针刺联用度洛西汀治疗类风湿关节炎临床观察

谢彦颖



针刺联用度洛西汀治疗类风湿关节炎临床观察

谢彦颖

福建省厦门市仙岳医院中西医结合科(厦门 361012)

摘要：目的观察针刺联用度洛西汀治疗类风湿关节炎引起的疼痛的临床疗效。方法在病人原有的用药基础上，给予盐酸度洛西汀肠溶胶囊，剂量为60mg/日，同时根据中医辨证分型配合针刺。主穴：梁丘、曲泉、阳关。①行痹：配合血海、三阴交；②痛痹：配合阳陵泉，犊鼻；③着痹：配合阴陵泉、足三里。每天1次，6天为一个疗程，每个疗程结束后休息1天，共4个疗程。疗效标准采用视觉模拟疼痛量表(VAS) 评分减分率(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%评估。结果疗程结束后，未见病例脱落，所有患者均能配合完成治疗，未见明显不良反应。其中，痊愈1例，显效6例，好转4例，无效0例，显愈率(痊愈+显效)达70%。结论针刺联用度洛西汀能很大程度上缓解患者的疼痛症状。但因观察周期较短，样本量偏少，下阶段可进行大样本、多时间点的疗效评定的相关研究。

关键词：针灸；度洛西汀；抑郁；类风湿性关节炎

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病，病变主要累及四肢关节。根据其临床表现特征，多归属于中医的“痹症”“历节”。它具有病程缠绵难愈、疼痛剧烈、致残率高的特点。过去，发病10年后能够继续工作的患者不到50%。医学上称RA为“死不了的癌症”。临床上多用非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素等药物治疗。笔者发现，在RA的治疗中，有一部分患者，特别是久病者和中老年人，疗效不是很理想。长期病痛的折磨、躯体畸变的威胁、生活能力的减退甚至消失，让RA患者的身体和心理经历着巨大的考验，导致了这类患者在精神上存在很大的抑郁情绪。国内外研究[1,，2]发现，37% ～73%的RA患者有不同程度的抑郁。故笔者在临床上，对于常规治疗效果不佳，伴有抑郁症状的患者采用针刺联用度洛西汀中西医结合的治疗方法，取得了较为满意的效果，现介绍如下。

1　资料与方法

1.1一般资料观察对象为来自我院门诊的患者，共10例。其中男性3例，女性7例，年龄最大55岁，最小24岁，平均年龄44岁。RA病史最长17年，最短2年。患者主诉为膝关节肿痛不适伴四肢关节畸形，长期门诊治疗，症状时好时坏，经久不愈，患者为此深感痛苦，并伴有情绪低落、乏力、食欲减退、眠差等一系列抑郁症状。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准符合1987年美国风湿病协会关于的RA诊断标准，具备以下7项中4项：①每日晨僵持续1 h以上，时间超过6周；②3个或以上关节同时肿胀至少6周，包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节、趾关节；③掌指、近端指间关节或碗关节中至少1个关节肿胀超过6周；④对称性关节肿痛至少6周；⑤有皮下类风湿结节；⑥手和腕的后前位X线片显示有骨侵蚀或有明显的骨质疏松；⑦血清类风湿因子阳性。

1.2.2中医辨证分型标准符合中国中医药出版社05年版《中医内科学》风寒湿痹的辨证分型标准：①行痹：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。②痛痹：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。③着痹：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

1.3纳入标准①符合西医诊断标准；②符合中医辨证分型标准；③Hamilton抑郁评定量表(HAMD，17项)评分≥7分；④年龄18～60岁之间；⑤征得患者本人同意，能按要求定期治疗者。

1.4排除标准①不符合以上标准；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并有心衰、呼衰、脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病。

1.5方法

1.5.1治疗方法在病人原有的用药基础上，给予盐酸度洛西汀肠溶胶囊(欣百达，美国礼来公司生产，规格:60mg×7粒)，剂量为60mg/日，同时根据中医辨证分型配合针刺。主穴：梁丘、曲泉、阳关。①行痹：配合血海、三阴交；②痛痹：配合阳陵泉，犊鼻；③着痹：配合阴陵泉、足三里。根据穴位位置及深浅，选择直刺或斜刺，深度2～3cm，采用虚实补泻的手法，进针得气后留针30min。每天1次，6天为一个疗程，每个疗程结束后休息1天，共4个疗程。

1.5.2观察指标采用视觉模拟疼痛量表(VAS)评估。VAS疼痛评分标准：①0～1分：无疼痛症状；②2～4分：轻度疼痛，不影响正常活动；③5～7分：中度疼痛，疼痛发作时影响正常活动；④8～10分：重度疼痛，疼痛发作时必须卧床休息。

1.5.3疗效判断标准按疼痛积分减少率判断疗效。痊愈：疼痛积分减少率≥85%；显效：65%≤疼痛积分减少率<85%；有效：40%≤疼痛积分减少率<65%；无效：疼痛积分减少率<40%。

2　结果

2.1治疗结果疗程结束后，未见病例脱落，所有患者均能配合完成治疗，未见明显不良反应。

表1　治疗结果　(例，%)

2.2病案举例黄某，女，43岁，以“膝关节畸形伴肿痛5年余，阴雨天加重”为主诉于2013年10月就诊我院门诊。患者诉自己年轻时在冷冻厂上班，中午休息时经常席地而睡，久而久之，四肢小关节开始出现酸胀疼痛，尤以膝关节为甚，下肢屈伸不利，关节肿大变形。当时在外院门诊查RF 175 IU/ml、CCP 95IU/ml、CRP 76mg/L，经过一段时间治疗后症状有所缓解，但疼痛缠绵不愈，气候变化症状加剧，疼痛特别明显，影响正常工作。就诊时患者愁容满面，郁郁寡欢，少语，心烦，纳少，寐欠安，二便尚调，舌淡，苔白腻，脉滑。当时查HAMD量表得分17分。疼痛得分9分。西医诊断：类风湿关节炎，中医辨证：风寒湿痹——着痹。根据上述治疗方案治疗。治疗2个疗程后，患者诉疼痛明显减轻，行走轻松了许多，心情也有所改善。坚持治疗4个疗程，疼痛几乎完全缓解，双腿屈伸自如，阴雨天也无明显不适。VAS疼痛得分1分。减分率为88.9%。随访3个月，诉每个月天气潮湿时偶尔会痛一两次，但并无大碍，可正常上班。

3　讨论

RA主要临床表现就是肿痛，属于慢性疼痛性疾病。近几年来许多研究发现，慢性疼痛与抑郁症两者存在紧密相连的关系。首先，慢性疼痛能导致抑郁。Brown等[3]对243例诊断为类风湿关节炎的患者调查后认为慢性疼痛和抑郁症是相关的，并且慢性疼痛是抑郁的一个原因。慢性疼痛患者的抑郁为长期遭受疼痛折磨，对生活造成限制以及对有效治疗的绝望。其次，抑郁能导致疼痛的加剧。一旦疼痛出现，合并存在的抑郁会明显影响其随后的发展、转归等。研究表明[4]，慢性疼痛与抑郁存在相似的病理机制，即两者都存在脑脊液中的5-HT、NE过低。神经递质假说认为，在脑干的5-HT、NE向上投射到大脑皮层和边缘系统，调节情感和躯体功能；向下投射到脊索，抑制痛觉输入。当5-HT、NE功能低下时,上不能投射到大脑皮层和边缘系统，引起不典型抑郁；向下不能投射到脊索，引起慢性疼痛。因此，在RA的治疗中，对于病程长，常规治疗效果不满意伴情绪改变的患者，可加用抗抑郁剂。度洛西汀作为新一代的抗抑郁剂，对5-HT和NE再摄取具有很强的抑制作用，能使大脑和脊髓中的5-HT和NE浓度升高，在达到治疗抑郁症作用的同时，由于5-HT、NE水平在脑组织内的升高，提高了疼痛阈值，减轻了患者的疼痛敏感性。而中医学认为此病为感受风、寒、湿邪痹阻关节而成，正如《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至,合而为痹”。故治疗上理当温经散寒，驱风除湿。笔者以膝痛方[5]作为针灸处方，该方出自《备急千金要方》，以梁丘、曲泉、阳关作为主穴。方中梁丘为足阳明胃经之“郄穴”，郄穴是本经气血汇集之处，具有治疗急证的作用。《神应经》曰：“梁丘治膝痛屈伸不得”，针刺此穴可调节足阳明胃经之气血，治疗下肢不遂、膝肿痛等病症。曲泉为足厥阴肝经之“合穴”，具有调节足厥阴肝经经气的作用。梁丘属足阳明胃经，行下肢前侧；阳关属足少阳胆经，行下肢外侧；曲泉属足厥阴肝经，行下肢内侧，三穴同用，能调节三经经气，解除三经之寒邪，以缓解膝部疼痛。配合血海取其“治风先治血，血行风自灭”之意，与三阴交相配能起到更好的活血行血的效果。阳陵泉为八脉交会穴之“筋会”。RA的关节屈伸不利疼痛，属于筋病，故取之。阴陵泉为除湿要穴。足三里为强壮穴，能起到健脾化湿的作用。犊鼻为局部取穴，取其近治止痛之效。

在抗风湿药物常规治疗的基础上,笔者对10例类风湿关节炎久治不愈引起疼痛伴抑郁的患者采用针刺联用度洛西汀肠溶胶囊进行治疗。结果证实, 针刺联用度洛西汀能很大程度上缓解患者的疼痛症状。但因观察周期较短，样本量偏少，针刺联用度洛西汀治疗类风湿性关节炎引起疼痛的远期疗效如何，有待于进一步研究。

参考文献

[1]DICKENSC, MCGOWANL, CLARK CARTER D, et al. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literaturewith meta-analysis [J]. Psychosom Med, 2002, 64(1):52-60.

[2]吴小梅,邢菊芳,左永金.常见风湿性疾病的抑郁情况调查分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005, 26(11): 1264-126.

[3]Brown CK.A causal analysis of chronic pain and depression[J].Abnormal Psychology,1990,99(2):127-137.

[4]柏冠胜，杨泗学.慢性疼痛与抑郁症(附80例临床分析)[J].中国厂矿医学，1999,12(3)：218-219.

[5]王岱,彭荣琛,纪晓平.针灸处方学[M].北京：北京出版社，1985.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.052

文章编号：1003-8914(2016)-04-0557-03

收稿日期：(本文校对：黄芳2015-04-16)