阴部神经阻滞在肛门直肠手术中的研究进展

吴　锋　赵　斌　王小林



阴部神经阻滞在肛门直肠手术中的研究进展

吴锋赵斌王小林

福建中医药大学附属厦门中医院肛肠二科(厦门 361009)

摘要：目的对阴部神经阻滞在肛门直肠手术中的研究进展作一综述。方法查阅近年来国内外关于阴部神经的解剖学研究、阴部神经的定位研究以及阴部神经阻滞在肛门直肠手术的临床应用的相关文献资料，进行分析、归纳整理。结果阴部神经阻滞在肛门直肠手术中的研究国内外均有报道，但研究者不多。结论阴部神经阻滞虽然在肛门直肠手术中是安全、有效的，但因定位仪器的限制，目前仍没有广泛开展，有进一步研究并推广的价值。

关键词：阴部神经阻滞；肛门直肠手术；综述；肛瘘学

神经阻滞亦称传导麻醉，是将局麻药注射到神经干(丛、节)旁，暂时地阻断神经传导功能，以达到手术无痛目的的方法[1]。阴部神经阻滞麻醉是指使用局麻药阻滞阴部神经得到较满意的会阴部麻醉[2]。阴部神经阻滞麻醉因其良好的会阴部麻醉效果，最早用于妇产科方面，如顺产与会阴侧切术。肛门直肠疾病很多需要手术治疗，由于肛周痛觉极其敏感，且存在肛门括约肌群影响术野暴露等问题，麻醉效果直接影响手术进程甚至预后，故肛门直肠手术的麻醉历来为手术及麻醉医师所重视。相比较于目前肛肠手术常用的腰麻、骶管麻醉、肛周局部浸润麻醉，阴部神经阻滞麻醉因其独有的优势，越来越受到肛肠科医师的青睐，现将近年来阴部神经阻滞麻醉在肛门直肠手术中的国内外研究进展作一综述。

1　阴部神经阻滞麻醉的的解剖学研究

2　阴部神经的定位研究

目前区域神经阻滞多需要借助神经刺激仪、CT、MRI或在超声引导下进行定位。传统上神经阻滞定位的成功与否常根据操作者的“落空感”或患者的“异感”等主观感觉来判断，阻滞后常出现阻滞不全或完全无效。神经刺激仪的使用为外周神经阻滞提供了一个客观的判断指标，可降低神经阻滞时神经损伤的危险性，极大地提高了阻滞的成功率[7]。目前国内外均有报道利用神经刺激仪进行臂丛阻滞、腰丛阻滞等外周神经阻滞，国外有报道应用于阴部神经阻滞，国内尚未见此类报道。由于使用神经刺激仪有发生肌肉损伤的风险，CT有放射损伤，而MRI价格昂贵，近年来更多人主张使用超声进行神经阻滞的定位。早在上世纪70 年代,就有相关麻醉文献报道“超声引导神经阻滞”，随着超声技术和设备的发展,到90年代中期,人们对这项技术的兴趣大大增加。有报道认为:在局部神经阻滞麻醉中应常规应用超声引导[8]。用超声技术去分辨神经及周围组织比传统的解剖定位等方法更清楚[9]。Bellingham GA[10]比较了23例接受双侧阴部神经阻滞麻醉的患者，每一例患者一侧在超声引导下进行注射布比卡因，另一侧在射线透视下注射，研究发现两种方法在有经验的医师操作下同样精确，且没有不良反应发生，但超声引导下操作的时间相对较长。与盲探法、单独应用神经刺激器及CT 或MRI 辅助神经阻滞相比,超声引导神经阻滞不但直观、方便、价廉、无放射线、并发症少、成功率高,而且在阻滞的起效时间和质量方面也有明显的优点。目前超声多用于位置较浅的肢体神经阻滞,而对位置较深且毗邻复杂的神经组织较难实施[11]。

3　阴部神经阻滞麻醉的临床应用研究

近年来，随着肛肠外科学的不断发展，阴部神经阻滞麻醉也受到肛肠外科医师的重视，被应用于肛肠外科手术并进行探索。李长龙等[12]报告500例肛肠科病人施行阴部神经阻滞麻醉，以1%利多卡因注射液加1/20万肾上腺素，用腰穿针分别从两侧坐骨结节下缘垂直进针达阴部管，注药各约10ml，麻醉后肛门松弛，麻醉效果确切，可满足手术的需要。纪烈辰等[13]对两组各25 例Ⅲ、Ⅳ度痔患者分别采用阴部神经阻滞麻醉及腰部麻醉, 阴部神经阻滞麻醉由术者操作，左手食指伸入肛门中, 摸到坐骨棘的位置,然后由坐骨结节与肛门连线中点进针, 经皮下刺达坐骨棘下方注射5%布比卡因,结果显示阴部神经阻滞麻醉用于痔手术, 麻醉效果好, 镇痛时间长, 降低了常规腰部麻醉带来的痔术后并发症的发生。王志勇等[14]将240例患者随机均分为骶管麻醉组和阴部神经阻滞组，阴部神经阻滞时定位坐骨结节，以2%利多卡因+生理盐水10ml，取7号10cm长穿刺针在坐骨结节内上方穿刺，无须寻找异感注射10ml，结果显示阴部神经阻滞麻醉起效快，不良反应小，镇痛完全，不影响术后的下地行走。K.Tepetes等[15]于2002—2009年间，将120例行超声刀痔切除术的患者随机分为阴部神经阻滞麻醉组与肛周局部浸润麻醉组，两组均使用1%利多卡因注射液40ml，结果显示阴部神经阻滞麻醉用于超声刀痔切除术是一种安全、有效的方法，且相对于局部浸润麻醉来说，术后的止痛剂需要量少，能更快地恢复正常活动。Vinson-Bonnet,B[16]在神经刺激仪引导下，通过电刺激阴部神经时肛门括约肌收缩定位穿刺深度，行阴部神经阻滞麻醉后施行直肠肛门部手术，观察发现阴部神经阻滞麻醉可获得数小时的无痛状态，术后可减少阿片类药的使用量，降低便秘及尿潴留的发生率。以上临床应用研究表明，阴部神经阻滞麻醉在肛门直肠手术中可提供满意的麻醉效果，肛门松弛度好，和其他麻醉相比，可延长术后镇痛时间及减少并发症。这些研究均为术者通过触摸坐骨结节，未使用神经刺激仪或超声等定位仪器，研究存在一定的局限性。

4　总结与展望

到目前为止，所有的研究均显示对于肛门直肠手术，阴部神经阻滞麻醉是安全有效的。相比于肛周局部浸润麻醉，阴部神经阻滞的进针点避开了肛缘的高污染区及疼痛敏感区，且括约肌松弛度良好；相比于骶管麻醉和腰部麻醉，阴部神经阻滞术前、术后无需禁食，术后可维持较长时间的镇痛效果，可减少患者术后早期使用止痛药物的几率，由于避开盆丛及S2-S4的麻醉，并不影响膀胱功能，可大大降低术后的排尿障碍或尿潴留。目前国内临床上使用阴部神经阻滞麻醉用于肛门直肠手术还是依赖术者的经验，未见使用神经阻滞定位仪器行阴部神经阻滞的报道，定位的成功率不满意，国内外还没有专门用于阴部神经阻滞的超声设备，影响了阴部神经阻滞的广泛开展。相信随着神经阻滞定位仪器的进一步研究，阴部神经阻滞麻醉有望更广泛地应用于肛门直肠手术领域。

参考文献

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.076

文章编号：1003-8914(2016)-04-0605-03

收稿日期：(本文校对：郭晓晖2015-04-01)

Research Progress on the Pudendal Nerve Block in the Anorectal Surgery

WU FengZHAO BingWANG Xiaolin

(Department of Proctology, Xiamen Municipal Hospital of TCM affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fujian, Xiamen 361009, China)

Abstract：ObjectiveTo review the research progress of pudendal nerve blocks in the anorectal surgery. MethodsThe research and the clinical application of pudendal nerve block in the anorectal surgery related literature material about the anatomical studies of pudendal nerve at home and abroad in recent years, pudendal nerve localization were analyzed and sorted out. ResultsThe researches about pudendal nerve block in the anorectal surgery at home and abroad have reported, but there were few researchers. ConclusionThe pudendal nerve block in the anorectal surgery is safe and effective, because of the limitation of positioning equipment, there is still no general public were extensively developed, and has further research and promotion value.

Key words：Pudendal nerve block; Anorectal surgery; Research progress