同作用，使患者心血管系统平稳，呼吸抑制轻微，镇痛效果确切，不良反应少。

[关键词]地佐辛；舒芬太尼；全麻；胸科手术；静脉镇痛

0　引言

疼痛可引起应激反应，对患者的手术治疗及预后有一定影响，所以在临床上患者自控静脉镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)很重要[1]。舒芬太尼是目前临床应用较广的阿片类镇痛药物，在芬太尼类药物中其镇痛强度最高，其代谢产物也具有镇痛作用，镇痛持久且效果确切，但随着舒芬太尼剂量的增加，不良反应也增加[2]。地佐辛是一种新型镇痛药，为阿片受体激动-拮抗剂，有很强的镇痛效果，对呼吸抑制小，不良反应少[3]。我院从2014年开始应用地佐辛复合舒芬太尼用于全麻开胸术后静脉镇痛，效果满意，现报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料择期开胸手术患者60例(肺叶切除术，纵隔肿物切除术，食管癌根治术)，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～60岁，体重50～70 kg。术前无高血压、冠心病及内分泌等疾病，未长期服用阿片或安定类药物，无凝血功能障碍。自愿要求术后镇痛，知情同意。退出指标：RR<8次/min或呼吸暂停>15 s，或吸氧情况下SpO2<90%；Ramsay镇静评分≥5分或谵妄；患者不能忍受或危及生命的状况(如消化道出血、肾功能损害、心脑卒中、剧烈恶心呕吐)。利用随机数字法将患者随机双盲分为3组，舒芬太尼组(S组，20例)；地佐辛组(D组，20例)；地佐辛复合舒芬太尼组(SD组，20例)。

1.2麻醉与镇痛患者均未用术前药，入手术室后开放静脉，常规输注生理盐水。用深圳迈瑞生物股份有限公司生产的MINDRAY PM-9000型监护仪连续监测血压(Blood pressure，BP)、心率(Heart rate，HR)、脉搏氧饱和度(Pulse oxygen saturation，SpO2)。各组麻醉诱导均采用微量注射泵静脉输注右美托咪定负荷剂量1 μg/kg，15 min泵注完，继以0.2 μg/(kg·h)持续泵注至胸腔冲洗关胸；静脉注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg后气管插管，麻醉维持以吸入1.5%～2.5%七氟醚、泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和间断应用罗库溴铵0.2～0.3 mg/kg。各组均用麻醉机控制呼吸，呼吸频率(RR)12～18次/min，潮气量(VT)8～10 mL/kg，根据呼气末二氧化碳浓度(PETCO2在35～45 mmHg之间)调节呼吸参数。根据生命体征调节吸入麻醉药和静脉麻醉药用量，使MAP的波动幅度≤20%基础值，必要时可应用血管活性药物。术毕时可用阿托品0.5 mg、新斯的明1.0 mg拮抗残余肌松，苏醒后适时拔除气管导管。接PCIA泵，S组：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054171)3.5 μg/kg+昂丹司琼24 mg；D组：地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批号：H20080329)0.8 mg/kg+昂丹司琼24 mg；SD组：地佐辛0.4 mg/kg+舒芬太尼1.75 μg/kg+昂丹司琼24 mg。均用生理盐水稀释到100 mL注入PCIA泵，参数设定：2 mL/h持续静脉泵入，单次按压剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3监测与观察监测治疗前(T0)及治疗后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)的SBP、DBP、MAP、HR、RR、SpO2。用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评定疼痛程度：以主观感觉评定0～10分表示。0～1分为无痛：无疼痛感，安然入睡；2～3分为轻痛：疼痛轻微，可完全耐受；4～6分为中度疼痛：疼痛明显，不完全耐受，一定程度干扰睡眠；7～10分为严重痛：完全不能耐受，干扰睡眠。Ramsay镇静评分法：1=烦躁不安；2=安静合作；3=嗜睡，对指令有反应；4=睡眠状态，可唤醒；5=对呼叫反应迟钝；6=深睡，呼唤不醒。观察不良反应包括头晕、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、腹胀、尿潴留和呼吸抑制(RR<10次/min或呼吸暂停>10 s，或吸氧情况下SpO2<96%)等。镇痛结束后满意度(差、一般、良好、优秀)[4]。

2　结果

2.1一般情况三组患者年龄、性别、体重、开胸、手术时间及镇痛泵按压次数等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术后患者心血管变化比较三组不同时间点SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；T0～T4时SD组RR低于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)；SD组T0～T5时SpO2低于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　三组患者一般情况比较

表2　三组患者心血管变化情况

注：与S组比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

2.3三组VAS镇痛评分比较T0时三组Ramsay镇静评分、VAS镇痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T5时SD组Ramsay镇静评分低于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　三组VAS镇痛评分、Ramsay镇痛评分比较

注：与S组比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

2.4不良反应比较SD组头晕、嗜睡、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制发生率低于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。SD组满意度优秀率高于S组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3　讨论

开胸手术患者的切口大、创伤重，术后疼痛剧烈，良好的术后镇痛可以减轻疼痛，患者相对舒适，生命体征平稳，呼吸顺畅，咳嗽不受限制，利于痰液及时排出，减少术后肺部并发症，利于术后康复[5]。因此，安全有效的术后镇痛是开胸术后必不可少的调控手段。PCIA采用静脉恒速给药，血药浓度波动小，药代动力学稳定，可提供满意的镇

表4　三组不良反应情况比较(例)

注：与S组比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

痛效果，具有使用方便、不受手术部位限制、无局部感染的特点。

开胸术后使用地佐辛复合舒芬太尼静脉镇痛的报道较少。本研究比较地佐辛复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼或地佐辛在开胸术后PCIA的镇痛效果。结果显示，两种药物复合应用镇痛效果确切，不良反应少。这是由地佐辛和舒芬太尼的药理作用决定的；同时两药合用，避免药物单独应用时用药剂量大、且持续应用易引起体内蓄积，不良反应多的问题[6]。

镇痛效果与安全取决于药物对机体的作用和影响。阿片类药物是术后疼痛治疗的首选药物，受体分为μ、κ、δ 3型，各型受体激动后产生不同的效应。μ受体激动产生脊髓以上镇痛、呼吸抑制、心率减慢、胃肠蠕动减少、恶心呕吐以及药物依赖性；κ受体激动产生脊髓镇痛、镇静、缩瞳以及轻度呼吸抑制；δ受体激动与焦虑、心血管兴奋有关。经典的阿片类药物一般是通过激动μ受体发挥镇痛作用，所带来的并发症也比较明显。目前常用的术后静脉镇痛药多选择舒芬太尼，因其代谢产物仍具有一定的镇痛作用，且较芬太尼对μ1受体有更高的结合力，所以镇痛效果更强和持久，但是激动μ1受体所产生的呼吸抑制、恶心呕吐和药物依赖性等不良反应发生率也随之增高，同时舒芬太尼的亲脂性较高，较易通过血脑屏障，导致过度镇静的发生率随之增加。由于其同时可刺激第四脑室底部化学受体触发带，兴奋延髓呕吐中枢，故可引起恶心呕吐。受体激动引起头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、喉痉挛、呼吸抑制、心动过缓及依赖性等不良反应[7-8]。临床单独将舒芬太尼用于术后镇痛也有一定顾虑。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，通过激动κ、μ受体产生镇痛作用，镇痛效果强，同时能使患者保持一定的清醒程度，产生过度镇静的风险小，故常用于术中辅助镇痛、术后镇痛及慢性癌痛的治疗。由于地佐辛在人体内吸收、分布迅速，半衰期长、清除慢，对κ受体完全激动，可产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，呼吸抑制作用小，胃肠道反应和其他不良反应相对较少，同时成瘾性较小，药物依赖及滥用倾向低，安全性和耐受性高，且地佐辛对阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，具有广泛的应用前景。虽然地佐辛身体依赖性及精神依赖性均低于传统阿片类镇痛药，但是单独使用地佐辛用于术后镇痛用量较大，易出现头晕嗜睡等症状[9-10]。

地佐辛复合舒芬太尼用于术后静脉镇痛，具有明显优势，可显著减少舒芬太尼的用量，降低其不良反应发生率。舒芬太尼主要作用于μ受体，产生脊髓以上镇痛，地佐辛主要激动κ受体，也产生脊髓以上镇痛，同时地佐辛对μ受体具有激动和拮抗双重作用，又减少舒芬太尼引起的恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应的发生，药效取长补短，互为补充[11]。

将两种剂量的地佐辛和舒芬太尼联合应用，找出了一种更合理的镇痛配方，与其他研究有相同之处，但结果不同，可能是选择的对象不同、背景剂量不同或单次药量及按压次数不同有关[12]。也有研究者认为，舒芬太尼用于围手术期镇痛，能较好地抑制应激反应，舒芬太尼本身也有免疫抑制作用[13]。地佐辛复合舒芬太尼术后镇痛优于单纯使用舒芬太尼，更能改善患者的免疫功能，降低血循环微转移的发生率[14-15]。

综上所述，地佐辛复合舒芬太尼用于全麻开胸患者术后静脉镇痛，两药在药效上有很好的协同作用，使患者心血管系统平稳，呼吸抑制轻微，静脉自控镇痛效果确切，不良反应少。

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收稿日期：2015-09-24

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603017

Clinical observation on dezocine combined with sufentanil for patient-control intravenous analgesia after thoracic surgery under general anesthesia

LI Gui-qin1*,LIU Ji-ze2,DIAO Yu-gang1,ZHANG Yi-nan1,WANG Hong-bin2

(1.Desect1ment of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Area Command,Shenyang 110016,China; 2.Desect1ment of Anesthesiology,Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People′s Armed Police Force,Shenyang 110034,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the advantage of dezocine combined with sufentanil for patient-control intravenous analgesia after thoracic surgery under general analgesia.MethodsSixty cases of thoracic surgery patients were selected,ASA grades Ⅰ or Ⅱ,aged 20～60 years,were randomly divided into three groups.Contrast group: group S (n=20,sufentanil 3.5 mg+ondanstron 24 mg+NS=100 mL) and group D (n=20,dezocine 0.8 mg/kg+ondanstron 24 mg+NS=100 mL); experimental group: group DS (n=20,dezocine 0.4 mg/kg+sufentanil 1.75 μg/kg+ondanstron 24 mg+NS=100 mL).Each mixed liquid was injected to PCIA pump.All patients were induced intravenous injection of Dex (1 μg/kg) for 15 minutes directly and then received continuous injection of Dex at a rate of 0.2 μg/(kg·h).Then they were induced propofol 1.5～2 mg/kg,sufentanil 0.2～0.4 μg/kg and rocuronium 1 mg/kg,maintained with inhalated sevflurane 1.5%～2.5%,propofol 2～3 mg/(kg·h) and intermittent rocuronium 0.2～0.3 mg/kg.All patients received 2 mL per hour and incremental dose of 0.5 mL per 15 minutes.SBP,DBP,HR,RR and SpO2 of the patients were monitored.Pain score (Visual Analogue Scale,VAS),sedation score (Ramsay),side reactions and satisfaction degree were recorded at 0 h(T0),4 h(T1),8 h(T2),12 h(T3),24 h(T4) and 36 h(T5).ResultsRR of group SD at T0～T4 were lower than those of group S and group D (P<0.05). SpO2 of group SD at T0～T5 were lower than those of group S and group D (P<0.05).Ramsay score of group SD at T1～T5 were lower than those of group S and group D (P<0.05).The incidence of adverse reactions in group SD was lower than that in group S,while satisfactory rate was higher than that of group S and group D (P<0.05).ConclusionDezocine combined with sufentanil for patient-control intravenous analgesia after thoracic surgery under general anesthesia has good synergistic effects,resulting in stable cardiovascular system,slight respiratory depression,definite analgesia effect,and fewer adverse effects.

Key words：Dezocine; Sufentanil; Genaral anesthesia; Thoracic surgery; Iintravenous analgesia (PCIA)